Vene varicose

Cos'è

Le varici, in genere nelle forme iniziali, non presentano sintomatologia e rivestono solo significato estetico alterando la normale armonia dell’arto in quanto le vene risultano più grandi. Per tale motivo vengono evidenziate più dalle donne, mentre gli uomini in genere prestano meno attenzione all’aspetto estetico e pongono attenzione solo nel caso della presenza di sintomi. È da considerare che in soggetti con uno sviluppo muscolare importante agli arti inferiori, le vene degli arti sono più evidenti, sia perché il sottocute è più sottile sia perché le vene sono ipertrofiche: sono le cosiddette vene dello sportivo (pensate ai Bronzi di Riace in cui l’albero venoso degli arti è più che evidente).

Per un non esperto distinguere vene para-fisiologiche e vene patologiche può essere difficile. Talvolta appunto alcuni sportivi come i ciclisti possono chiedere dei trattamenti per la presenza di questo tipo di vene, ma in tal caso è assolutamente sconsigliabile trattarle. La frequenza della patologia è in genere maggiore nelle donne a seguito di uno stato costituzionale ed ormonale diverso dagli uomini. Ne è affetto tra il 10% e il 40% della popolazione, con una distribuzione di circa il 10-33% nelle donne e del 10-22% negli uomini. Per cui basandosi sui dati della Letteratura Scientifica secondo alcuni autori vengono riferiti rapporti di un uomo ogni quattro donne oppure di uno a tre.

Recentemente si è deciso di accettare un rapporto razionale di un uomo ogni due donne: tenendo conto del fatto che le donne in considerazione della prevalente manifestazione estetica danno maggior rilievo al quadro clinico e evidenziano il problema, sottoponendosi a controlli, visite e terapia in un rapporto di frequenza molto maggiore di quanto non facciano gli uomini. È poi da sottolineare il fatto che la patologia colpisce maggiormente la popolazione occidentale e si correla linearmente con l’età dei paziente : si stima che in Italia colpisca il 7-35 % degli uomini tra i 35-40 e il 15-55% degli uomini oltre i 60 anni di età. Le donne invece presentano una incidenza del 20-60% fra i 35-40 anni e il 40-80% oltre i 60 anni.

È da sottolineare il fatto che la frequenza è legata anche alla razza e alla distribuzione nei paesi del globo. Alcuni popoli presentano frequenza di comparsa più elevata, altri meno, altri addirittura quasi assente (Masai dell’africa Centrale). Le condizioni di vita, alimentari, ambientali, di lavoro influenzano lo svilupparsi delle vene varicose, questo è significativamente dimostrato da un lavoro degli anni 80 in cui si considerava la presenza delle vene varicose nella popolazione di colore degli Stati Uniti d’America e la popolazione della Liberia in Africa (da cui originariamente provenivano come schiavi). Ebbene a distanza di 200 anni gli Afro Americani avevano la stessa frequenza di varici della popolazione bianca, mentre in Liberia la popolazione presentava la stessa percentuale dei popoli Africani nettamente inferiore (meno del 5%).

Cause

Non si riconosce un fattore causale diretto ed evidente che possa spiegare l’eziologia della patologia venosa: esistono ipotesi patogenetiche e fattori favorenti. Le ipotesi patogenetiche sono rappresentate dall’incontinenza ostiale valvolare (safeno femorale o safeno poplitea), oppure dall’incontinenza delle valvole del circolo venoso profondo (iliaco – femorali). Altro elemento patogenetico di rilievo è la debolezza primitiva della parete venosa (Meiopragia) per la diminuzione degli elementi elastici che costituiscono la parete stessa con inversione del rapporto tra questi e le fibre connettivali. 

Altri fattori che favoriscono la malattia sono:

• La familiarità, la presenza di patologia negli ascendenti incrementa la possibilità di presenza della malattia nei discendenti; 
• età, abbiamo già segnalato come con il procedere dell’età l’incremento della patologia varicosa sia maggiore; 
• il sesso femminile, come già segnalato il rapporto più favorevole è di 2:1 fino a 4:1 con gli uomini, questo è legato soprattutto all’attività degli ormoni e alle gravidanze; 
• abitudini di vita, soprattutto la vita sedentaria, talune volte legata anche all’attività lavorativa (attività d’ufficio) oppure a pigrizia e indolenza;
• attività lavorative particolari, professioni che costringono a stare in posizione eretta ed immobile per molto tempo (come chirurghi, dentisti, parrucchieri, commessi etc.); 
• il peso corporeo (obesità) influenza lo sviluppo della patologia varicosa aumentando la pressione nel distretto distale per le aumentate resistenze a livello addominale dovute all’incremento della presenza del grasso retroperitoneale; 
• la gravidanza già segnalata perché legata al sesso, influenza lo sviluppo delle varici esponenzialmente con il numero delle stesse: più gravidanze più varici a parità di età. La presenza del turbine ormonale in corso della gravidanza e il feto che crescendo comporta un’aumentata pressione sulle vene iliache e incrementa la pressione endoaddominale sono ulteriori elementi che favoriscono lo svilupparsi delle varici magari più o meno silenti nel soggetto;
• farmaci estro-progestinici, per la loro attività sulla componente muscolare liscia e sul sistema endocrino particolarmente corticosurrenale e tiroideo; 
• dieta e fumo, influenzano indirettamente per l’aumento del peso, per carenza di elementi fondamentali nel metabolismo vascolare e per l’attività sul sistema contrattile della parete vascolare.

