Cervicalgia

Dr. Mauro Colangelo   A cura del Dr. Mauro Colangelo

Cos'è Cos'è

Si intende per cervicalgia un dolore localizzato alla regione cervicale con possibile estensione al braccio per cui si parla spesso di cervico-brachialgia. Si tratta di un disturbo muscolo-scheletrico molto diffuso da cui ne sono affetti, almeno una volta nella loro vita, i due terzi della popolazione mondiale e che viene percepito a livello degli elementi che costituiscono il tratto cervicale della colonna vertebrale. Si distinguono una forma acuta ed una forma cronica che riconoscono cause e modalità patogenetiche diverse.

Cause Cause

Per una corretta comprensione dei meccanismi che possono causare la cervicalgia è necessaria una breve premessa sulla anatomia e fisiologia del collo che è una struttura esile di estrema mobilità devoluta a sostenere la testa che pesa circa 5 chili (quanto una palla media di bowling).

Il collo è un meraviglioso sistema coordinato, costituito dalle sette vertebre del rachide cervicale (denominate da C1 a C7) in cui è alloggiato il midollo, connesse fra loro mediante i dischi intervertebrali, le articolazioni posteriori ed i legamenti; dai muscoli che ne consentono il movimento e dalle radici nervose che fuoriescono dalla colonna cervicale. Il dolore è originato da un’alterazione che interessi qualcuna di queste strutture per cui si può distinguere una natura muscolare ed una più propriamente vertebrale di cervicalgia.

La cervicalgia di natura muscolare è la forma più comune, generalmente di tipo acuto, che può conseguire ad una protratta postura non corretta (per esempio stando per ore alla guida di un veicolo o davanti allo schermo del PC) oppure a seguito di una brusca flesso-estensione dei muscoli del collo (colpo di frusta): ciò genera uno stress meccanico che, superando la capacità di tolleranza delle strutture anatomiche menzionate, diviene causa di dolore. Per la maggior parte le cervicalgie di tipo muscolare non sono causate dal whiplash (termine anglosassone per indicare il colpo di frusta) o da altri traumi ma hanno una componente posturale in quanto lo stato di benessere del collo è influenzato dalla curvatura della colonna sottostante e dalla posizione del capo soprastante. Il dolore nel collo può essere causato da tensione dei muscoli scaleni, sub-occipitali, piccoli pettorali, sottoscapolari ed elevatori della scapola. Se l’allineamento del capo e della colonna non è ottimale, il collo è predisposto ad effetti degenerativi di usura e pertanto rivestono ruolo predisponente condizioni strutturali della colonna vertebrale quali ipercifosi dorsale e iperlordosi lombare; ma hanno ruolo concausale anche altri fattori quali la malocclusione dentaria, la sedentarietà ed i disturbi visivi come la diplopia. Altro elemento causale abbastanza comune è lo stato di tensione emotiva protratta che impone atteggiamenti posturali scorretti che sfociano in contratture ed irrigidimenti della muscolatura del collo e della spalla, che sono paradigmatiche della cefalea di tipo tensivo.

La cervicalgia di natura vertebrale ha prevalentemente carattere cronico ed è quella che consegue alla cervicartrosi o spondilosi cervicale. Si tratta di una patologia degenerativa del rachide cervicale, che si accompagna a deformazioni ipertrofiche delle vertebre cervicali, per la presenza di osteofiti che restringono il canale midollare e una diminuzione del diametro dei forami vertebrali predisponendo ad un eventuale sindrome compressiva dei nervi o anche del midollo nei casi di stenosi del canale spinale. Questa è una condizione che tende a peggiorare con l'avanzare del tempo, anche se non in maniera rapida, e coinvolgendo le strutture nervose del tratto cervicale può causare una radicolopatia oppure una mielopatia spondilosica.

In tali casi, alla cervicalgia si può sommare un dolore diffuso all’arto superiore (cervico-brachialgia) con disturbi di forza muscolare (ipostenia) e deficit sentitivi (parestesie) e nei casi più gravi anche una moderata tetraparesi ossia una riduzione della forza ai quattro arti. Generalmente, il freddo e le condizioni ambientali, come la forte umidità, possono peggiorare i sintomi di questa forma di cervicalgia. Altre cause di cervicalgia possono essere rappresentate da artrite reumatoide, ernia discale cervicale, emorragia sub-aracnoidea, linfoadenite laterocervicale, ma possono causarla anche cause banali come un materasso troppo morbido o un cuscino non adeguato oppure una postura incongrua di sonno, come dormire su un sofà.

