Insufficienza venosa

Per insufficienza venosa si intende una patologia che trae origine da una inefficienza dei meccanismi muscolari e valvolari delle pareti venose, che portano ad un deficit della pompa venosa con incremento delle pressioni nel distretto venoso, nella cui genesi sono coinvolti sia fattori costituzionali che fattori acquisiti, nonché gli stili di vita individuali. L’insufficienza venosa può coinvolgere il sistema venoso profondo, il sistema venoso superficiale, o il sistema delle vene comunicanti (che li mette in comunicazione).

La manifestazione, maggiormente diffusa e significativa, è quella relativa alle varici degli arti inferiori, troppo frequentemente considerate soltanto un problema di natura estetico. In realtà, invece, rappresentano un epifenomeno di un processo patologico ben più complesso, con possibili conseguenze gravi ed invalidanti.

Nell'ambito della debolezza costituzionale delle pareti venose, i distretti in cui si manifestano, in maniera più significativa e più di frequente, i segni clinici dell'insufficienza venosa sono quelli che, per le loro intrinseche peculiarità, sono maggiormente esposti agli incrementi della pressione venosa:
 

• le vene degli arti inferiori (per comprensibili fattori dovuti alla forza di gravità), con sviluppo delle varici degli arti inferiori e delle loro complicanze; 
• le vene del plesso emorroidario con sviluppo delle emorroidi (per l'incremento delle pressioni venose durante la defecazione, specialmente in caso di stipsi); 
• le vene genitali (con sviluppo di varicocele, scrotale nell'uomo e pelvico nella donna).

Nella clinica corrente, assume particolare rilievo clinico l'insufficienza venosa degli arti inferiori, con lo sviluppo, oltre alla sintomatologia tipica, anche di varici degli arti inferiori e delle loro complicanze. Le varici, sostanzialmente vene ectasiche e tortuose, possono manifestarsi in una localizzazione prevalentemente intradermica (varici reticolari e teleangectasie, generalmente ricomprese nel termine generico di “capillari” e di cui ne viene spesso richiesto il trattamento per finalità esclusivamente estetiche) oppure possono assumere un aspetto tronculare interessando gli assi safenici, le loro collaterali o altre vene del sistema venoso superficiale (varici extrasafeniche).

Cause

I fattori a maggior incidenza sulla evolutività dell'insufficienza venosa degli arti inferiori, sullo sviluppo delle vene varicose e delle loro complicanze sono rappresentati da: 
 

• eccesso ponderale;
• sedentarietà;
• prolungato ortostatismo statico (lavori che prevedono molte ore fermi in piedi);
• esposizione prolungate al calore;
• squilibri ormonali;
• gravidanza;
• alterazioni posturali;
• esiti di traumi degli arti inferiori, con patologia osteoarticolare determinante alterazione della pompa muscolo-plantare e consequenziale compromissione del ritorno venoso dagli arti inferiori.

Oltre all'insufficienza venosa primitiva, precedentemente esposta, è comunque importante ricordare l'esistenza di forme di insufficienza venosa secondaria a patologie trombotiche ad evoluzione verso un'ipertensione venosa distrettuale, con sviluppo di sindrome post-trombotica. Negli arti inferiori, sono presenti, brevemente, diverse tipologie di distretti venosi:
 

1. il sistema venoso profondo (il più importante, in quanto drena l'80-90% del sangue refluo dall'arto inferiore), compreso nelle fasce muscolari e non visibile dall'esterno;
2. il sistema venoso superficiale, sottocutaneo, che esercita una funzione di compenso in caso di ostruzione (trombosi) del sistema venoso profondo, costituito da una rete di vene che confluiscono in collettori che aggettano nel sistema venoso profondo a diversi livelli (tramite gli assi safenici interni, gli assi safenici esterni e le vene perforanti). Tale sistema, superficiale e visibile sulla superficie cutanea, è il distretto che va incontro a degenerazione varicosa;
3. il sistema delle vene perforanti, che collega a più livelli il sistema venoso superficiale con il sistema venoso profondo. Sia le vene del sistema venoso profondo che le vene del sistema venoso superficiale presentano sistemi valvolari che tendono ad impedire il reflusso del sangue venoso (che normalmente avviene dal basso verso l'alto, e pertanto in condizioni antigravitarie) verso il basso.