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Sintomi

La sintomatologia classica è data da:

• Sensazione di pesantezza alle gambe (ristagno del sangue nelle vene, aumento della ritenzione liquida nei tessuti, difficoltà di scambio intercellulare); 
• crampi notturni, sempre legato alla difficoltà di scambio cellulare ed all’accumulo di cataboliti tossici; 
• formicolio e prurito, sempre legati all’accumulo di cataboliti sono i dati più caratteristici di un quadro varicoso sintomatico in fase iniziale ma con caratteristiche di lento e progressivo peggioramento; 
• bruciore, legato ad una sofferenza nevritica è comune ad altre patologie degli arti, ma se associato agli altri sintomi già segnalati è indice di un quadro difficilmente reversibile con la sola terapia medica. gonfiore, il quadro di scompenso emodinamico a questo punto è evidente, anche il microcircolo del sistema superficiale è in fase di compenso, siamo ad un passo dalle lesioni trofiche, si innesca a questo punto una via senza ritorno se non si incide decisamente su una correzione del reflusso safenico e dei suoi rami diretti ed indiretti. 

I disturbi sono più evidenti soprattutto in estate, quando le vene di per sé poco toniche vengono sollecitate dalle alte temperature esterne a dilatarsi ulteriormente. Diventano allora più evidenti e palpabili, a volte anche dolenti (flebodinia), le gambe si appesantiscono, le caviglie si gonfiano, i piedi sembrano due mattoni e non stanno più nelle scarpe. Nella donna anche il periodo mestruale o i giorni dell’ovulazione possono determinare sintomi più o meno significativi a carico degli arti inferiori anche in assenza di un vero e proprio quadro varicoso: modeste ectasie venose in un contesto di succulenza ed imbibizione del sottocute vengono avvertite come patologia importante e fastidiosa e conseguente ricorso al consulto medico.

Diagnosi

La diagnostica si avvale ovviamente della clinica classica, la semeiotica e della diagnostica strumentale. 

La valutazione clinica consiste nel valutare il paziente nel suo insieme: considerando oltre gli arti inferiori anche l’addome, gli arti superiori. Infatti la presenza di varicosità o ectasie delle vene delle gambe non necessariamente vuol dire vene varicose primarie.Soggetti che presentano varicosità evidenti agli arti superiori possono presentare vene evidenti anche agli arti inferiori senza che queste stesse significhino patologia. Oppure anche soggetti sportivi in genere, e particolarmente atleti che impegnano gli arti inferiori (ciclisti, corridori, saltatori) sviluppano come espressione di compenso una ectasia venosa importante del sistema venoso presente in ogni tempo tra gli sportivi. Anche in tal caso non siamo in presenza di patologia ma di uno stato parafisiologico.

La presenza di varicosità addominali a livello cutaneo è espressione di circoli collaterali di compenso per trombosi dei grossi vasi viscerali (Addome, iliache, vena porta) e le varici degli arti inferiori possono anch’esse essere manifestazione di compenso emodinamico. Per cui da tutto ciò si evince come il quadro clinico del tutto esprima lo stato di una parte. Le indagini strumentali sul sistema venoso valutano invece dei segmenti di arto o di parte di esso. Dopo essere passati attraverso indagini strumentali varie spesso di difficile esecuzione e di modesto apporto clinico come la Pletismografia, oggi l’esame di sicuro utilizzo e di precisa indagine clinica è l’ecocolordoppler venoso. Tale esame consente agevolmente e con una precisione del 98% circa di indagare il circolo venoso profondo e il circolo venoso superficiale. È uno strumento che coniuga l’uso di ultrasuoni per sviluppare immagini ecografiche e lo studio del flusso sanguigno nei vasi.

