Disturbi del sonno

Dr. Mauro Colangelo   A cura del Dr. Mauro Colangelo

Cos'è Cos'è

disturbi del sonno variano dall'incapacità di dormire, che è il disturbo più frequente, fino a un’eccessiva sonnolenza diurna, con impulso irresistibile ad addormentarsi. Fra queste due condizioni agli antipodi si annoverano altri disturbi tra cui taluni anche bizzarri come i “sogni ad occhi aperti", che in alcuni casi si sovrappongono alla realtà e interagiscono con essa; le allucinazioni ipnagogiche; la paralisi del sonno, che può verificarsi subito prima di addormentarsi o subito dopo il risveglio. In questo gruppo composito si includono le dissonnie e le parasonnie che, con modalità differenti, ostacolano l'individuo dal prendere sonno o ne provocano il risveglio precoce o causano disturbi comunque collegati al sonno. La Medicina del Sonno, come branca della Neurologia, si occupa della diagnosi e della terapia di tali disturbi.

Cause Cause

Per un’adeguata comprensione dei disturbi del sonno, è fondamentale definirne sinteticamente le caratteristiche fisiologiche. È ben noto che nel corso di questa periodica sospensione dello stato di coscienza e dell’interruzione dei rapporti percettivi e motori con la realtà circostante che è creata dal sonno, l’organismo si ristora e assicura quello stato di salute psico-fisica da cui dipende la qualità della vita dell’individuo.

Per studiarne i parametri fisiologici si ricorre a tre metodiche d’indagine costituite dall’elettroencefalogramma (EEG), dall’elettro-oculogramma (EOG) e dall’elettromiogramma (EMG) con cui rispettivamente si registrano le onde elettriche cerebrali, i movimenti oculari e l’attività muscolare. Basandosi sull'analisi dei parametri EEG, EMG ed EOG, il sonno è distinto in una fase REM, caratterizzato da movimenti oculari rapidi (Rapid Eye Movements), e in una fase non REM (NREM), le quali si alternano regolarmente con cicli di durata simile fra di loro. Il sonno viene pertanto classificato in 5 stadi: 4 stadi NREM e uno stadio REM. Dopo essersi addormentato, il soggetto passa progressivamente dallo stadio 1 allo stadio 4 e quindi, dopo circa 90 minuti, perviene alla prima fase di sonno REM che dura circa 15 minuti; si conclude così il primo ciclo della durata di circa 100 minuti.

Lo stadio REM è quella parte del sonno in cui per lo più si sogna e il cervello consuma ossigeno e glucosio come durante la veglia, quando cioè si svolge l’attività di pensiero; infatti se in questa fase si verifica un brusco risveglio si è perfettamente orientati. Durante il sonno risultano attive l’amigdala e le aree cerebrali limbiche e paralimbiche, che conferiscono ai sogni gli aspetti emozionali, mentre la corteccia prefrontale è deattivata, e questo spiega la difficoltà a ricordare i sogni nello stato di veglia.

Il ciclico alternarsi di veglia e sonno è controllato da sistemi neuronali che si trovano in particolare nel tronco dell’encefalo e nel diencefalo. Alcuni sistemi promuovono e mantengono la veglia mentre altri promuovono e mantengono il sonno. Per passare dallo stato di veglia a quello di sonno, è necessario che si riduca l’attività di stimolazione esercitata da questi sistemi (formazione reticolata) che dal tronco dell’encefalo proiettano diffusamente sulla corteccia, mantenendola in una condizione di attivazione continua. La frequenza di scarica dei neuroni della formazione reticolata si riduce notevolmente durante il sonno non-REM e quasi del tutto durante il sonno REM. Il rilascio di taluni mediatori (GABA, galanina) e l’inibizione di altri (adenosina) promuovono il sonno ed il suo mantenimento; questi, a loro volta, possono essere contrastati da stimolanti, come la caffeina, che ne impediscono il legame con gli specifici recettori, realizzando così l’effetto anti-sonno.

Vediamo adesso in che cosa consista l'effetto ristoratore del sonno e per quale ragione la mancanza di sonno divenga causa di torpore, stanchezza e ridotta prontezza dell’attività mentale. La teoria allo stato attuale più accreditata è che, mentre si dorme, il cervello provvede con un sofisticato sistema alla sua "pulizia", che è necessaria per il mantenimento della sua corretta funzionalità, smaltendo i prodotti di scarto del metabolismo ossia liberandosi di tutti i sottoprodotti delle attività del giorno.

