Lombocruralgia

Dr. Roberto Settembre
A cura del Dr. Roberto Settembre
Neurochirurgo

Cos'è Cos'è

Parlando di patologie della colonna vertebrale si fa spesso riferimento alla lombosciatalgia. Tuttavia altrettanto importante è un altro disturbo che riguarda il mal di schiena, ed è rappresentato dalla lombocruralgia.

Fermo restando che in entrambi i casi c’è un dolore lombare (lombalgia),

  • per sciatalgia si intende il dolore irradiato lungo il decorso del nervo sciatico, dal gluteo alla parte posteriore della coscia e postero-laterale della gamba, fino alla caviglia;
  • per cruralgia si intende il dolore avvertito lungo la faccia anteriore o antero-interna della coscia, lungo il decorso del nervo crurale.

Cause Cause

La lombocruralgia è frequentemente il risultato di una irritazione radicolare causata da un’ernia del disco tra L3 e L4.: il dolore dalla regione lombare si irradia alla regione inguinale, al ginocchio e lungo la faccia antero-interna della coscia (territorio di distribuzione del n. crurale); negli stessi territori è presente ipoestesia e parestesie.

È presente ipotrofia del quadricipite femorale (evidenziabile all’elettromiografia), anche se il riflesso rotuleo è solo in parte compromesso (essendo poliradicolare: L2-L4). Il segno di Wassermann (o Lasegue invertito) è positivo ed è dovuto allo stiramento del n. crurale.

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Sintomi Sintomi

Nelle varie fasi della malattia si possono avere aspetti caratteristici del dolore:

  • Dolore improvviso ed intenso ad irradiazione crurale dovuto all’improvvisa fuoriuscita di materiale discale; il dolore aumenta con la manovra di Valsalva; spesso è accompagnato da contrattura dei muscoli paravertebrali.
  • Dolore lombare o sacrale senza irradiazione: dolore intermittente ed irregolare, spesso acuito dalla manovra di Valsalva.
  • Claudicatio neurogena: dolore diffuso ad entrambi gli arti inferiori con parestesie e disestesie diffuse, causato da irritazione della "cauda equina" (la parte terminale del cono di radici lombare); la deambulazione prolungata è impedita dal dolore.
  • Sindrome della cauda equina: in rapporto a grosse ernie lombari mediane, caratterizzata da dolore perianale, difficoltà ad urinare, ritenzione urinaria improvvisa, disturbi della deambulazione, dolore alla faccia posteriore di entrambi gli arti.

Bisogna stare molto attenti alla diagnosi differenziale con problemi viscerali (in particolare valutando la funzionalità renale, eventuali tumori della prostata che possono dare metastasi, disfunzioni ginecologiche, problemi dell’aorta addominale).

Inoltre va posta una diagnosi differenziale con:

  • Nevralgia dell’otturatore.
  • Coxartrosi, per cui è importante verificare la mobilità dell’anca.
  • Pubalgia, molto frequentemente nella cruralgia, associata a dolore testicolare per compromissione del nervo genito femoral.
  • Osteonecrosi della tensione femorale, in cui l’anca è libera meccanicamente ma è presente zoppia e dolori inguinali.
  • Sindrome del canale stretto, ovvero riduzione del calibro dello speco vertebrale, che determina dolore più spesso bilaterale, con formicolii e crampi, gambe pesanti (con un doppler vanno esclusi problemi vascolari), claudicatio intermittentis (il paziente è costretto a fermarsi per crampi ai polpacci dopo pochi metri).

Diagnosi Diagnosi

Anche per la lombocruralgia bisogna partire da un appropriato esame obiettivo. L’esame del paziente va fatto in diverse posizioni:

  • Posizione eretta: si valuta l’allineamento delle apofisi spinose, valutando eventuali scoliosi; con la palpazione e percussione delle apofisi spinose ed in sede paravertebrale si valuta il livello dove c’è maggiore dolore; si esamina la limitazione del movimento di flesso estensione, lateroflessione e iperestensione. Lo Spinalmouse, strumento innovativo che effettua la misurazione di postura e mobilità della colonna vertebrale (evitando emissioni RX) permette una valutazione funzionale del rachide, una misurazione sia sul piano sagittale che frontale, rilevando eventuali ipo o iper-mobilità di ogni segmento vertebrale, risultando utile come check-up prima e dopo trattamento.
  • Posizione supina: manovra di Lasegue (flettendo l’anca a gamba estesa allunghiamo i percorso tra l’inizio dello sciatico e la fine, stirando le radici stimoliamo il dolore, quanto meno è la flessione dell’anca che provoca il dolore tanto più grave è la radicolopatia); valutazione della sensibilità, test muscolari ed esame dell’anca (se i movimenti di rotazione dell’anca sono dolorosi si può pensare ad una coxalgia), riflessi osteo-tendinei (rotuleo, achilleo e medio plantare), manovra di Wasserman (iperestendendo l’arto sul bacino a ginocchio esteso si stirano le radici nel nervo crurale: se positiva è una radicolopatia e non una coxalgia). Ci sono rari casi di sindrome della cauda equina (compressione massiva da ernia del disco), in questi casi c’è anestesia a sella in regione perineale che può essere saggiata in questa posizione.
  • Posizione seduta: si valuta il riflesso rotuleo (che raramente è compromesso per interessamento di L4 in quanto questo riflesso è pluriradicolare (L2-L4) ed il riflesso achilleo.