Quando, per insufficienza dei meccanismi propulsivi, oppure a causa di ostacolato o rallentato deflusso da trombosi od incontinenza valvolare, avviene un incremento delle pressioni nei distretti superficiali e/o profondi, si parla di insufficienza venosa (superficiale e/o profonda a seconda dei distretti interessati).
 

Sintomi

I sintomi tipici dell'insufficienza venosa degli arti inferiori sono caratterizzati principalmente da: 
 

• edemi degli arti inferiori (gambe gonfie); 
• sensazione di gambe stanche e pesanti; 
• flebodinia ortostatica (dolenzia e sensazione di fastidio nella posizione eretta statica e prolungata); 
• parestesie (alterazione della sensibilità, generalmente con sensazione di calore diffuso o localizzato); 
• irrequietezza degli arti durante il riposo a letto (la cosiddetta "sindrome delle gambe senza riposo"); 
• cruralgia flebostatica (dolore lungo la superficie mediale della coscia durante la postura eretta, tipicamente collegata ad una insufficienza della vena safena interna omolaterale); 
• varici tronculari e varici intradermiche (i cosiddetti "capillari"); 
• discromie cutanee (pigmentazioni diffuse o localizzate a livello delle caviglie e/o del piede); 
• ulcere cutanee.

Diagnosi

La diagnostica dell'insufficienza venosa degli arti inferiori, in ambito specialistico, parte da una accurata anamnesi sulle patologie concomitanti e sulle abitudini di vita del paziente, insieme ad un approfondito esame clinico per valutare la presenza, le caratteristiche e l'entità dell'edema, se presente. Vengono valutate anche la presenza, l'entità, la distribuzione delle varici e delle teleangectasie (i cosiddetti "capillari"). Andranno poi presi in esame anche i polsi arteriosi periferici (per escludere significative patologie ostruttive arteriose concomitanti), nonché possibili discromie od ulcere cutanee.

Ausilio strumentale fondamentale, che non può mai mancare nel corso di una visita specialistica flebologica, è rappresentato dall'ecocolordoppler, strumento che consente di valutare sia le caratteristiche anatomiche dei principali assi venosi, superficiali e profondi, con studio delle pareti e delle strutture valvolari, che le caratteristiche del flusso venoso al loro interno, consentendo di evidenziare rallentamenti, interruzioni ed inversioni di flusso.

Ad integrazione dell'ecocolordoppler, può trovare utile applicazione anche la fotopletismografia venosa a luce riflessa, esame diagnostico di semplice e rapida esecuzione che fornisce informazioni aggiuntive rispetto all'ecocolordoppler, specie nel merito della funzionalità del sistema venoso, consentendo di determinare l'efficienza dello svuotamento venoso in fase dinamica ed i tempi di riempimento venoso post-esercizio. Solo in casi particolari e selezionati, trovano utilità altre indagini diagnostiche di livello superiore, quali angioTAC, RMN, fleboscintigrafia, ecc.
 

Rischi

L'insufficienza venosa degli arti inferiori rappresenta una patologia troppo spesso sottovalutata e/o considerata un problema di interesse unicamente estetico. In realtà, tale condizione, se non adeguatamente trattata, espone ad una serie di complicanze, anche gravi e potenzialmente fatali.

Nello specifico, le complicanze previste sono rappresentate da:
 

• varici tronculari e/o intradermiche (i cosiddetti "capillari");
• rapida evolutività del quadro clinico;
• trombosi venose superficiali e profonde;
• embolie polmonari;
• distrofie e discromie cutanee;
• ulcere cutanee su base flebostatica, con carattere recidivante.

