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Trombosi

Prof. Attilio Marchese

Prof. Attilio Marchese

Chirurgo Vascolare Medico Chirurgo - Professore a contratto, specialista in Chirurgia d’Urgenza e Pronto Soccorso ed in Urologia Creato il: 09/08/2017 Ultimo aggiornamento: 21/09/2023
Con il termine trombosi, si intende un coagulo di sangue che aderisce alle pareti dei vasi arteriosi (trombosi arteriosa) o venosi (trombosi venosa), determinandone l’occlusione completa o incompleta. Le trombosi arteriose determinano un’ischemia dei distretti a valle; tutti i distretti vascolari possono esserne interessati, ma quelli più frequentemente colpiti sono:
 
  • i distretti cerebrali (ischemie cerebrali a carattere transitorio e non invalidante, i cosiddetti TIA, oppure a carattere permanente e invalidante, i cosiddetti ictus ischemici);
  • i distretti coronarici (infarto del miocardio);
  • i distretti degli arti inferiori (arteriopatia obliterante degli arti inferiori con manifestazioni cliniche caratteristiche quali iposfigmia o asfigmia dei polsi periferici, acroipotermia, claudicatio intermittens, fino ai quadri più avanzati della gangrena.
Nell’ambito delle trombosi venose, pur essendo anche in questo caso possibile il potenziale coinvolgimento di tutti i distretti dell’organismo, le sedi più frequenti sono rappresentate dagli arti inferiori, con interessamento del circolo superficiale (trombosi venosa superficiale) o del circolo profondo (trombosi venosa profonda), evenienza quest’ultima ben più temibile per la possibilità di evolvere in una embolia polmonare dagli esiti talvolta drammatici.
 
Trombosi

Cause Cause

Nella maggior parte dei casi, le trombosi arteriose riconoscono quale primum movens processi aterosclerotici che coinvolgono le pareti vascolari, specialmente in soggetti con importanti fattori di rischio cardiovascolare (diabete, ipertensione, obesità, dislipidemie aterogene, tabagismo, sindrome metabolica per citare i più significativi).

Nella genesi dei trombi venosi intervengono, invece, i fattori ben definiti nel lontano 1856 da Virchow nella classica triade: danno parietale (traumi, infiammazioni), rallentamento del flusso (stati di immobilità, turbolenze di flusso), condizioni di trombofilia da alterazione dei fattori della coagulazione (ipercoagulabilità). Tra gli ulteriori fattori favorenti si possono citare traumi, obesità, varici arti inferiori, interventi chirurgici, allettamenti prolungati, disfunzione della pompa muscolo plantare specialmente in soggetti non deambulanti.
 

Sintomi Sintomi

I sintomi delle trombosi arteriose dipendono dai vari distretti interessati e possono assumere carattere acuto o cronico:
 
  •  sintomi neurologici che possono essere di lieve entità ed a carattere transitorio come si verifica nei TIA fino ad assumere quadri di particolare gravità, con esiti neurologici anche a carattere permanente, se non fatale, nei casi più eclatanti di ictus cerebri;
  • quadri di ischemia cardiaca di gravità variabile fino ai più eclatanti casi di infarto del miocardio;
  • arteriopatia obliterante degli arti inferiori con il classico corteo sintomatologico, costituito da acroipotermia, iposfigmia dei polsi periferici, claudicatio intermittens, lesioni ulcerose fino alla gangrena franca.
I sintomi delle trombosi venose sono determinati dall'alterato deflusso del sangue venoso verso il cuore, con fenomeni di stasi venosa ed edema fino ai quadri più conclamati di gangrena venosa. Nelle trombosi venose superficiali (generalmente a carico degli arti inferiori o superiori), prevalgono evidenti quadri infiammatori ed il rischio di embolizzazione è il più delle volte limitato, specialmente se correttamente e precocemente trattate; nelle trombosi venose profonde, viceversa, i fenomeni infiammatori sono meno evidenti, nel mentre prevalgono i fenomeni di stasi venosa ed edema, con un rischio ben più elevato di embolizzazione nei distretti polmonari. In particolare, lembolia polmonare è causata dal distacco di un frammento di trombo che, seguendo la direzione del flusso venoso, viene trasportato al cuore di destra e quindi mediante le arterie polmonari fino al polmone, determinando un drammatico quadro di insufficienza respiratoria acuta spesso ad evoluzione fatale.
 

Diagnosi Diagnosi

La diagnosi, da effettuare il più precocemente possibile, si basa sulobiettività clinica, sui dati di laboratorio (comprensivi di una valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare e di uno screening di base delle principali condizioni di trombofilia) e sulla diagnostica strumentale di primo livello (ecocolordoppler), integrata dalle altre metodiche richieste dallo specifico caso clinico (angioTC, AngioRM, angiografia, flebografia, fleboscintigrafia, fotopletismografia, ecc.).
 

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Nell'ambito della medicina preventiva, la presenza di quadri di significativa ateromasia in un soggetto, permette di inquadrarlo quale soggetto ad alto rischio per patologia trombotica che necessita di una riduzione dei suoi fattori di rischio (fumo, squilibri alimentari, sedentarietà, ipertensione arteriosa, diabete, ecc.), unitamente ad una terapia antiaggregante piastrinica e/o profibrinolitica, atta alla prevenzione di ulteriori fenomeni di accrescimento delle placche fino alla formazione di lesioni stenosanti di carattere significativo. In epoca recente, sono stati proposti schemi terapeutici basati sullassociazione di anticoagulanti orali diretti a basso dosaggio (i cosiddetti DOAC) e cardioaspirina, con buoni risultati in termini di efficacia e tollerabilità (1,2,3). In caso di stenosi di carattere significativo nei distretti interessati, può infine rendersi opportuna la rivascolarizzazione dei vasi colpiti, o per via endovascolare (angioplastiche, stent, dilatazioni, ecc.) oppure per via chirurgica (by-pass, tromboendoarteriectomia, ecc.).

Nei quadri di trombosi venosa trovano invece utilità in ambito farmacologico, a seconda della precocità della diagnosi e delle caratteristiche del quadro clinico, i farmaci fibrinoliticil'eparina a basso peso molecolare, gli anticoagulanti orali, gli anticoagulanti orali diretti a basso dosaggio (DOAC). Quando coinvolti gli arti, trovano utile indicazione il bendaggio elastico e la rapida ripresa dell'attività motoria, nonché controlli clinici e strumentali nel tempo per il monitoraggio della patologia. Talvolta, in casi ben selezionati, possono trovare indicazione la trombectomia (asportazione del trombo) oppure il posizionamento di un filtro cavale per prevenire fenomeni di embolizzazione polmonare.

Non va infine dimenticato che troppo spesso, dietro a un evento ischemico o trombotico, vi è uno stile di vita errato. Unitamente ai trattamenti terapeutici farmacologici o invasivi, la modifica del proprio stile di vita e delle abitudini alimentari in senso salutistico gioca il più delle volte un ruolo di primaria importanza sia nella prevenzione primaria che secondaria e terziaria delle patologie vascolari trombotiche.
 

Bibliografia

  • Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med 2012; 366: 9-19. (1)
  • Eikelboom JW, Connolly SJ, Yusuf S. Rivaroxaban in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2018; 378: 397-8. (2)
  • Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med 2020; 382: 1994-2004. (3)

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