Sintomi Sintomi

In relazione a quanto è stato di sopra esposto, i sintomi possono essere distinti in:

  • Sintomi osteo-muscolari. La cervicalgia è percepita come un dolore costante e di entità variabile a livello del collo. Il dolore assume il tipico carattere del “torcicollo”, che ostacola i naturali movimenti del tratto cervicale, con difficoltà di vario grado a girare il capo o a piegarlo verso lo sterno (rigidità). Il dolore può essere affiancato da sintomi satelliti quali possibili rumori e schiocchi e sensazione di avere "sabbiolina" tra le vertebre, e indolenzimento delle spalle e della schiena, con conseguente fatica a rimanere a lungo in piedi. L’intensità della cervicalgia, oltre ad essere in relazione alla soglia soggettiva del dolore, è in dipendenza della causa che l’ha prodotta per cui se è stata causata da un colpo di frusta il dolore assume un carattere trafittivo di gran lunga superiore a quello causato da una posizione scorretta assunta durante il sonno notturno.
  • Sintomi neurologici. Sono costituiti da intorpidimento e formicolio localizzato, brachialgia, debolezza del braccio e della mano ma talvolta possono essere presenti parestesie, sotto forma di formicolii o sensazioni di calore, in varie parti del corpo.

Altri sintomi meno specifici sono rappresentati da una sensazione d'instabilità stando in piedi a occhi chiusi e disturbi dell'equilibrio nei cambiamenti di posizione (da sdraiato a eretto); disturbi del sonno; fascicolazioni; disturbi dell'udito, in particolare acufeni (ronzii a un orecchio) e, molto raramente, ischemia vertebro-basilare da compressione di una arteria vertebrale da parte di osteofiti molto pronunciati.

A seconda di quali prevalgano o se vi è commistione di sintomi osteo-muscolari e neurologici come descritti sopra, si identificano le seguenti tre varianti di cervicalgia:

  1. Cervicalgia semplice in cui il dolore è meramente riferito al collo ed è costituita da soli sintomi osteo-muscolari.
  2. Cervico-brachialgia allorquando il dolore si estenda al braccio, con concomitanza di altri fenomeni neurologici.
  3. Sindrome cervico-cefalica se sono presenti sintomi secondari quali cefalea, vertigini, acufeni, etc.

Diagnosi Diagnosi

Essendo la cervicalgia un disturbo ad eziopatogenesi multipla, la diagnosi di natura è fondamentale per impostare una terapia corretta. È evidente che ciò richieda innanzitutto un’adeguata indagine anamnestica, tesa ad accertare le modalità di insorgenza della cervicalgia, se cioè sia comparsa ex abrupto o se si sia instaurata in maniera progressiva, le caratteristiche di irradiazione del dolore e la eventuale concomitanza di altri disturbi, riservando una particolare attenzione al tipo di lavoro svolto ed alle relative modalità esecutive. Successivamente si procede con l’esame locale, ricercando la presenza di trigger points e di taut band (ossia punti di iper-irritabilità muscolare e zone di tensione connesse), esaminando la mobilità del rachide cervicale e del rachide in toto, la postura e le caratteristiche dell’andatura. L’esame delle funzioni neurologiche sensitive e motorie deve essere eseguito con estrema meticolosità, valutando la motilità e la forza e la simmetricità dei riflessi osteo-tendinei ai quattro arti, la sensibilità tattile e particolarmente quella vibratoria (pallestesia), il trofismo muscolare degli arti e l’eventuale presenza di ipotrofie distrettuali.

Le indagini strumentali spaziano dalla radiografia diretta del rachide cervicale alle ultime acquisizioni della diagnostica per imagini quali la Risonanza Magnetica Nucleare, che ha soppiantato quasi del tutto la TAC e che consente, in maniera inequivocabile, di individuare un eventuale coinvolgimento del midollo spinale o di qualche radice spinale, quale conseguenza di erniazioni del disco inter-vertebrale. Il rilevo di un conflitto disco-radicolare o di una compressione della corda midollare deve essere ulteriormente approfondito con indagini neuro-diagnostiche funzionali del tipo dell’Elettromiografia (EMG) oppure dei Potenziali Evocati Somato-Sensoriali (PESS).

La diagnosi differenziale comprende l'esclusione di altre patologie come la sindrome del tunnel carpale, l'artrite, la fibromialgia, la sclerosi multipla, la spondilite, le miopatie, la miastenia gravis, la presenza di masse nel midollo spinale, la sclerosi laterale amiotrofica (e ogni malattia del motoneurone) e molte patologie neuromuscolari o muscolo-scheletriche varie, da lievi a gravi.

Rischi Rischi

Da quanto è stato sinora esposto si desume che una cervicalgia insorta in modo acuto ed in stretta correlazione con traumi o prestazioni fisiche straordinarie o posizione incongrue assunte nel lavoro o nel sonno, è una forma semplice di natura muscolare che pertanto può essere considerata praticamente esente da rischi. Se invece si tratta di una forma inveterata, insorta con carattere di lenta progressività, specialmente se accompagnata a disturbi neurologici, quali alterazioni della forza o della sensibilità oppure a sintomi di carattere più generale, allora è imperativo ricorrere alla valutazione specialistica potendo essere coinvolte strutture nervose che finirebbero per deteriorarsi in maniera irreversibile.