Dopo circa 20 giorni di trattamento senza successo, è necessario un approfondimento diagnostico con esami di laboratorio (indici di flogosi, emocromo con conta differenziata, elettroforesi sierica, fosfatasi alcalina, test di istocompatibilità HLAB27 per sospetto si spondilite anchilopoietica), Rx standard ed eventualmente con prove dinamiche, TAC, RMN; in casi opportuni scintigrafia ossea.

Utile appare invece uno studio complementare elettromiografico. L’EMG, tecnica di registrazione dell’attività elettrica del muscolo ovvero del potenziale d’azione muscolare, mentre può essere d’ausilio soltanto qualora la sintomatologia persista da almeno 3 settimane, dato che prima di tale termine non vi sono alterazioni neurogene rilevabili. È importante esaminare i muscoli indicatori delle singole radici nervose, il gruppo degli adduttori per la radice L3, il muscolo quadricipite femorale e il muscolo tibiale anteriore per L4, il muscolo estensore lungo dell’alluce per L5, i muscoli peronei e il muscolo tricipite della sura per S1.

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Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Estremamente variegate sono le possibilità terapeutiche per curare la lombalgia con irradiazione crurale del dolore.

Per la lombalgia semplice (solitamente causata da distensione acuta dell’anulus fibroso del disco intervertebrale e/o distorsione delle articolazioni interapofisarie) il trattamento conservativo di base consiste in riposo e attività fisica controllata (solitamente fino a 7 giorni), cure farmacologiche (analgesici e FANS), uso di cinture e corsetti in modo transitorio (perché scaricare il peso della colonna a lungo andare determina osteoporosi), esercizi terapeutici (rieducazione funzionale e posturale della colonna), trattamento successivo differenziato in base ai distretti.

Se la lombocruralgia è persistente può essere utile una terapia infiltrativa, in particolare utilizzando l’ossigeno ozono terapia, un trattamento per la nostra salute e il benessere fisico che si basa sulla somministrazione di una miscela gassosa, originata mescolando l’ozono con l’ossigeno. Le vie di somministrazione più comuni sono: intramuscolare, sottocutanea, intrarticolare, endovenosa (autoemotrasfusione), insufflazione rettale. La potente azione antibatterica, antivirale, antinfiammatoria e antidolorifica dell’ossigeno-ozono viene sfruttata anche nel trattamento delle altre patologie dell’apparato muscoloscheletrico (come la cervicalgia, le tendiniti, la dorsolombalgia, le patologie sportive, le periartriti, l’artrosi) vascolari, immunitarie ed infettive in modo assolutamente naturale senza effetti collaterali.

Medicina complementare

La medicina complementare è considerata come un insieme di sistemi, pratiche e prodotti medici e terapeutici che di solito non sono considerati come facenti parte della medicina tradizionale. I confini tra la medicina tradizionale e quella complementare non sono netti; infatti determinate terapie complementari con l’andare del tempo sono accettate dalla medicina tradizionale.

L’espressione medicina complementare si riferisce all’uso contemporaneo delle tecniche tradizionali e di quelle non convenzionali.

Il termine medicina alternativa, invece, si riferisce all’uso di queste pratiche al posto della medicina tradizionale.

Con medicina integrata si intende una pratica che unisce terapie convenzionali e terapie alternative di cui sono state dimostrate la sicurezza e l’efficacia.

Analogamente alla medicina ufficiale, anche la medicina complementare si basa su

  • anamnesi
  • diagnosi
  • prognosi
  • terapia
  • verifica qualitativa dei risultati.

Ovviamente ha come obiettivo primario la salute del paziente, ma mentre la medicina tradizionale cerca di curare la malattia, la medicina complementare cerca di curare la persona malata.

In Italia sono attualmente riconosciute ufficialmente tre tipologie di medicine non convenzionali:

