Malocclusioni

Dr. Alberto Diaspro
A cura del Dr. Alberto Diaspro
Chirurgo Maxillo-facciale

Cos'è Cos'è

La malocclusione è la discrepanza dall’occlusione ideale, cioè avere i denti in una posizione che si discosta dal modo corretto di contattare tra loro.
A seconda di quanto essa si discosti da quella ideale e considerando anche il rapporto fra le arcate dentarie e le ossa mascellari, si definiscono le implicazioni funzionali ed estetiche di questa condizione.

Esistono infatti malocclusioni dentarie, che riguardano il solo modo di contattare dei denti e che non presentano alterazioni del volto del paziente, che si presenta armonico nelle proporzioni, e le malocclusioni basali o ossee, quelle in cui la discrepanza tra le arcate dentarie è dovuta ad un alterata crescita del mascellare superiore e/o della mandibola.

Cause Cause

Sono molteplici le cause che determinano condizioni di malocclusione: si considerano infatti sempre come il risultato di una concomitanza di fattori genetici, anomalie di posizione della lingua a riposo e durante la deglutizione, anomalie respiratorie ed abitudini scorrette.
Non sempre queste condizioni portano alla consapevolezza del problema, perchè i sintomi possono essere molto lievi, o imputati ad altri problemi odontoiatrici, che però compaiono tardivamente.

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Sintomi Sintomi

Vi sono poi i problemi respiratori, dal russamento all'apnea, che nei pazienti malocclusi sono spesso conseguenza dell’alterato sviluppo delle ossa facciali, con alterazione degli spazi di passaggio per l’aria, e che possono quindi essere molto gravi ed invalidanti.
E' quindi fondamentale rivolgersi allo Specialista, poichè spesso una malocclusione non diagnosticata o non trattata nell’adolescenza, esita in seri problemi in età adulta.

Rischi Rischi

Se intercettata quando lo sviluppo delle ossa facciali è ancora in corso, il trattamento ortodontico della malocclusione si avvantaggia della plasticità del processo di crescita, per ottenere un risultato più stabile nel tempo.

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Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Il trattamento ortodontico o ortodontico-chirurgico eseguito in età adulta presenta infatti caratteristiche molto differenti da quello eseguito nell’infanzia o adolescenza.
Le malocclusioni dentarie sono trattate con apparecchi dall’Ortodontista, il dentista specialista nel ripristinare la corretta posizione dei denti nella bocca ed in questo articolo non sono menzionate.

Le malocclusioni ossee o basali, richiedono un trattamento combinato ortodontico e chirurgico, e nella loro terapia insieme all’Ortodontista interviene il Chirurgo Maxillo-facciale.
In entrambi i casi la diagnosi avviene mediante esami strumentali (raggi X eseguiti in differenti posizioni ed esecuzione di TAC) a completamento della visita, che consentono di visualizzare anche in tre dimensioni l’intero massiccio facciale, riconoscendo anomalie a carico del mascellare superiore, della mandibola o di entrambe le ossa.

Sarà quindi possibile riconoscere:

MANDIBOLA PICCOLA (IPOPLASIA)
che altera la percezione del viso: il mento è sfuggente, i denti anteriori sono inclinati in avanti e quelli inferiori presentano affollamento per la carenza di spazio.
Naso ed orecchie sono percepiti allo sguardo come più grandi.

Il palato, l’arcata dentaria superiore e gli spazi respiratori nasali risultano anch’essi più stretti per la mancanza dello stimolo alla crescita secondario, alla errata posizione della lingua che non trova spazio nell’arcata inferiore troppo piccola, e che non promuove quindi lo sviluppo di una adeguata ampiezza di queste strutture.

La scorretta posizione della lingua spesso determina anche alterazione della respirazione con russamento, apnea e respirazione a bocca aperta.

MASCELLARE SUPERIORE PICCOLO (IPOPLASIA)
che caratterizza un profilo concavo o piatto, con mancanza di supporto del labbro superiore, con la mandibola ed il mento apparentemente troppo grandi e prominenti.

Spesso si accompagna ad affollamento dentario superiore e presenza di denti inclusi (canini e terzi molari, c.d. denti del giudizio).