L’ecocolordoppler rappresenta attualmente la metodica diagnostica più efficace per ottenere un quadro obiettivo e inequivocabile delle caratteristiche funzionali delle vene. Si tratta di un esame non invasivo che consente di analizzare il circolo venoso superficiale, di valutare la continenza delle valvole e di individuare le vene “insufficienti” cioè patologiche. Consente inoltre di verificare che il circolo venoso profondo non presenti occlusioni (trombosi pregresse o recenti): una condizione determinante per decidere se le vene varicose presenti possano essere eliminate oppure no. Due parole sulla Flebografia: esame invasivo che consiste nell’introdurre un mezzo di contrasto nelle vene per valutare il percorso e le connessioni fra i vari sistemi profondo, superficiale e muscolo osseo. Tale esame molto utilizzato nel passato prima del diffondersi del Doppler (prima indagine ad ultrasuoni) e poi ancora dell’Ecocolordoppler, oggi ha molto ridotto il suo utilizzo. In pratica viene solo utilizzata in caso di malformazioni vascolari venose congenite, in genere quando altre indagini (Risonanza e AngioTac) abbiano lasciato dubbi e ci sia la necessità in corso delle indagini di trattare magari con embolizzazione le strutture patologiche interessate.

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Rischi

La complicanza più nota e conosciuta delle varici è la flebite, o meglio definita oggi Trombosi Venosa Superficiale (TVS). Tale complicanza è caratterizzata dalla comparsa in corrispondenza del gavocciolo varicoso presente di un indurimento, arrossamento della cute e di dolore sia spontaneo che secondario alla pressione. Una patologia importante può giungere a gravi complicanze come l’embolia polmonare.

Altre complicanze meno note ma molto più comuni sono le lesioni trofiche a carico delle estremità, particolarmente in corrispondenza del segmento distale della gamba (terzo inferiore), sede di importanti comunicazioni tra il circolo venoso profondo e quelle superficiale: le vene perforanti di Cockett. Tali comunicazioni se patologiche sono la causa principale di alterazioni cutanee che assumono caratteristiche di gravità progressiva con il passare del tempo. Spesso nelle forme iniziali non vengono neppure considerate tali sia dal paziente che dai medici curanti di famiglia per cui la malattia va avanti sino a giungere ai quadri più gravi. Il primo manifestarsi di una sofferenza cutanea vascolare è la presenza di capillari dilatati in corrispondenza dei malleolo e delle caviglie (Corona Phlebectasica). Quindi la cute può assumere un colorito scuro con il determinarsi di macchie brune (Pigmentazione ocra).

Arrossamenti più o meno estesi con prurito e secrezione di liquido chiaro sono il manifestarsi di Eczemi che possono durare nel tempo cronicizzarsi essendo resistenti alle terapie locali e associandosi ad altri quadri della patologia varicosa come la pigmentazione cutanea. L’arrossamento cutaneo può espandersi nel sottocute interessando anche il grasso con indurimento dello strato di tessuto: Ipodermite.

Quando poi il quadro di infiammazione (Flogosi) interessa anche la fascia muscolare con calcificazioni più o meno estese giungeremo alla Lipodermosclerosi. Piccole macchie biancastre sempre localizzate alle caviglie, in prossimità dei malleoli espressione di piccole e ripetute lesioni cutanee successivamente guarite vengono definite come Atrofia Bianca di Millan: quadro clinico che apre la strada a lesioni ulcerative più estese e croniche. Infine si giunge al quadro conclamato di Ulcere Trofiche Vascolari. Soluzioni di continuo (le cosiddette “Fontanelle”) che oltre a determinare dolore e necessità di cure assidue e prolungate spesso presentano una cronicità con il permanere per mesi o anni. Oppure presentarsi ripetutamente dopo un'apparente guarigione.

Per concludere voglio ricordare la possibilità di Varicoraggie (rottura di capillari esuberanti con fuoriuscita di sangue). Fenomeno non particolarmente grave e facilmente controllabile (basta una modesta pressione per bloccare il flusso) ma che possono creare particolare sgomento nel soggetto colpito, spesso anziano e magari solo.

Cure e Trattamenti

Le modalità di trattamento sono varie e legate allo stato di gravità della patologia ed alle esigenze del paziente, e non ultimo all’esperienza e capacità del medico.

