Eczemi

L’eczema atopico, o dermatite atopica, è una malattia cronico-recidivante della cute, su base infiammatoria, tipicamente caratterizzata da secchezza e prurito intensi. Nella maggior parte dei casi, si manifesta nella prima infanzia, colpendo fino al 20% dei bambini, ma non è rara in età scolare, negli adolescenti e negli adulti (10%).

Una storia familiare di dermatite atopica, una malattia severa e con esordio precoce e la coesistenza di rinite allergica ed asma bronchiale, fanno predire la persistenza dell’eczema anche in età adulta. La sua patogenesi è complessa, costituita da:

• una predisposizione genetica;
• da disordini immunologici di varia natura;
• da alterazioni della barriera epidermica, caratterizzata da un biotipo reattivo e sensibile;
• e da fattori ambientali.

Spesso i pazienti con dermatite atopica hanno una storia personale e familiare di atopia, alti livelli di IgE totali e specifiche. L’incidenza è massima nei primi anni di vita: il 60% dei pazienti presenta le prime manifestazioni nei primi 2 anni e l’85% nei primi 5 anni. Le lesioni cutanee che caratterizzano l’eczema possono essere varie, così come le sedi coinvolte, talora peculiari della fascia di età colpita. Ad esempio, le guance e gli arti sono caratteristicamente colpiti nel lattante; le palpebre, la nuca, il cavo popliteo e la piega antecubitale sono più tipiche dell’età adulta. Il prurito, a volte molto fastidioso, è sempre presente nella malattia.

L’aspetto della cute coinvolta può essere arrossato, con vescicole secernenti un essudato, o crostosità secondarie al grattamento. La cute affetta da eczema è per definizione secca e, con il passare del tempo e la cronicizzazione dell’infiammazione, può assumere un aspetto squamoso, più spesso, talora ipercromico (lichenificazione). Le aree di dermatite sono più soggette ad infezioni data la presenza di un quadro infiammatorio, a volte con fissurazione.

Non è raro che sia necessario prescrivere una terapia antibiotica per bonificare la parte. La malattia ha un andamento cronico-recidivante, migliora in estate al mare, peggiora nei cambi di stagione. Essa ha un notevole impatto sulla qualità della vita: la cute arrossata o desquamata interessa spesso aree visibili del corpo e può interferire con le relazioni sociali. Inoltre, il prurito associato alla malattia è spesso insopportabile ed interferisce con la qualità del sonno, la concentrazione e il rendimento scolastico e lavorativo.

Cause

L'eczema è una malattia multifattoriale in cui si annoverano:

• fattori genetici;
• immunologici;
• ed ambientali.

Tra le mutazioni genetiche coinvolte, la più rilevante riguarda il gene della filaggrina, ma sono noti numerosi loci genetici su diversi cromosomi che codificano per proteine strutturali dell’epidermide e mediatori dell’infiammazione atopica. A questo, si aggiunge:

• un biotipo cutaneo caratterizzato da ipersensibilità ed iperreattività;
• una barriera cutanea disfunzionale ed orientata alla produzione di citochine pro-infiammatorie;
• il difetto di ceramidi cutanei;
• una risposta esagerata dei linfociti T a stimoli allergenici.

La vita in contesti urbani ed industrializzati, il contatto precoce con allergeni, inquinanti, farmaci, prodotti chimici sono elementi rilevanti nella patogenesi dell’eczema atopico. Lavaggi eccessivi con acqua e detergenti chimici possono favorire le alterazioni di barriera alla base della dermatite atopica. L’epoca prenatale e la prima infanzia sono i periodi più critici nel determinare l’equilibrio immunologico che condurrà a questa forma infiammatoria.

In ambito allergologico, l’ipotesi dell’igiene trova sempre uno spazio importante in quanto introduce il tema della competizione antigenica: le infezioni virali e batteriche, stimolano la risposta immunitaria da parte dei linfociti Th1, depotenziando la risposta Th2, caratteristica delle malattie atopiche. La scarsa esposizione ad agenti infettivi nelle fasi precoci della vita, come si verifica nei paesi industrializzati, manterrebbe attiva la risposta Th2, orientata alla reattività allergologica.

Sintomi

Le sedi cutanee coinvolte dall’eczema sono solitamente:

• le superfici flessorie degli arti;
• il collo;
• le palpebre;
• la fronte;
• i polsi;
• il dorso di mani e piedi.

Nelle forme più severe sono coinvolte multiple zone allo stesso momento o possiamo avere un coinvolgimento generalizzato. In fase acuta, troviamo chiazze eritematose, infiltrate ed edematose, papule e placche talora desquamate e lesioni da grattamento. In fase cronica, a causa di grattamenti e sfregamenti continui, prevale la lichenificazione (ispessimento della cute con accentuazione del disegno cutaneo). Fissurazioni e lesioni ragadiformi possono rappresentare degli esiti.

La sede e la morfologia delle lesioni cutanee variano nelle diverse età di comparsa:

• nella prima infanzia prevalgono chiazze eritematose con piccole vescicole o lesioni erosivo-crostose a livello del capillizio, del volto e della regione estensoria degli arti;
• in età scolare prevalgono lesioni papulose, con placche lichenificate e lesioni erosivo-crostose localizzate in particolare a livello delle fosse antecubitali, dei cavi poplitei, collo e volto;
• infine, nell’adulto, la lichenificazione e le lesioni escoriative sono i segni principali.

