Trauma cranico

Dr. Mauro Colangelo   A cura del Dr. Mauro Colangelo

Cos'è Cos'è

Il trauma cranico è, in generale, un danno al distretto cranio-encefalico, causato da qualsiasi evento fisico di tipo meccanico. Il trauma cranico è responsabile del 50% di tutte le morti traumatiche e del 2% di tutti i decessi. 

Cause Cause

Nelle società industrializzate la causa maggiore dei traumatismi cranici, nelle persone sotto i 75 anni, è legata a incidenti di transito (48%), in cui vi sia coinvolgimento di auto, motocicli o biciclette e pedoni. Per le persone al di sopra dei 75 anni, la maggioranza dei traumi cranici è dovuta a cadute accidentali ed incidenti domestici (25%). Nel 4% di tutti i traumi cranici si individua la violenza come causa (aggressione a scopo di rapina e ferite da arma da fuoco, rissa, litigio per futili motivi), nel 8% si rilevano infortuni sul lavoro e circa il 10% sono dovuti a ferite nel corso di attività sportive. Più del 50% dei pazienti con trauma cranico ha un grave politrauma associato. Per comprendere adeguatamente le molteplici lesioni che possono conseguirne, occorre preliminarmente spiegare i meccanismi del trauma cranico.

In base alla loro dinamica i traumi si distinguono in traumi diretti ed in traumi indiretti, a seconda che un corpo contundente dotato di energia cinetica urti direttamente contro il capo o il capo vada a battere contro un ostacolo, oppure se le forze traumatiche sono trasmesse indirettamente al cranio da un’altra struttura (ad esempio trauma da caduta sui talloni o sulle natiche). La tipologia dei traumi diretti è di più frequente occorrenza, ma è importante distinguere se nel momento dell’impatto il capo era fisso oppure in movimento, essendo abbastanza diverso il potenziale della dinamica lesiva.

Nei traumi a capo fisso, infatti, il grado di lesione è inferiore se il cranio restando fermo viene colpito da un corpo contundente a superficie puntuta o smussa (ad esempio una pietra o un proiettile di arma da fuoco) in quanto le lesioni sono generalmente localizzate nella zona d’impatto. Nei traumi a capo in movimento, come ad esempio quello che subisce un motociclista che sbalza dal mezzo e batte la testa al suolo, il potenziale lesivo è di gran lunga maggiore. Ciò è legato al fatto che l’encefalo è sottoposto inizialmente ad una notevole energia cinetica di accelerazione seguita da una altrettanto brusca decelerazione nell’attimo in cui il cranio urta violentemente contro un ostacolo fermo. Ciò determina lesioni diffuse e molto gravi da “strisciamento” degli strati del parenchima e dei vasi cerebrali, che interessano non solo la zona di impatto, ma anche altre regioni più lontane dell’encefalo (lesioni da contraccolpo).

Altro importante fattore che concorre a modulare l’effetto del trauma è costituito dalle caratteristiche della superficie d’impatto contro il cranio. Se l’urto avviene contro una superficie piana ed ampia ne consegue una deformazione della scatola cranica che, se supera i limiti di tolleranza e di elasticità dei tavolati ossei, si produce una frattura lineare. Diversamente, se la superficie di impatto è piccola (come ad esempio quella di un martello) si genera una introflessione dei tavolati ossei con formazione di una frattura infossata.

Le cause dei traumi cranici che sono state individuate attraverso le modalità d’azione sinteticamente descritte determinano un danno primario che occorre nell’istante del trauma a carico dei tegumenti epicranici, del cranio, del tessuto cerebrale e del suo rivestimento (dura), ed un danno secondario che ha carattere evolutivo, potendo aggravarsi ed estendersi nelle ore e nei giorni successivi al trauma.

