Sclerosi multipla

Dr.ssa Morena Giovannelli

A cura del Dr.ssa Morena Giovannelli

Neurologo

Cos'è Cos'è

La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia infiammatoria cronica demielinizzante del sistema nervoso centrale (SNC) a carattere neurodegenerativo ed immunomediata, caratterizzata dal susseguirsi di infiammazione, demielinizzazione multifocale e gliosi, processo attraverso cui si formano le “placche”, a cui consegue un grado variabile di perdita neuronale.

È la più frequente fra le patologie demielinizzanti ed è la principale causa di disabilità neurologica progressiva, e la seconda causa di disabilità neurologica nell’età giovanile-adulta dopo i traumi (Loeb and E: favale cap 26. neurologia di Fazio., IV edizione 2002 .) A:I.S.M(AISM) a cura di Bandiera , Il barometro della Sclerosi multipla 2017). 
La SM è caratterizzata dalla presenza di infiltrati infiammatori a livello della Sostanza Bianca (SB) e della Sostanza Grigia (SG), localizzati sia nell’encefalo che nel midollo spinale. Tali lesioni determinano la sofferenza della guaina mielinica che riveste l'assone, il prolungamento della cellula neuronale attraverso cui, la stessa, conduce l'informazione in direzione centrifuga.

Cause Cause

La demielinizzazione è la causa determinante la SM; essa si concentra in aree specifiche del SNC, già individuate nel 1868 da Charcot, come le vie lunghe, la sostanza bianca periventricolare, i nervi ottici, il tronco encefalico ed il cervelletto.
Nel mondo ci sono circa 2,5 milioni di persone affette da SM, di cui più di 500.000 in Europa, con una prevalenza di più di 100/100.000, e 70.000 in Italia con una prevalenza che varia dai 16/100.000 a 198/100.000 e una media di 66/100.000, un’incidenza stimata nel 2017 di circa 3442 nuovi casi/anno (A.I:S:M:a cura di P. Bandiera Il barometro della Sclerosi Multipla 2017), essendo più frequente in regioni come la Sardegna e la Sicilia. Nonostante siano stati descritti sia casi manifestatesi in età pediatrica che in soggetti oltre i 50 anni, la patologia colpisce con maggiore incidenza la fascia di età compresa tra i 20 e i 40 anni, con picco intorno ai 30 anni. In proporzione, le donne risultano due volte più colpite rispetto agli uomini, ma in questi ultimi la malattia sembra essere più aggressiva ed associata a prognosi peggiore. (S.L. Hauser and D.s.Goodin, chapter 380 Multiple Sclerosis and Other Demyelinatig Disease; Section 2 Disease of the Central Nervous System, in Harrison 's Principles of Internal Medicine . pp3395-3409). 

Sintomi Sintomi

La sintomatologia di inizio della SM è estremamente variabile, sia per quanto riguarda i sistemi neurologici coinvolti (Piramidale, Cerebellare, Sensitivo, Troncale, Sfinterico, Mentale, Visivo e Deambulazione), sia per il grado di compromissione e gravità. Talvolta può manifestarsi in maniera lieve ed insidiosa, con manifestazioni cliniche che regrediscono spontaneamente, per cui si tende a sottovalutarle e ciò può ritardare la diagnosi anche di anni. Altre volte la malattia si manifesta in maniera così aggressiva (emiparesi, disturbo della deambulazione), da richiedere l'immediato intervento medico. Una delle presentazioni più comuni con cui la patologia esordisce è un disturbo di tipo sensitivo: ipoestesia (37%), cioè riduzione della percezione sensitiva localizzata o diffusa a vari distretti corporei; parestesie (24%), riferite come formicolii o sensazione di intorpidimento; disestesie, descritte sotto forma di scosse elettriche, bruciore, dolore urente.