Questa funzione è esplicata dal sistema linfatico in tutto il corpo tranne che nel cervello, ove durante il sonno si attiva invece una rete di canali tra i neuroni in cui circola il liquor che spazza via i rifiuti provenienti dal flusso sanguigno, che saranno poi trasportati al fegato per la disintossicazione. Questo lavoro di pulizia richiede un grosso sforzo energetico al nostro cervello, che non può quindi essere sostenuto contemporaneamente a tutti gli altri compiti svolti durante il periodo di veglia. Secondo una recente ricerca è sempre durante il sonno che avviene la rimozione della proteina beta-amiloide, una neurotossina che viene prodotta durante il giorno, che quando si accumula in elevate quantità è responsabile della malattia di Alzheimer.

Secondo studi recenti, otto ore di sonno sono sufficienti per un perfetto recupero fisiologico, che avviene prevalentemente durante le fasi NREM, e per l'incorporazione nella memoria (durante le fasi REM) di nuovi comportamenti appresi in veglia. Questo è valido per la maggior parte delle persone però ci sono anche i cosiddetti “dormitori lunghi”, che necessitano di 10 ore. Esistono anche i “dormitori corti”, per i quali sono sufficienti 5 o 6 ore di sonno per star bene e non lamentare eccessiva sonnolenza diurna o sensazione di spossatezza.

Numerose sono le cause cui possono essere legati i disturbi del sonno. Esse possono essere psichiche come il disturbo bipolare, la depressione, l’ansia, oppure legate a problematiche neurologiche del tipo della sindrome delle “gambe senza riposo”, consistente in un’intensa irrequietezza motoria alle gambe che impedisce al paziente di iniziare il sonno notturno. Altri fattori sono riconducibili a determinate malattie sistemiche quali allergie alimentari, disturbi della tiroide, scompenso cardiaco o ipertensione arteriosa, nevralgie, dolori artritici, disturbi gastrici, asma bronchiale. Nei neonati il disturbo del sonno si associa quasi costantemente a patologia digestiva, nei bambini talvolta ai vermi intestinali e negli anziani a un iniziale declino cognitivo.

Altre cause che possono influenzare negativamente la qualità del sonno sono: il caffè, l’alcool, la nicotina, i cibi pesanti, l’attività sportiva nelle 3-4 ore prima di coricarsi e l'utilizzo di dispositivi elettronici come computer, smartphone e tablet nelle ore serali. Molto spesso l'insonnia è causata semplicemente da rumori notturni che impediscono al soggetto di prendere sonno. Alla base di una scarsa qualità del sonno possono esserci fattori esterni che alterano il normale ritmo sonno-veglia, come il rapido cambiamento del fuso orario a seguito di voli trans-meridiani e i turni di lavoro notturno a rotazione.

Sintomi Sintomi

Dal punto di vista sintomatologico, i disturbi del sonno sono classificati come: insonnie, ipersonnie, parasonnie e disturbi del ritmo sonno-veglia.

L’insonnia è il disturbo del sonno più frequente. Il termine deriva dal latino insomnia e letteralmente significa mancanza di sogni; coloro che ne soffrono non sono in grado di prendere sonno o di riuscire a dormire un numero sufficiente di ore. A seconda del suo modo di presentarsi, si distingue una insonnia iniziale con difficoltà a cominciare il sonno; un’insonnia intermittente caratterizzata da frequenti risvegli; ed una insonnia terminale caratterizzata dal risveglio precoce, con l'incapacità di riprendere il sonno. Se l'insonnia dura solo pochi giorni è insonnia transiente, se la durata è all’incirca di un mese è una insonnia acuta, ma se supera il mese diviene insonnia cronica.

L’insonne lamenta di non essere in grado di prendere sonno o di dormire solo per pochissimo tempo, rigirandosi nervosamente nel letto. Nell’insonnia cronica, alterandosi il naturale ciclo del sonno, può determinarsi il cosiddetto debito di sonno che consiste in un accumulo di ore di sonno arretrato che è in grado di influenzare negativamente le capacità fisiche e intellettive. Le conseguenze psichiche del deficit di sonno si riverberano particolarmente sulle funzioni cognitive di attenzione e memoria, ma parallelamente ne può risultare coinvolto anche l’umore. A livello fisico, l’insonne diventa particolarmente esposto a contrarre affezioni quali ipertensione arteriosa, diabete e obesità.