Una menzione particolare fa fatta per una forma di cervicalgia di tipo trafittivo che insorge con carattere fulmineo e che si accompagna a cefalea parossistica: potrebbe essere l’espressione di una emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma che, se non prontamente e correttamente diagnosticata, può compromettere la vita stessa del paziente. Qui di seguito sono indicati i sintomi di accompagnamento che potrebbero indicare una condizione medica potenzialmente seria all’origine di una cervicalgia: febbre, cefalea con nausea o vomito, malessere generale, problemi di coordinazione nel camminare o scrivere e variazioni dello stato di coscienza, in modo particolare confusione mentale. Anche se ciò non indica necessariamente di trovarsi nel pieno di una condizione di emergenza, è comunque fortemente indicato richiedere un’osservazione medica, perché sono sintomi considerati “red flag” ossia segnale di allarme.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Si deve premettere che non tutti i casi di cervicalgia richiedono l’utilizzo di terapie farmacologiche. Un buon numero di casi di cervicalgia semplice, legata a stiramento delle strutture muscolo- legamentose e tendinee del collo, guariscono in un lasso di tempo relativamente breve (1-2 giorni). Sono queste le forme che si giovano di trattamenti empirici a base di caldo e freddo (impacchi freddi per ridurre l’infiammazione, impacchi caldi e massaggi per rilassare la muscolatura).

Nel caso invece di contratture muscolari e di dolore persistente si impone il ricorso a trattamenti di maggiore efficacia. Al fine di valutare l’entità del dolore si raccomanda di utilizzare criteri di misurazione basati sull’evidenza, al fine di favorire il percorso di cura con la scelta dei farmaci più appropriati e la presa in carico riabilitativa, come verrà detto in seguito. Nella clinica delle algie e delle disabilità vertebrali sono state introdotte numerose scale, tra cui la scala analogico-visiva (VAS), il McGill Pain Questionnaire, l’Oswestry Disability Index (ODI). Per la quantificazione del dolore e della disabilità correlabile a cervicalgia è stato specificamente sviluppato il Neck Pain and Disability Scale (NPDS) che rappresenta lo strumento più valido per la valutazione globale della cervicalgia e dei disturbi ad essa correlati. Il NPDS è agevolmente auto-somministrabile e consta di 20 domande concernenti intensità del dolore ed interferenze con le principali attività della vita quotidiana correlabili a cervicalgia. Ogni risposta prevede un range da 0 (funzionalità normale) a 5 (peggiore condizione) per cui sommando i punteggi ottenuti alle singole domande il risultato conclusivo può variare da 0 (nessuna disabilità) a 100 (massima disabilità). Se il dolore è episodico ed è insorto acutamente ed il punteggio NPDS arriva ad un punteggio massimo di 30 si utilizzano per un periodo limitato (7-10 giorni) farmaci analgesici (es. paracetamolo, ibuprofene, naproxene, ecc.); se il punteggio arriva a 50 gli antinfiammatori non steroidei (Fans) come il Diclofenac e, per valori superiori, infiltrazioni di anestetici locali e cortisone. Se la cervicalgia è consecutiva ad un colpo di frusta è buona norma consigliare di indossare un collare (tipo Schantz oppure Philadelphia). È utile associare a questi farmaci dei miorilassanti (ciclobenzaprina, tiocolchicoside).

Se la cervicalgia insorge di frequente oppure dura per un prolungato periodo di tempo, per migliorare la funzionalità della zona cervicale e consentire al soggetto di mantenere le sue attività abituali, parallelamente all’utilizzo di antinfiammatori e antidolorifici, è necessario intraprendere un percorso riabilitativo con esercizi specifici per il collo, norme educative e comportamentali per affrontare la paura del movimento associata al dolore che spesso condiziona le attività quotidiane. Un valido aiuto è fornito da una corretta massoterapia e dalle terapie fisiche (TENS, ultrasuoni, laserterapia, elettro-analgesia, termoterapia e agopuntura). Se la cervicalgia è sostenuta da una condizione di patologia degenerativa della colonna, accertata con il ricorso alle indagini strumentali citate (RM, TAC, EMG, PESS), si impone un’osservazione specialistica in ambiente neurochirurgico, in ordine a valutare l’indicazione al trattamento che il caso richiede.

L’approccio chirurgico può consistere nell’asportazione di un’ernia discale, se il disco estrude in un forame di coniugazione determinando conflitto con la relativa radice spinale; nel caso di stenosi del canale spinale da spondilo-artrosi l’intervento consiste invece in una laminotomia decompressiva.

Dr. Mauro Colangelo
A cura del Dr. Mauro Colangelo
Neurochirurgo
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