I disturbi sensitivi, soprattutto se localizzati al tronco e/o agli arti, devono indurre il sospetto di una lesione demielinizzante a livello midollare. Altrettanto frequenti sono i disturbi a carico del sistema piramidale: debolezza muscolare (35%), a livello degli arti superiori ma più spesso di quelli inferiori; iperreflessia, caratteristico è il segno di Babinski; spasticità e rigidità, anche queste più frequenti a carico degli arti inferiori, tanto da arrivare a compromettere la deambulazione e il normale svolgimento delle attività. Una delle manifestazioni cliniche più suggestive di Sclerosi Multipla è sicuramente la Neurite Ottica Retro Bulbare (NORB) (36%): si tratta di una riduzione dell'acuità visiva preceduta o associata ad un forte dolore peribulbare, che si esacerba con i movimenti oculari e che può essere accompagnata da un annebbiamento del visus o da una ridotta percezione dei colori.

Recenti evidenze hanno dimostrato che le forme ad inizio cerebellare sono associate ad una forma di malattia a decorso più aggressivo. Il 90% degli individui affetti da SM riferisce sintomi di disfunzione vescicale, che possono variare da ritenzione ad incontinenza urinaria. 

Un'esigenza comune nella pratica clinica è la definizione di una scala di valutazione standardizzata che consenta, sulla base della compromissione dei sistemi funzionali valutati all'esame neurologico, l'assegnazione di un punteggio di disabilità, che permetta il monitoraggio della malattia del paziente nel tempo e che funga da strumento di confronto fra i vari specialisti. La Expanded Disability Status Scale, conosciuta con l'acronimo di EDSS, è la scala di disabilità secondo Kurtzke, tramite la quale viene dato un punteggio di disabilità a ciascun sistema funzionale che la compone: Piramidale, Cerebellare, Sensitivo, Troncale, Sfinterico, Mentale, Visivo e Deambulazione (J:F: Kurtzke, Rating neurologic impairment in MS:an expanded disability status scale(EDSS) Neurology vol 33 pg1502-17, 2008. 

Diagnosi Diagnosi

Diversi criteri diagnostici sono stati proposti nel corso degli anni; i più utilizzati nella pratica clinica sono stati quelli di Schumacher nel 1965, di Poser nel 1983 e infine quelli di McDonald, rivisti da Polman et al. prima nel 2005 poi nel 2010 (A. Compston and A. coles, Multiple Sclerosis , Lancet , vol 372, p1502-17, 2008 ). In base a questi criteri, per porre diagnosi di SM è necessario che vengano rispettate le condizioni di disseminazione nello spazio (DIS) e disseminazione nel tempo (DIT). Da sempre questi elementi sono fondamentali nella diagnosi di SM e consentono non solo di identificare precocemente la malattia, con la possibilità di iniziare un trattamento il più precoce possibile, ma anche di escludere con certezza altre patologie del SNC. L'algoritmo diagnostico della SM si avvale quindi della dimostrazione di una disseminazione nello spazio (DIS) e nel tempo (DIT) dei sintomi e segni clinici, associata all'esclusione di altre malattie neurologiche che possano rappresentarne la causa.

Il concetto di disseminazione spaziale fa riferimento alla presenza di almeno 2 lesioni evidenti in T2, in almeno 2 delle 4 aree del SNC tipicamente coinvolte nella SM (cioè periventricolare, iuxtacorticale, infratentoriale e midollare), o una ulteriore ricaduta clinica in una sede del SNC diversa dalla prima. Con disseminazione temporale (DIT), si intende invece la simultanea presenza di lesioni captanti gadolinio asintomatiche e lesioni non captanti, in qualsiasi altro momento; oppure una nuova/e lesione/i in T2 Gd+ o una ricaduta clinica in un controllo successivo (C H.Polman et al, Diagnostic criteria for multiple Sclerosis 2010 .Revision to the McDonald Criteria , Ann. Neurol , vol 69, no .pp292-302, 2011).

