Ernia discale

Dr. Luca Canzoneri
A cura del Dr. Luca Canzoneri
Medico del dolore

Cos'è Cos'è

L'ernia discale è una patologia molto comune in quanto è generata dalla deformazione dei dischi intervertebrali che nel corso della vita sono sottoposti ad un continuo stress.

La colonna vertebrale è formata da tanti mattoni uno sopra l'altro (le vertebre). Tra una vertebra e l'altra ci sono i dischi intervertebrali che offrono alla colonna la mobilità. Tali dischi devono essere compatti ed elastici, ossia due proprietà opposte.

Avere un'ernia del disco per fortuna non vuol dire avere dolore. Ci sono moltissimi studi in cui praticando una risonanza magnetica nucleare della colonna vertebrale in persone che non hanno mai avuto male alla schiena e nemmeno alle gambe, si sono riscontrate una o più ernie del disco.

Quando si forma un'ernia del disco possono accadere 5 situazioni diverse:

  1. L'ernia non genera nessun dolore anche se il disco degenera e perde di efficacia (è probabilmente la situazione più comune).
  2. L'ernia genera dolore irritando un nervo che passa dentro al canale vertebrale con un meccanismo meccanico. In effetti dietro alla colonna c'è un tubo che racchiude i nervi del corpo che escono attraverso dei forami. In questo caso l'ernia spinge sul nervo, lo deforma e quindi non gli permette di lavorare bene, inducendo delle modificazioni o in alcuni casi anche dei danni. Questo meccanismo non è molto comune.
  3. L'ernia può irritare il nervo con un meccanismo infiammatorio. In effetti dentro al disco è contenuto e sigillato un cuore costituito da proteoglicani. Quando il disco si deforma, si creano fessure da cui possono uscire queste sostanze che hanno un grosso potenziale infiammatorio. L'infiammazione che si sviluppa può passare rapidamente oppure persistere. Anche senza terapia tale infiammazione ha un'alta probabilità di regredire. In alcuni casi pero' cronicizza per cui può essere combattuta con farmaci e infiltrazioni.
  4. L'ernia induce dolore neuropatico. In effetti quando si irrita un nervo, in alcuni casi, il sistema nervoso si trasforma e diventa più sensibile al dolore. Questo può in parte spiegare i casi in cui non c'è una correlazione diretta tra dimensioni dell'ernia e dolore lamentato dal paziente.
  5. L'ernia del disco può generare dolore per associazione dei tre meccanismi precedenti.

Cause Cause

Le cause dell'ernia del disco discendono direttamente dal fatto che l'essere umano ha assunto la stazione eretta. Il disco è formato da collagene che sigilla il nucleo polposo (cuore di proteoglicani). Esistono varie forme di collagene che si ereditano dai genitori. Alcuni collageni sono più performanti, altri meno e quindi più soggetti ad alterarsi.

Su questa predisposizione poi intervengono i microtraumi e, a volte, i traumi di tutta una Vita.

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Sintomi Sintomi

L'ernia genera dei sintomi diretti e indiretti. Il sintomo diretto è l'irritazione del nervo con dolore che si irradia verso gli arti superiori o inferiori (ernia cervicale o lombare). A seconda della radice nervosa interessata il dolore potrà essere distribuito in un territorio diverso (anteriore, laterale, posteriore). Spesso si parla di sciatica se si irrita la radice che va alla parte laterale o posteriore dell'arto inferiore oppure di cruralgia se fosse interessata la radice che si proietta nella parte davanti. In alcuni casi l'ernia genera un danno vero e proprio. Se venisse danneggiata la componente sensitiva del nervo, la persona lamenta insensibilità. Se fosse colpita la parte motoria, si potrebbe verificare di non riuscire a muovere alcuni muscoli. Se venisse schiacciata la parte finale del midollo si parla di “sindrome della cauda equina” in cui sono presenti dei disturbi gravi di sensibilità e movimento degli arti inferiori e problemi di incontinenza urinaria e fecale. Ovviamente questa situazione è un'emergenza grave che deve indurre ad andare in un pronto soccorso di un ospedale con chirurgia vertebrale oppure neurochirurgia.

Esistono poi dei sintomi indiretti. Quando si sviluppa dolore in una parte del corpo, spesso i muscoli di quella zona vanno in contrattura e possono amplificare il dolore. Inoltre quando il disco si riduce di ampiezza le faccette articolari posteriori che sono i punti di appoggio posteriore tra una vertebra e l'altra non lavorano bene e quindi possono generare dolore.

Diagnosi Diagnosi

Per affermare che esista un'ernia del disco bisogna eseguire una risonanza magnetica. Per correlare l'ernia discale al dolore è indispensabile visitare la persona e confrontare i suoi sintomi con le immagini radiologiche. Non è corretto quindi valutare e trattare delle immagini radiologiche in modo isolato senza una visita medica.