Cure e Trattamenti

L'insufficienza venosa, trattandosi di una patologia cronica, degenerativa ed evolutiva, ha bisogno di trattamento per tutta la durata della vita, cominciando dal cambiare le più semplici abitudini di vita. Nello specifico dei trattamenti non invasivi, ricoprono particolare rilevanza:
 

• utilizzo di calze elastiche, prescritte dallo specialista flebologo in base alle caratteristiche della patologia;
• controllo del peso corporeo con utilizzo di diete specifiche su prescrizione dello specialista in nutrizione clinica; 
• attività fisica regolare di tipo aerobico (privilegiare nuoto, cammino, nordik walking, corsa, bicicletta); 
• evitare posizioni erette prolungate, specie se fermi; 
• evitare esposizioni prolungate a temperature elevate ed al sole; 
• assumere farmaci flebotropi, antitrombotici e/o integratori dietro prescrizione medica specialistica; 
• evitare ove possibile l'assunzione di contraccettivi orali ed estroprogestinici; 
• correggere eventuali alterazioni dell'appoggio plantare per ottimizzare il ritorno venoso dal piede.

Nel merito dei trattamenti invasivi, invece, essi devono mirare alla riduzione delle pressioni nel circolo venoso. In questo ambito, lungi dal considerare la malattia varicosa unicamente un problema estetico, un ruolo particolarmente rilevante è svolto dal trattamento delle varici. Per antonomasia, infatti, si intende per varice, un vaso venoso ectasico e tortuoso, che ha perso la sua funzione propulsiva, con consequenziale incremento delle pressioni venose distrettuali e del rischio di complicanze tromboemboliche.

Tra le metodiche previste per il trattamento delle varici si distinguono:
 

1. le tecniche ablative e demolitive (stripping degli assi safenici incontinenti, flebectomie su collaterali e perforanti ectasiche e refluenti, ecc.), da eseguire rigorosamente in ambiente chirurgico;
2. la chirurgia emodinamica conservativa, ideata da Claude Franceschi agli inizi degli anni 90 del secolo scorso (la cosiddetta CHIVA), che si propone, previo un accurato studio dell’emodinamica venosa, di normalizzare le pressioni nel sistema venoso superficiale mediante la correzione dei reflussi venosi mediante microincisioni e legature mirate;
3. le occlusioni endovascolari con laser, radiofrequenza, cianoacrilato (quest'ultimo di recentemente introduzione), scleroterapia e scleromousse ecoguidata e/o per transilluminazione (la vena viene trasformata in un cordone fibroso che va successivamente incontro ad un progressivo riassorbimento);
4. la Fleboterapia Rigenerativa Tridimensionale (T.R.A.P.). In particolare tale tecnica iniettiva, nata oltre 20 anni fa da una felice intuizione del prof. Sergio Capurro, non si pone l'obiettivo di eliminare le vene ectasiche ed incontinenti come le tecniche ablative e le occlusioni endovascolari, ma di ripristinarne, agendo in maniera più fisiologica, la funzione. Il circolo venoso superficiale, nel suo complesso, viene iniettato da un cocktail farmacologico specifico contenente un agente sclerosante debole (viene utilizzato il salicilato di sodio) con lo scopo di avviare un processo di flogosi della parete dei vasi venosi non avente l' obiettivo di portare la vena all'occlusione ed al suo successivo riassorbimento (come avviene per la scleroterapia e la scleromousse ecoguidata), ma di portare ad una retrazione delle pareti con ripristino della continenza valvolare.

Nel merito del trattamento a finalità estetica delle teleangectasie sono utilizzabili le tecniche di scleroterapia estetica (sicuramente più rapida ed economica), la fleboterapia rigenerativa tridimensionale con tecniche specifiche oppure, in alternativa, la fotocoagulazione con laser transdermico.

Sia che si affronti il problema delle varici per finalità funzionali sia che lo si affronti per finalità estetiche, la scelta sulle varie tecniche per il trattamento delle varici deve essere decisa solo a seguito di un preciso confronto tra il paziente e lo specialista, dovendosi arrivare alla scelta della tecnica più idonea per lo specifico paziente, previa idonea informazione.

Il tutto senza escludere la possibilità di ricorrere ad altre tecniche per il trattamento dell'insufficienza venosa di tipo meno tradizionale, o addirittura rientranti nelle diverse tipologie di medicina non convenzionale, sulle quali non ci soffermeremo in questa sede, purché dietro precise prescrizioni del medico specialista.  
 

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