La presenza di respirazione orale (a bocca aperta), impedendo il normale flusso d’aria nasale, è responsabile dell’alterazione dello sviluppo del mascellare superiore privandolo di una significativo stimolo alla crescita.

MORSO APERTO ANTERIORE (Assenza di contatto dei denti frontali)

È determinato da una complessa interazione di anomalie di crescita, a causa di una mandibola piccola e di una conseguente postura linguale sbagliata con respirazione orale (a bocca aperta). I denti anteriori non si toccano ed i denti posteriori sono quindi soggetti ad usura con significativo aumento del rischio di perderli precocemente.

MANDIBOLA GRANDE (IPERPLASIA)

È molto rara, spesso secondaria ad un eccesso di crescita durante lo sviluppo del viso: quando il mascellare superiore è piccolo guardando il viso, si percepisce infatti una mandibola più grande. Un mascellare superiore piccolo (ipoplasico) è quasi sempre secondario ad un'ostruzione nasale che porta alla respirazione orale (a bocca aperta), e quasi sempre esso risulta piccolo rispetto a una mandibola di dimensioni normali.


ECCESSO DI CRESCITA VERTICALE DEL MASCELLARE SUPERIORE (Sindrome della Faccia lunga – Long Face) e SORRISO GENGIVALE (Gummy Smile)

Per lo più secondario a respirazione a bocca aperta (orale).
In ragione di questo aumento anche la mandibola tende ad allungarsi con un incremento significativo della lunghezza del volto.
Questo eccesso determina la impossibilità per le labbra di chiudersi e coprire i denti (‘incompetenza labiale’) e la eccessiva scopertura delle gengive al sorriso (‘gummy smile’ o sorriso gengivale).
Le arcate dentarie presentano spesso contatti alterati, e l’arcata superiore risulta spesso stretta con morso aperto anteriore.

MASCELLARE SUPERIORE e MANDIBOLA PICCOLI (RETRUSIONE BIMASCELLARE)

Dovuta a cause sono complesse: più spesso a partenza da una mandibola piccola o a trattamenti ortodontici correttivi con estrazioni di denti superiori eseguiti per compensare il problema durante lo sviluppo.
Questa malocclusione è molto comune: entrambe le ossa mascellari sono piccole ed il mento appare piccolo e sfuggente, per quanto le arcate dentarie siano in contatto.

Il naso appare spesso più grande e frequentemente i pazienti ritengono opportuno sottoporsi a rinoplastiche per ridurlo.

LATERODEVIAZIONE MANDIBOLARE con ASIMMETRIA FACCIALE
Può essere presente congenitamente, secondaria ad alterata crescita della mandibola oppure esito di pregressi traumi facciali che rallentano o interrompono il processo di crescita di un lato della mandibola.

La discrepanza di contatto dentario può essere drammatica e spesso sono presenti anche significative problematiche a carico delle articolazioni temporo-mandibolari.

Possibilità correttive

La terapia delle malocclusioni è chirurgica quando la sola ortodonzia non è in grado di spostare i denti come necessario, perchè la discrepanza tra le arcate dentarie è eccessiva o perchè sussistono difetti della posizione o della crescita dei mascellare e/o della mandibola.
È sempre necessario combinare la chirurgia con la ortodonzia: possono essere eseguite contemporaneamente oppure pianificate in modo sequenziale.

Sono interventi finalizzati a riposizionare l’osso su cui sono inseriti i denti: la chirurgia dento- alveolare sfrutta le capacità plastiche dell’osso che viene inciso (Corticotomia), al fine di adattarsi alla nuova posizione dei denti, mentre la chirurgia ortognatica prevede il riposizionamento delle arcate dentarie intere che vengono separate (Osteotomia) dal resto della struttura ossea, riposizionate e fissate mediante placche e viti.

La programmazione di ogni intervento chirurgico avviene mediante valutazioni strumentali tridimensionali, al fine di prevedere la futura posizione dei denti ed ossa del volto.
Gli interventi di chirurgia dento-alveolare sono eseguiti durante il trattamento ortodontico, in regime ambulatoriale ed in anestesia locale.