L'ipersonnia è diametralmente opposta all’insonnia e consiste, come indica il termine, in un’eccessiva sonnolenza diurna punteggiata anche da brevi intrusioni di fasi di sonno (microsleeps), e per il fatto di essere incontrollabile assume carattere gravemente disturbante incidendo negativamente nel corso delle attività di veglia. Con l’acronimo ESD si raggruppa una folta tipologia di affezioni il cui comune denominatore è appunto rappresentato da Eccessiva Sonnolenza Diurna, cui va incontro ex abrupto il soggetto che ne è affetto, nei momenti più impensabili persino se si trova alla guida di un autoveicolo. Ogni singolo sottotipo di ipersonnia ha proprie peculiarità cliniche per cui si deve procedere all'identificazione della causa specifica ai fini di un corretto approccio terapeutico. Sintomi addizionali pressoché costanti sono stati di ansia e/o depressione reattive all’inefficienza prestazionale, difficoltà di concentrazione, cefalea e calo del desiderio sessuale.

Le Ipersonnie nell’International Classification of Sleep Disorders sono suddivise in primarie e secondarie. Tra le primarie si menziona l’ipersonnia idiopatica che consiste solo in un’abnorme tendenza ad addormentarsi senza che il sonno abbia alcun carattere ristoratore. Altra forma primaria, ma con franco carattere patologico, è la narcolessia (o malattia del sonno), che è basata su un’alterazione dei centri nervosi per la regolazione del ritmo sonno-veglia, e può essere accompagnata da sintomi imponenti quali cataplessia (ossia perdita delle forze tanto da non riuscire a restare in piedi a seguito di emozioni), allucinazioni ipnagogiche simili a sogni ad occhi aperti e paralisi del sonno che compaiono prima di addormentarsi o dopo il risveglio. Caratteristica peculiare della narcolessia è la comparsa del sonno di fase REM già 15 minuti dopo l'addormentamento e che tale permane per la maggior parte del tempo; a ciò consegue il mancato raggiungimento del sonno profondo, per cui il cervello non riposa a sufficienza.

Le Ipersonnie secondarie possono essere causate da malattie che determinino stati tossico-metabolici (per esempio l’uremia) o da affezioni anche gravi a carico del cervello (tumori, meningo-encefaliti, disturbi della circolazione del liquor, disturbi vascolari, etc.) o nel corso di disturbi psichiatrici; ma possono dipendere da abuso di sostanze e da alcuni farmaci. L’ipersonnia secondaria, infine, può conseguire ad altre condizioni che, ostacolando il normale svolgimento del sonno notturno, causano sonnolenza diurna come nel caso delle due sindromi che sono citate di seguito.

La sindrome delle gambe senza riposo (Restless Leg Syndrome) è un disagio causato da un’intensa irrequietezza motoria alle gambe, legata al tentativo di alleviare sgradevoli sensazioni di brivido o di formicolio, che impedisce al paziente di iniziare il sonno notturno e determina in tal modo una marcata sonnolenza diurna.

La sindrome delle apnee notturne può essere causata sia da patologia ostruttiva bronchiale oppure verificarsi quando il sistema nervoso centrale interrompe lo stimolo a respirare; allora l'individuo è costretto a svegliarsi di continuo per ricominciare a respirare, e per questa ragione lamenta una eccessiva sonnolenza diurna.

Per parasonnie si intendono un certo numero di disordini del sonno, generalmente contraddistinti da disturbi della fase REM e caratterizzati da un risveglio di soprassalto. Ciò può essere dovuto al sopravvenire di un incubo, a cagione del quale il soggetto muove il proprio corpo per assecondare ciò che sta sognando, oppure a sonnambulismo, o a comportamento violento durante il sonno.

Con i disturbi del ritmo sonno-veglia si conclude l’esposizione della tipologia dei disturbi del sonno. Il sonno e la veglia costituiscono un tipico esempio di variazioni circadiane che sono abitualmente sincronizzate su ritmi di 24 ore da strutture nervose differenti, i cosiddetti oscillatori interni, che risentono dell’influenza di fattori ambientali (prevalentemente il contatto sociale e il ciclo luce-buio). In condizioni di completo isolamento (come accade ad esempio per gli astronauti o per coloro che fanno lavoro notturno a rotazione) viene meno l'azione dei sincronizzatori ambientali per cui gli oscillatori interni tendono ad assumere ritmi diversi da quello di 24 ore e possono desincronizzare talune funzioni biologiche, tra cui il ritmo sonno-veglia. Come conseguenza il soggetto non riesce a dormire quando lo desidera o quando sarebbe tenuto a farlo.

Diagnosi Diagnosi

Il percorso diagnostico, pertanto, deve essere finalizzato al riconoscimento delle noxae patogene di varia natura (metabolica, vascolare, neoplastica, psichica, socio-patica, ecc.), che esso sottende.

L’indagine specificamente rivolta alla valutazione sia qualitativa che quantitativa del sonno è l’esame polisonnografico dinamico, che registra per 24 ore l’attività elettroencefalografica, insieme ad altri parametri come il tono muscolare, l’attività respiratoria, i movimenti oculari, la frequenza cardiaca ecc.