Sintomi Sintomi

Premettiamo che, come è stato appena accennato, la sintomatologia del trauma cranico può essere estremamente variabile in relazione all’entità ed alle modalità applicative dell’evento traumatico tanto da determinare solo danni primari o anche secondari, che possono richiedere ore o giorni prima di manifestarsi. Pertanto i traumi cranici, in dipendenza dell'estensione del danno al cervello, vengono catalogati come lievi, moderati o gravi. Il trauma cranico è definito chiuso se non vi è soluzione di continuo dei tegumenti, oppure aperto se è stato prodotto da una lesione penetrante (oggetti acuminati, proiettili). Al trauma può far seguito una transitoria perdita di coscienza (commozione cerebrale) caratterizzata dalla perdita della consapevolezza di sé e dell’ambiente esterno, con incapacità di rispondere e capire. A tal riguardo, un’altra modalità di classificazione è appunto quella che, a seconda che via sia stata o meno perdita di conoscenza, distingue i traumi cranici in commotivi oppure non commotivi.

Il criterio oggi universalmente adottato è di classificare i traumi cranici con il punteggio (o score) della scala proposta nel lontano 1974 dai Neurochirurghi Graham Teasdale e Bryan Jennett di Glasgow per valutare il livello di coscienza dopo un trauma cranico e definita pertanto Glasgow Coma Scale o semplicemente GCS. Al paziente è assegnato un punteggio in base alla risposta (oculare, verbale e motoria) fornita agli stimoli indotti dall’esaminatore; la somma delle valutazioni esprime il punteggio GCS che va dal massimo di 15 che esprime uno stato di coscienza integra al minimo di 3 che indica coma profondo. In base a questo criterio, il trauma cranico è lieve con uno score GCS 14-15, moderato con GCS 9-13 e grave con GCS ≤ 8.

Sulla base di questa premessa, la sintomatologia del trauma cranico lieve (GCS 14-15) può consistere in una fugace perdita di coscienza, seguita da un leggero stato confusionale con difficoltà di concentrazione, cefalea, sonnolenza, acufeni, possibile amnesia retrograda (il soggetto cioè non conserva il ricordo dell’evento traumatico e delle sue modalità). Questi sintomi si manifestano in modo più duraturo e marcato nel trauma cranico moderato (GCS 9-13) ed inoltre quasi sempre vi si associa vomito incoercibile, agitazione, difficoltà nella comunicazione, disturbi della coordinazione. Con crescendo di intensità, nel trauma cranico grave (GCS ≤ 8) questi sintomi peggiorano e compaiono deficit neurologici, alterazione delle facoltà intellettive e della coscienza, alterazioni pupillari (midriasi, anisocoria). Il peggioramento della sintomatologia del trauma cranico indica che si sono prodotte lesioni più profonde consistenti in lacero-contusioni del parenchima con associato edema cerebrale.

Le conseguenze più temibili del trauma cranico sono le emorragie intracraniche, che possono talvolta evolvere rapidamente fino a determinare la morte dell’individuo. È il caso dell’ematoma extra-durale, consistente in una raccolta di sangue tra la meninge esterna o dura che avvolge il cervello ed il tavolato interno del cranio, dovuto a lesione di un ramo dell’arteria meningea (nell’80% dei casi è il ramo medio, che decorre nella regione temporale) prodotta quasi sempre da una frattura lineare dell’osso temporale. Il decorso di questa gravissima condizione è abbastanza tipico: il soggetto può avere un fugace episodio commotivo, avere quindi una ripresa che viene definita intervallo lucido e dopo qualche ora entrare in coma profondo e perdere la vita, se non trattato chirurgicamente con la massima urgenza.

Nel passato, quando non esistevano le attuali disponibilità diagnostiche e terapeutiche, per indicare questo quadro clinico con decorso a due tempi, si diceva “pazienti che parlano e muoiono”. Particolare è il caso delle persone anziane, in cui i disturbi potrebbero comparire settimane dopo un trauma anche lieve, di cui molte volte essi non conservano nemmeno il ricordo. Si tratta del caso dell’ematoma sub-durale, che diversamente dal precedente si forma tra la dura ed il cervello e non è di natura arteriosa ma è causato dalla rottura dei sottili vasi venosi che vanno dalla dura alla superficie del cervello. Il quadro clinico è patognomonico: cefalea, deterioramento cognitivo, sonnolenza, talvolta deficit neurologici focali.