Gli interventi chirurgici maggiori sono eseguiti dopo un periodo di ortodonzia preparatoria e seguiti da un periodo di ortodonzia di rifinitura del risultato chirurgico, sempre in anestesia totale in sala operatoria.
La corticomtomia dento-alveolare consente di trattare ambulatorialmente un significativo numero di malocclusioni, ma non risulta sufficiente quando la discrepanza delle arcate dentarie ed il loro contatto anomalo richiedano interventi di correzione ortognatica maggiore in sala operatoria.

Interventi chirurgici dento-alveolari
Questo tipo di chirurgia prevede di esercitare sull’osso, attraverso la sua incisione (Corticotomia ortodontica) in punti stabiliti, lo stimolo ad alterare la sua compattezza: l’intervento chirurgico, sempre ambulatoriale ed in anestesia locale, consente di poter applicare le forze ortodontiche per correggere la malocclusione potendo contare su un osso capace di modificarsi anatomicamente.
L’osso alveolare, quello che supporta i denti, diviene quindi più morbido ed adattabile dopo l’intervento, consentendo movimenti dentari più ampi ed rapidi: il venire meno di questa reazione biologica ripristina le condizioni di compattezza e la sua performance biomeccanica, garantendo la stabilità del risultato dell’ortodonzia.
Possono quindi essere trattate malocclusioni dentarie più rapidamente rispetto al solo trattamento ortodontico, e malocclusioni basali con discrepanze non cosi significative da richiedere il riposizionamento chirurgico mediante interventi maggiori.
Questa chirurgia è eseguibile sul mascellare superiore e sulla mandibola, consentendo di evitare la sala operatoria pur essendo portatori di malocclusioni chirurgiche.
 

Interventi chirurgici ortognatici

La chirurgia ortognatica (o ortognatodontica) consente la correzione di malocclusioni gravi, spesso accompagnate da gravi alterazioni funzionali e dell’estetica del volto.
Vengono eseguiti dei tagli (osteotomie) attraverso l’intero spessore dell’osso che separano l’arcata dentaria consentendo di porla nella posizione programmata rispetto all’occlusione desiderata.

Sono interventi chirurgici eseguiti in sala operatoria sotto anestesia totale, e che prevedono una degenza post-operatoria:

  • Ostetomia mascellare (di LeFort). Utilizzata per correggere le anomalie del mascellare superiore, che può essere avanzato, abbassato, ruotato o espanso, migliorando anche il supporto del labbro superiore. È anche significativo il miglioramento della respirazione nasale con questo intervento.
  • Ostetomia mandibolare (di Obwegeser). Consente la correzione della lunghezza e della rotazione della mandibola, mettendo i denti dell’arcata inferiore in contatto con quelli superiori ed aumentando lo spazio respiratorio dietro la lingua.
  • Intervento combinato bimascellare. Prevede di correggere la posizione di entrambi i mascellari, combinando l’ostetotomia di LeFort al mascellare superiore e l’ostetotomia di Obwegeser alla mandibola, di fatto riposizionando quindi entrambe le arcate in una nuova condizione tridimensionale, migliorando gli spazi respiratori nasali e retrolinguali e definendo una nuova estetica del volto e del sorriso. Può essere combinato con interventi di riposizionamento del mento (mentoplastica) ed al naso (rinoplastica) per definire al meglio il nuovo profilo rispetto alla posizione data ai mascellari.

Questi interventi correttivi possono essere eseguiti contestuamente oppure in un secondo tempo.

Le malocclusioni dentarie e basali dovrebbero sempre essere trattate, con soli apparecchi ortodontici o con trattamenti ortodontici abbinati a chirurgia maxillo-facciale ambulatoriale o maggiore, poichè in caso contrario determinano compromissione degli elementi dentari che, data la posizione anomala ed i contatti tra le arcate alterati, vanno precocemente incontro ad usura e fratture.

Anche le articolazioni della mandibola con il cranio (c.d. articolazioni temporo-mandibolari) ed i muscoli masticatori possono, nei pazienti malocclusi, sviluppare problemi più precocemente che nelle persone con occlusione normale. È da precisare che la ortodonzia e la chirurgia ortognatica non rappresentano la terapia elettiva dei disordini temporo-mandibolari.

In caso si significative alterazioni delle proprozioni del viso anche il disagio e le limitata interazione sociale del soggetto maloccluso, rappresenta un significativo fattore motivante.

Dr. Alberto Diaspro
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