A dispetto di tali piccole differenze, l’eruzione cutanea atopica è sempre pruriginosa e spesso il sintomo principale è proprio il prurito intenso che induce ad un grattamento incontrollato, responsabile di cronicizzazione delle lesioni, sovrainfezioni e lichenificazione cutanea.

Diagnosi

La diagnosi di eczemi è clinica, basata sull’anamnesi familiare, prossima e remota e sull’ispezione cutanea. Caratteristiche essenziali della dermatite atopica sono il prurito e le ricorrenti lesioni eczematose, acute, subacute e croniche e che possono interessare qualsiasi parte del corpo, con una distribuzione e morfologia età-correlata. Tra le caratteristiche comuni ci sono secchezza generalizzata della pelle, insorgenza precoce e atopia.

Negli anni sono stati proposti diversi criteri diagnostici. Test di laboratorio e strumentali non sono di grande aiuto. Trattandosi di una condizione che colpisce i soggetti atopici, spesso si trovano aumentati livelli di IgE totali e specifiche verso allergeni inalanti o alimentari ed anche il test in vivo (skin prick test) risulta positivo.  Si ricorre ai test epicutanei (patch test) solo nel sospetto di una concomitante dermatite da contatto.

In caso siano presenti lesioni eritematose o essudanti, è utile eseguire tamponi cutanei per studiare gli agenti causa di sovrainfezioni (Staphilococcus Aureus, Herpes Simplex). La misurazione della transepidermal water loss (TEWL) può essere utile per monitorare lo stato di idratazione della cute e l’efficacia della terapia emolliente. Come in molte patologie, esistono dei criteri e dei punteggi numerici per stadiare la gravità della dermatite atopica, principalmente basati sull’estensione delle lesioni, la loro localizzazione, la gravità del prurito e la qualità della vita.

Rischi

Trattandosi di una patologia infiammatoria cutanea caratterizzata da un circuito prurito-grattamento e dalla frequente presenza di lesioni e fissurazioni, l'eczema può complicarsi con infezioni batteriche, virali o fungine. Le infezioni batteriche sono le più comuni, prevalentemente sostenute dallo Staphilococcus Aureus, sono molto frequenti nelle zone escoriate e conferiscono un aspetto essudante alle lesioni eczematose. In questi casi, è giustificato il trattamento antisettico e, in alcuni casi, l’impiego di antibiotici, associati o meno ai corticosteroidi.

Le infezioni virali più frequenti sono quelle da Herpes Simplex, con la possibilità di disseminazione virale (eruzione varicelliforme di Kaposi o eczema erpetico), che si manifesta con lesioni vescicolose e pustole estese a vaste aree, linfoadenopatia e febbre. Le infezioni micotiche, soprattutto da dermatofiti, mostrano talora un decorso particolarmente lungo. Talvolta, l'eczema può avere un coinvolgimento oculare con:

• dermatiti palpebrali;
• blefariti croniche,
• cheratocongiuntivite atopica,
• congiuntiviti stagionali.

In alcuni casi, il paziente può andare incontro a una eritrodermia, talora scatenata dalla rapida sospensione della terapia steroidea topica o sistemica. La condizione infiammatoria cutanea rende il soggetto più predisposto a forme di dermatite allergica da contatto sovrapposta.

Cure e Trattamenti

Il trattamento della dermatite atopica è finalizzato al:

• ripristino della funzione barriera della cute;
• al controllo dell’infiammazione e del prurito;
• all’evitamento della sovrapposizione infettiva;
• alla prevenzione delle riacutizzazioni.

Trattandosi di una condizione cronica, è importante l’impiego di prodotti sicuri nel lungo termine e scevri da effetti indesiderati. La scelta dei detergenti e degli emollienti-idratanti è di fondamentale importanza, in quanto rappresenta parte integrante della terapia della dermatite atopica, pur non rappresentando un trattamento farmacologico. A questo proposito, i corticosteroidi topici sono il trattamento di prima scelta, da applicare con una certa cadenza (quotidiana o a giorni alterni) a seconda della gravità del quadro clinico.

Gli inibitori topici della calcineurina sono principi antinfiammatori per la dermatite atopica che trovano indicazione in fase subacuta-cronica. Gli antistaminici sistemici sono utilizzati per controllare la sintomatologia pruriginosa svolgendo anche un effetto sedativo (antistaminici di I generazione), oppure antinfiammatorio (antistaminici di terza generazione). Si introducono nel trattamento della dermatite antibiotici o antivirali qualora ci siano chiari segni di una sovrapposizione infettiva sulla cute lesionata.

La fototerapia è una terapia di secondo livello usata soprattutto negli adulti e trova particolare applicazione nei pazienti con forme croniche, pruriginose e lichenificate. Nelle forme moderato-severe, si ricorre a farmaci per via generale come:

• i corticosteroidi sistemici;
• la ciclosporina;
• l’azatioprina;
• il metotressato;
• il mofetil micofenolato.

Numerosi nuovi farmaci topici, orali o iniettivi per la dermatite atopica sono stati introdotti ed altri sono in fase di sviluppo. Tra i farmaci topici stanno suscitando interesse gli inibitori della fosfodiesterasi 4. Farmaci orali (molecole di basso peso molecolare) includono antagonisti di Jak (upadacitinib, abrocitinib) mentre i farmaci biologici ad oggi autorizzati sono anticorpi monoclonali aventi come target il recettore delle IL-4/IL-13 (dupilumab) e la IL-13 (tralokinumab).

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