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Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

L'ernia del disco (a parte la sindrome della cauda equina o quadri di debolezza muscolare importante) non ha il trattamento ideale (in inglese 'gold standard') che sia efficace in modo assoluto e duraturo. Questo ha indotto la nascita e lo sviluppo di centinaia di approcci diversi. Il fallimento di una strategia rispetto ad un'altra è a volte dettata dalla scarsa conoscenza dei meccanismi illustrati sopra. Per fare un esempio: è evidente che se predominasse una contrattura muscolare reattiva, un massaggio potrebbe essere utile. Ma se fosse presente dolore neuropatico non ha alcun senso. Nella Regione Piemonte è stato approvato un percorso per i pazienti con ernia del disco. Quando compare il dolore alla schiena irradiato agli arti inferiori o superiori è corretto essere valutati dal medico di famiglia. Il medico deve escludere la presenza di una grave patologia (s. della cauda equina, danno nervoso grave, malattie infettive o altre condizioni che vanno affrontate in pronto soccorso). Sarà possibile quindi impostare la terapia con dei farmaci per aiutare i meccanismi dell'anti-infiammazione.

Le direttive mondiali non consigliano di praticare immediatamente una risonanza magnetica. Come già detto, trovare un'ernia del disco non è purtroppo una diagnosi, mentre spesso diventa un'etichetta che non produce vantaggi dal punto di vista della guarigione che avviene spontaneamente in più del 90% dei pazienti da un giorno a 1 mese circa.Il secondo grado di approccio è quello del fisiatra. È rivolto alle persone che guariscono e a quelle con dolore persistente di intensità moderata. Il fisiatra potrà suggerire un percorso riabilitativo progressivo e tecniche analgesiche di solito a bassa invasività (ad esempio la Tecar terapia).

Se il dolore persistesse è possibile recarsi da un algologo o terapista del dolore. L'algologo si caratterizza dal punto di vista terapeutico da alcune tecniche mini-invasive che possono aiutare la guarigione dell'ernia sintomatica. Una delle tecniche è la peridurale antalgica. Questa puntura (che non è dolorosa) consiste nel mettere l'antinfiammatorio direttamente nel canale vertebrale vicino all'ernia. Gli standard attuali suggeriscono di eseguirlo con ecografia oppure raggi X. Questa è il miglior modo possibile per cercare di sconfiggere i meccanismi infiammatori. La peridurale non funziona se predomina il “problema meccanico”. Un'altra tecnica è la “radiofrequenza pulsata della radice”. In questo caso si combatte il meccanismo di dolore neuropatico. Esistono poi tecniche mini-invasive percutanee dette anche discolisi (ossia pungendo la cute senza tagli), in cui si entra con una sonda nel disco e lo si tratta in modo diverso in base al quadro clinico e radiologico. In alcuni casi predomina invece l'effetto meccanico. Tale effetto è peggiorato dalla presenza di artrosi importante o dal canale vertebrale stretto. Certi tipi di ernia, più spesso, generano un meccanismo di pressione sul nervo. Queste sono l'ernia espulsa (un pezzetto si stacca dal disco e si posiziona dentro al canale) e l'ernia intraforaminale (l'ernia si manifesta nel forame che è una strettoia).

L'intervento chirurgico è fondamentale nei casi di deficit neurologico significativo e invalidante, oppure di dolore non rispondente a tecniche meno invasive. Negli altri casi è meglio non operare in modo precoce. In effetti secondo alcune statistiche pubblicate nei paesi anglosassoni, il 30% delle persone operate a due anni hanno di nuovo dolore. Le cause di questa ripresa di dolore sono molteplici.Tra queste ricordiamo:

  • Formazione di aderenze nel canale vertebrale che in uno spazio così piccolo possono dare effetto meccanico negativo.
  • Ritorno dell'ernia allo stesso livello o a livelli diversi.
  • Squilibri di postura con sovraccarico di varie zone contigue alla parte trattata.

È noto che anche personaggi molto famosi (come Tiger Woods il golfista) abbiano avuto un fallimento della chirurgia vertebrale correlata alla “complessità della colonna vertebrale”. Altre terapie molto comuni sono le manipolazioni del chiropratico o dell'osteopata. Queste terapie sono potenzialmente utili anch'esse con possibili effetti collaterali. L'ozono terapia paravertebrale è un'altra tecnica utilizzata. Essa favorisce l'innesco del processo antiinfiammatorio lombare. L'agopuntura è correlata ad alcune buone risposte. Esistono poi una miriade di trattamenti difficili da comprendere e valutare.

Non esiste un percorso che sia efficace su tutti i pazienti. L'ernia sintomatica in moltissimi casi guarisce spontaneamente. Quando non guarisce bisognerebbe affidarsi al consiglio di un medico di fiducia e non ai consigli “dei vicini di casa”. In effetti come esposto in questo articolo esiste una “complessità” che condiziona il percorso diagnostico, la terapia e ovviamente la guarigione.

Dr. Luca Canzoneri
A cura del Dr. Luca Canzoneri
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