  • agopuntura: è un ottimo rimedio nel trattamento del dolore, come, per esempio, nella cefalea, coliche addominali, gastriti ricorrenti, lombosciatalgie e cervicalgie, nevralgia del trigemino; inoltre risulta utile nel trattamento delle sindromi vertiginose, della nausea, degli stati ansioso-depressivi e nelle dipendenze (come per chi vuole smettere di fumare). Attualmente si può anche evitare di utilizzare gli aghi, applicando una fonte di calore endogenica (diatermia) con tecnologia ETT (Endogenic Thermic Terapy) su opportuni agopunti, simulando un trattamento di Moxibustione, ma con un metodo tecnologicamente avanzato.
  • fitoterapia: è un’affascinante modalità medica che usa piante intere o i prodotti da esse derivati, detti droghe vegetali, per curare persone nella loro interezza, facilitando il processo di guarigione. Per esempio è stato scientificamente dimostrato che la Curcumina possiede molteplici attività farmacologiche, tra le quali molto studiate le proprietà antinfiammatorie (Maheshwari et al., 2006).
  • omeopatia: è una medicina complementare che vede la malattia come il risultato dell’interazione tra una causa scatenante (che può essere di origine ambientale, chimica, psichica o fisica), il corredo genetico e la capacità reattiva dell’individuo, influenzata dallo stato d’animo del paziente e dalle caratteristiche generali definite come “costituzione” di appartenenza. Quindi, i sintomi di una malattia sono il risultato di una esposizione prolungata nel nostro organismo ad una sostanza patogena; quest'ultima, somministrata in dosi minime può portare alla guarigione.

Trattamento percutaneo con laser

Le tecniche percutanee nelle patologie discali e faccettali rappresentano un’ottima alternativa al trattamento chirurgico open, purchè siano rispettati i criteri di selezione dei pazienti (protrusioni discali ed ernie contenute).

Inoltre, essendo sufficiente una anestesia locale, possono rappresentare il trattamento più opportuno per i pazienti con aumentato rischio anestesiologico.

L’effetto prodotto dall’applicazione laser è basata sull’interazione della radiazione con i componenti dei tessuti. La radiazione laser è assorbita, diffusa o riflessa dal tessuto. Il laser irradia con una lunghezza d’onda nella porzione dell’infrarosso dello spettro elettromagnetico); l’assorbimento in acqua è basso nel range 400-1500nm, pertanto la radiazione penetra nei tessuti carichi di acqua come il corpo vitreo e la cornea dell’occhio, risultando particolarmente dannosa per i tessuti pigmentati e vascolarizzati più profondi come la retina, da qui l’obbligo di indossare idonei occhiali di protezione nel corso del trattamento (dotati di un filtro apposito contro la lunghezza d’onda 1470nm).

L’assorbimento è il principale fattore responsabile dell’efficienza della radiazione laser. Assorbimento significa che la radiazione laser viene convertita principalmente in calore, che produce gli effetti desiderati (coagulazione/vaporizzazione).

Denervazione con radiofrequenza

È una procedura eseguita in anestesia locale, consistente nell’introdurre un ago sonda nella schiena del paziente, al fine di raggiungere il nervo connesso alla faccetta articolare. La sonda al suo apice ha un piccolo elettrodo collegato ad un generatore di radiofrequenza che produce corrente alternata ad alta frequenza. La sonda ha il compito di trasmettere l’impulso elettrico al nervo. Il nervo ed i tessuti circostanti si riscalderanno a tal punto che si determinerà una termolesione, definitiva o transitoria.

Intervento neurochirurgico di microdiscectomia

In casi selezionati si può intervenire chirurgicamente nel caso in cui vi sono:

  • segni clinici e neurologici di compressione radicolare dovuti ad erniazione del disco intervertebrale;
  • mancata o non adeguata risposta a prolungato trattamento medico preoperatorio associato a riposo a letto;
  • evidenza di importante erniazione discale ad esami TAC e/o RMN con compressione della radice corrispondente al quadro clinico presentato dal paziente.

L’incisione cutanea è di circa 2-3 centimetri e si raggiunge la radice nervosa rimuovendo una parte della lamina vertebrale (il minimo indispensabile). La radice viene spostata per permettere una migliore visione dell’ernia e quest’ultima viene asportata insieme ad una parte di materiale discale degenerato; il rimanente disco, ancora valido funzionalmente, viene lasciato nello spazio interdiscale, per essere il meno cruenti possibile.

L’intervento di microdiscectomia può presentare complicanze nel 2-3% dei casi e queste sono principalmente: l’infezione del focolaio operatorio (spondilodiscite), recidiva d’ernia, lesioni alla radice nervosa, fistole liquorali postoperatorie.

Una corretta e completa informazione dei pazienti con lombocruralgia sul significato della condizione, sulle possibilità di trattamento e sui benefici e rischi del trattamento chirurgico è efficace per orientare una scelta consapevole tra le opzioni terapeutiche e per migliorare la prognosi clinica.

Il progressivo sviluppo delle tecniche diagnostiche e delle conoscenze nel campo della patogenesi della lombocruralgia e la disponibilità di un sempre maggior numero di trattamenti farmacologici efficaci nel ridurre l’evento tipico di questa patologia, permette già oggi e permetterà ancor più nei prossimi anni di “personalizzare” i trattamenti in base alle caratteristiche del paziente e della sua patologia, della gravità del quadro clinico, delle patologie concomitanti migliorando l’aderenza e l’efficacia nella pratica clinica dell’intervento medico ottenendo grandi risultati sia in termini di salute del singolo soggetto che di qualità di vita.

Dr. Roberto Settembre
A cura del Dr. Roberto Settembre
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