Il trauma cranico grave può causare un danno diffuso agli emisferi cerebrali che può addurre all’instaurarsi di una complicanza gravissima, definita stato vegetativo persistente, in cui il paziente non è cosciente ma può anche avere periodi di veglia, senza percepire nulla di ciò che accade intorno a lui.

Conseguenza di danni gravi al tronco dell’encefalo è la perdita di qualsiasi attività cerebrale che contraddistingue la morte cerebrale, caratterizzata dall’elettroencefalogramma piatto che la legge considera come irreversibile.

Diagnosi Diagnosi

La prima valutazione dell’entità del trauma cranico comincia di solito quando l’equipe medica arriva sulla scena dell'incidente o quando il paziente con trauma cranico arriva al pronto soccorso di un ospedale con la determinazione del valore del GCS. Nel soggetto che abbia riportato un trauma cranico è importante preliminarmente valutare la presenza di “fattori di rischio” (età avanzata, trattamento con farmaci antiaggreganti o anticoagulanti o patologie che favoriscono il sanguinamento, storia di epilessia, intossicazione da alcool o droghe). L’esame neurologico consente di accertare eventuali deficit e lesioni traumatiche dei tessuti di rivestimento del cranio. 

Le linee guida del protocollo nazionale dei traumi cranici indicano che nei soggetti che hanno subito un trauma cranico minore e non presentano “fattori di rischio” non c’è indicazione all’esecuzione di TC dell’encefalo in urgenza. Quando invece il GCS depone per un trauma cranico moderato-grave si impone il ricorso alla TAC che è in grado di individuare la presenza di danno cerebrale, di emorragie o ematomi o di frattura delle ossa del cranio; l’esame radiografico diretto si rivela del tutto inutile.

Facendo astrazione dai traumi cranici lievi che hanno quasi sempre reperti di tipo normale, Ie possibili lesioni documentabili con la TAC nei casi di trauma moderato e grave variano dal danno focale legato a contusione più o meno estesa del tessuto cerebrale alla emorragia (che può essere intra-parenchimale, extra-durale, sub-durale o sub-aracnoidea) al gravissimo danno assonale diffuso. Il sanguinamento può assumere dimensioni catastrofiche se, oltre che nel parenchima, si verifica dentro il sistema ventricolare determinando una condizione di idrocefalo acuto emorragico. La TAC inoltre documenta anche il quadro di edema cerebrale, che consegue al processo anossico innescato da una grave contusione del parenchima che con un meccanismo “a cascata” riduce progressivamente il flusso di sangue tessutale peggiorando sempre più il rigonfiamento del cervello ed estendendo in tal modo il danno anche a regioni del cervello non direttamente coinvolte dalla noxa traumatica.

Altro possibile reperto è la frattura delle ossa del tavolato cranico che può essere lineare oppure comminuta ed infossata, nel qual caso si associa di frequente effrazione della meninge esterna o dura mater con fuoriuscita del liquor cefalo-rachidiano.

Sulla base di queste premesse, quando bisogna guardare con sospetto ad un trauma cranico e ricorrere all’osservazione medica?

In tutti i casi in cui vi sia stata sospensione anche fugace dello stato di coscienza, il soggetto deve essere sottoposto ad osservazione ed indirizzato all’esecuzione di diagnostica strumentale. Nei casi in cui si sia verificata una ferita del cuoio capelluto, va sospettata la possibilità di una frattura delle ossa craniche. Anche nel trauma lieve che però causi una cefalea che si protragga per molte ore, ancor più se accompagnata da vomito e lieve stato confusionale o tendenza ad addormentarsi, si impone l’esecuzione di una TAC del cranio.