Al contempo, per un corretto inquadramento, il soggetto è invitato a redigere un diario del sonno e contestualmente gli sono somministrati numerosi questionari validati (quello più utilizzato è la Scala della sonnolenza di Epworth) che forniscono una stima delle abitudini di sonno e dei suoi possibili disturbi.

Rischi Rischi

La privazione di sonno protratta è estremamente nociva per la salute fisica e mentale di chi ne è affetto. Le conseguenze immediate della privazione del sonno, oltre alla astenia, sono: gonfiore e pallore del viso, tremori, alterazioni della vista e dell’olfatto. A questi sintomi si aggiunge tendenza all’ansia ed alla depressione, facile irritabilità, difficoltà a concentrarsi specialmente nei processi di apprendimento e memorizzazione, alterazione della capacità decisionale ed una generica perdita di interesse per la realtà circostante. Se la deprivazione si protrae a lungo termine, compare tendenza all’ipertensione, obesità, diabete, ictus ed infarto.

Inoltre, per l’influenza negativa sull'attività dell'asse ipotalamo-ipofisario, ne risente il sistema immunitario, la sessualità, e la produzione degli ormoni della crescita nei soggetti in età di sviluppo. È esperienza consolidata in Chirurgia che in un soggetto insonne può risultare rallentato il processo di guarigione delle ferite. Va infine rilevato che tanto le insonnie quanto le ipersonnie cronicizzate possono alterare profondamente il ritmo sonno-veglia e ciò costituisce un importante fattore di aggravamento della sintomatologia. La totale assenza di sonno può condurre alla morte.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

È intuitivo, in conseguenza di quanto si è detto nel paragrafo precedente, che non esiste una soluzione univoca per i disturbi del sonno, ma sono al presente individuati un certo numero di possibili rimedi, che non sono tutti su base farmacologica.

I trattamenti non farmacologici consistono nel ricorso a norme di "igiene del sonno" che implicano una certa variazione dello stile di vita (esporsi con regolarità alla luce solare, perché ciò favorisce il corretto ritmo circadiano, evitare il sonnellino pomeridiano, evitare attività fisica serale, ridurre nicotina, caffeina e alcool nell’arco della giornata, consumare una cena leggera, andare a letto ad orario costante, evitare di guardare TV e dispositivi elettronici a letto). Se sussiste una riconosciuta problematica esistenziale che è fonte di stress, ansia o depressione all’origine del disturbo del sonno, affrontare le cause con un adeguato percorso psico-terapeutico.

I rimedi di origine erboristica (valeriana, camomilla, lavanda, luppolo, passiflora, escolzia, biancospino, fiori d’arancio e di tiglio) possono evitare l'utilizzo di sedativi o farmaci ipnotici. Il latte tiepido, per il suo elevato contenuto di triptofano, bevuto prima di andare a letto, si dimostra sempre un valido rimedio tradizionale.

La melatonina, che è prodotta dalla ghiandola pineale con la funzione di regolare il ritmo sonno-veglia, facilita uno stato di sonno con caratteristiche sovrapponibili a quello fisiologico ed inoltre non causa il calo di attenzione al risveglio, com’è tipico dei farmaci ipnotici.

I trattamenti farmacologici attuali hanno del tutto soppiantato i vecchi barbiturici, in uso fino agli anni 70 del secolo scorso. Quelli odierni sono prevalentemente costituiti dalle benzodiazepine (Diazepam, Lorazepam, Bromazepam, Alprazolam, Delorazepam, Nitrazepam, Flunitrazepam, Clonazepam) che pur risultano efficaci inducono tuttavia tolleranza e dipendenza con effetto rebound in caso di sospensione. Esistono anche ipnotici non benzodiazepinici, che dall’iniziale del loro nome (Zolpidem, Zopiclone e Zaleplon) prendono anche il nome di Farmaci Z, i quali non danno sintomi di astinenza alla loro sospensione.

Se il disturbo del sonno consiste in insonnia terminale, caratterizzata cioè dal risveglio precoce, il problema è verosimilmente legato a un disturbo depressivo per cui, al posto degli ipnoinducenti, è consigliabile ricorrere agli antidepressivi.

In conclusione, quando una persona rileva che il disturbo del sonno si sta prolungando nel tempo deve considerare essenziale ricorrere all’aiuto di uno specialista se vuole evitare che questo pregiudichi in modo significativo la qualità della sua vita.

Dr. Mauro Colangelo
A cura del Dr. Mauro Colangelo
Neurochirurgo
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