I potenziali evocati (PE visivi, uditivi, somatosensitivi o motori) sono strumenti neurofisiologi che sembrano avere un parziale valore prognostico e non sono specifici per la SM, anche se un marcato ritardo nella latenza di alcune componenti del potenziale evocato, al contrario della riduzione dell’ampiezza o della distorsione della forma dell’onda) è suggestivo di demielinizzazione. Il prelievo del LCR è particolarmente utile per la conferma diagnostica della malattia. Infatti, la presenza delle così dette Bande Oligoclonali IgG (BO), costituisce un marker di malattia( L. R. Mehta and A. D. Goodman, “Disease-modifying therapies FDA approved,” Contin. Lifelong Learn. Neurol., vol. 13, no. 5 MULTIPL.SCLEROSIS, pp. 144–180, 2007). .

Rischi Rischi

Studi prospettici hanno confermato che il deficit di vitamina D è associato ad un aumentato rischio di sviluppare la SM; inoltre, nei pazienti con malattia già nota, un deficit cronico di vitamina D determina un aumento delle poussée. Questa correlazione potrebbe essere spiegata prendendo in considerazione gli effetti immunoregolatori e neuroprotettivi della vitamina stessa.
L’evidenza di fattori ambientali che contribuiscano alla patogenesi della malattia, oltre alla vitamina D, è peraltro confermata da studi di migrazione che hanno evidenziato che le popolazioni migranti tendono a conservare il rischio della zona d’origine quando la migrazione avviene dopo il XV anno di vita, mentre al contrario acquistano il rischio del nuovo paese di residenza quando la migrazione avviene prima del suddetto anno. 
La suscettibilità alla SM è poligenica e ciascun gene contribuisce, seppur con un peso relativamente basso, al rischio totale. Nonostante ciò, è oggi universalmente accettato che la componente genetica abbia un ruolo rilevante nello sviluppo della malattia. Infatti, questa sembra influenzare per circa il 35% il rischio di sviluppare la patologia, con un tipo di ereditarietà non Mendeliana a penetranza variabile.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Attualmente i preparati farmacologici approvati dalla Food Drug Administration (FDA) per il trattamento della SM sono:

  • Interferone -1a (Avonex ®, Rebif ® 22 o 44, Extavia ®),
  • Interferone -1b (Betaferon ®),
  • Plegridy (interferone peghilato ?-1a ®),
  • Glatiramer Acetato (Copaxone ®),
  • Equivalente generico del Glatiramer Acetato (Galatopa ®)
  • Natalizumab (Tysabri ®),
  • Fingolimod (Gilenya ®),
  • Alemtuzumab (Lemtrada ®),
  • Teriflunomide (Aubagio ®)
  • Dimetilfumarato (Tecfidera ®),
  • Mitoxantrone (Novantrone ®),
  • Ocrelizumab (Ocrevus ®)
  • Zinbryta (Daclizumab ®), ].L. R. Mehta and A. D. Goodman, “Disease-modifying therapies FDA approved,” Contin. Lifelong Learn. Neurol., vol. 13, no. 5 MULTIPL.SCLEROSIS, pp. 144–180, 2007.

Le terapie per la SMRR sono classicamente suddivise in terapie di prima e seconda linea: al primo gruppo appartengono l'IFN--1a, IFN--1b (IFNb), il glatiramer acetato (GA), il dimetilfumarato (DMF), la teriflunomide. Le terapie di seconda linea sono invece fingolimod (FNG), natalizumab, alemtuzumab.
Esistono anche terapie immunosoppressive non specifiche per la SM: mitoxantrone, ciclofosfamide e azatioprina, che hanno un profilo di sicurezza/tollerabilità molto basso.
I farmaci possono essere distinti in tre grandi classi a seconda della via di somministrazione; abbiamo così le terapie iniettive s.c. o i.m. (tutti i farmaci a base di IFNb o GA), le terapie con anticorpi monoclonali, somministrate per via endovenosa (come natalizumab e alemtuzumab) e le terapie orali, somministrate qd o bid (teriflunomide, fingolimod, dimetilfumarato).

L'informazione presente nel sito deve servire a migliorare, e non a sostituire, il rapporto medico-paziente. In caso di disturbi e/o malattie rivolgiti al tuo medico di base o ad uno specialista.


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