• Trattamento medico farmacologico. Consiste nell’uso di prodotti sia naturali (estratti vitaminici) che chimico industriali. In genere si tratta di prodotti inquadrati nella famiglia degli integratori. Il principio su cui si basano i farmaci utilizzati nell’insufficienza venosa cronica è quello di migliorare il tono vascolare e la permeabilità capillare, e di conseguenza favorire il ritorno venoso e di ridurre il danno infiammatorio dell’endotelio. I cosiddetti Flebotonici comprendono i Bioflavonoidi (Diosmina, Esperidina,Antocianosidi etc) che migliorano la sintomatologia riducendo la risposta infiammatoria dell’endotelio. Utili nelle forme iniziali e meno complesse, agendo prevalentemente sul ritorno venoso e sull’edema, i Glucosamminoglicani (eparansolfato e dermatansolfato) inibiscono l’adesione piastrinica e leucocitaria. Sono maggiormente usati nelle forme più avanzate e croniche della malattia presenza soprattutto di lesioni cutanee. Riducono la formazione di microtrombi nel circolo cutaneo e di conseguenza stasi e dolore.
• Trattamento medico conservativo-contenitivo. Si avvale dell’uso di calze elastiche a compressione graduata e di bendaggi elastici (fissi e mobili) che aiutano a compensare parzialmente l’insufficienza venosa (favorendo il ritorno di sangue verso il cuore). È questo il primo provvedimento da instaurare nel sospetto di una patologia varicosa oppure anche come criterio di salvaguardia preventivo in relazione a particolari condizioni di vita o di lavoro. 
• Trattamento sclerosante. Le forme più modeste e semplici di varicosità possono essere trattate con terapia sclerosante così come le teleangectasie (capillari). La terapia sclerosante consiste nell’iniettare una sostanza irritante dentro vene e capillari tramite siringa ed ago, determinando una flebite chimica che favorisce l’ostruzione del vaso e poi la sua progressiva scomparsa per assorbimento della struttura da parte dell’organismo. Il trattamento nelle sue evoluzioni è particolarmente antico: risale alla seconda metà dell’ottocento anche se la codificazione della metodica è degli anni trenta del novecento nella forma tradizionale liquida. Nella forma più recente di schiuma secondo il metodo Tessari la proposta di codifica è della fine anni novanta del secolo scorso. L’esperienza del medico è fondamentale e i risultati sono sicuramente interessanti con buon esito clinico dell’80% circa. La metodica proposta come TRAP è in sostanza una scleroterapia a bassa concentrazione di farmaco che raggiunge risultati accettabili nel breve periodi ma che fallisce sul lungo periodo non basandosi su criteri oggettivi di studio emodinamico ma su un empirismo di facile attuazione. 
• Trattamento chirurgico tradizionale. L’asportazione completa del vaso si esegue per la safena e per i suoi collaterali: Safenectomia radicale o parziale e varicectomia o flebectomia (trattamento dei collaterali). La safenectomia rimane in trattamento chirurgico classico. In Italia ancora molto diffuso anche se avanzano prepotentemente tecniche alternative endovascolari o miste chirurgiche e sclerosanti (REFOS). La CHIVA è un trattamento emodinamico che si basa su legature segmentarie della safena, presuppone uno studio ecocolordoppler accurato e una lunga esperienza chirurgica nella metodica, i risultati a distanza non sono giudicati unanimemente positivi. L’avere una vena in meno non crea alcun problema alle gambe del paziente perché il circolo venoso profondo e in parte il circolo venoso superficiale residuo sano riescono a drenare efficacemente il sangue anche dalle zane normalmente vascolarizzate dalle safene. Il trattamento chirurgico della safenectomia è eseguito in anestesia spinale mentre il trattamento delle flebectomie in anestesia locale. 
• Trattamento chirurgico endovascolare. La possibilità di trattare le varici in anestesia locale ha spinto a cercare ulteriori tecniche, soprattutto per eliminare in qualche modo il segmento di coscia della safena, i collaterali si possono agevolmente trattare con anestesia locale oppure in un secondo momento con terapia sclerosante. Si sono così sviluppate la Radiofrequenza e il Trattamento Laser. Entrambe le metodiche si basano sulla capacità del calore per la radiofrequenza e luce calda per il Laser di interferire sulla parete ed endotelio della vena denaturano le proteine del collageno ed ostruendo così la vena (analogamente al trattamento sclerosante): la vena resta in sede ma chiusa e nel tempo viene riassorbita dall’organismo.

Questi trattamenti si eseguono in anestesia locale con minor impatto traumatico e decorso post operatorio più agevole e semplice. I risultati finali sono analoghi al trattamento chirurgico che resta il Gold Standard di riferimento per confrontare i risultati delle nuove metodiche proposte. L’esito finale in quanto ad esclusione radicale o funzionale della safena deve essere analogo per avallare una nuova metodica, che potrà godere dei vantaggi del trattamento locale meno invasivo e di un decorso post operatorio più vantaggioso e meno impegnativo. La possibilità di riprendere le normali occupazioni in un tempo più breve è sicuramente un vantaggio così come non subire un’anestesia più complessa. Ma a distanza le varici devono sparire, la sintomatologia non ripresentarsi con la stessa intensità: il paziente deve trovare un vantaggio complessivo e duraturo in tal caso la chirurgia tradizionale si potrà definire non più il Gold Standard ma finalmente Old Standard.