Rischi Rischi

È intuitivo come nel trauma cranio-encefalico da moderato a grave la posta in gioco sia molto alta: si può incorrere in gravissima invalidità o perdere addirittura la vita. Gli esiti di una estesa lacero-contusione cerebrale possono essere espressi da deficit motori e sensoriali, disturbi della coordinazione, disturbi cognitivi e comportamentali.

Un esito che merita discussione a parte è l’epilessia post-traumatica. Come è stato già accennato, in taluni casi possono verificarsi attacchi epilettici immediati; quando ciò accade, seppur aumenta il rischio di attacchi epilettici precoci, ossia quelli che si sviluppano entro la prima settimana dopo la lesione, ciò non sembra essere predittivo di una epilessia post-traumatica stabile che insorge a distanza di 1-2 mesi. Va anche detto che l’epilessia post-traumatica può presentarsi anche dopo 1 anno e, in casi rari, fino a 5 anni dal trauma.

Altre complicanze più rare di traumi di entità da moderata a grave sono costituite da:

  • idrocefalo, ossia la dilatazione del sistema ventricolare entro cui scorre il liquor cefalo-rachidiano. Questa evenienza è generalmente conseguenza di emorragia sub-aracnoidea o di estesi focolai lacero-contusivi cerebrali.
  • malattia di Alzheimer, ossia il deterioramento cognitivo progressivo. Oggi è riconosciuto che il trauma concorre ad accelerare la comparsa della malattia in soggetti predisposti.
  • malattia di Parkinson, caratterizzata da disturbi del movimento e dell’andatura, insorge a seguito di traumi che abbiano causato danni ai gangli della base.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Se il traumatizzato rientra in un basso score di GCS necessita soltanto di osservazione e di “vigile attesa” per 24-48 ore, durante la quale si provvederà alla somministrazione di un supporto sintomatologico (paracetamolo, antibiotici in caso di ferite, etc.). Nel caso invece di un elevato GCS il paziente deve innanzitutto essere stabilizzato per quanto attiene l’ossigenazione e la pressione del sangue, per scongiurare stati di ipossia che peggiorerebbero drammaticamente il quadro. Nel caso di una raccolta ematica extra-durale, l’intervento neurochirurgico di evacuazione dell’ematoma si impone come emergenza assoluta. La raccolta ematica sub-durale è considerata, invece, una urgenza differibile. Il focolaio di frattura infossato nel parenchima cerebrale se non adeguatamente trattato con intervento di plastica ossea diviene una delle più frequenti cause di epilessia post-traumatica.

Il grave traumatizzato cranico è un paziente estremamente instabile e che necessita di un’assistenza intensiva quale è quella erogata nei Trauma Centers ove si procede ad una costante rivalutazione del caso mediante la diagnostica per imaging (TC e/o RM) e di tipo funzionale (ICP-monitoring). Questa procedura consente di monitorare il valore della pressione endocranica (ICP) che, per effetto dell’edema cerebrale, è estremamente instabile e può compromettere la vita del paziente. Il controllo della pressione intra-cranica si attua mediante la somministrazione di farmaci anti-edema (mannitolo, diuretici, barbiturici, cortisonici) o di procedure chirurgiche (ventricolostomia o drenaggio liquorale dai ventricoli). Il grave traumatizzato è parallelamente sottoposto a frequente valutazione dell’attività cerebrale mediante l’elettroencefalogramma.

La riabilitazione è una parte importante del processo di recupero per un paziente con trauma cranico nel contesto di un modello transdisciplinare. Essa infatti necessita delle competenze integrate di molti specialisti, riguardando programmi di terapia fisica, terapia occupazionale, terapia del linguaggio, rieducazione fisiatrica del movimento e psicologia, finalizzati al recupero del danno residuo.

Dr. Mauro Colangelo
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