Colelitiasi (calcoli biliari)

La colelitiasi, anche conosciuta come calcolosi della colecisti, è la presenza di uno o più calcoli (calcoli biliari) nella colecisti, serbatoio nel quale viene raccolta e concentrata la bile prodotta dal fegato, che verrà poi utilizzata nei processi digestivi e rappresenta la causa principale di disturbi delle vie biliari.

Nei paesi sviluppati, circa il 10% degli adulti e il 20% delle persone > 65 anni sono portatori di calcoli biliari: si tratta di una patologia estremamente frequente. 4-6/1000 individui hanno calcoli e 2/1000 sono sottoposti a colecistectomia.

Tra i fattori di rischio per la litiasi della colecisti rientrano:
 

• il sesso femminile, con un rapporto Femmine:Maschi di 4:1;
• obesità;
• età avanzata,
• etnia indiana americana;
• una dieta di tipo occidentale;
• una rapida perdita di peso;
• un’anamnesi familiare positiva.

Nel 15% dei casi, i calcoli vengono scoperti incidentalmente/casualmente, durante un’ecografia eseguita per altri motivi.

Cause

La causa della colelitiasi è multifattoriale, con un complesso di condizioni corresponsabili circa l’insorgenza della malattia.

Il compito della bile è quello di emulsionare i grassi e vitamine liposolubili. I suoi principali componenti sono la bilirubina (prodotto di scarto dell’emoglobina), sali biliari, colesterolo (elemento principale) e fosfolipidi. Fintantoché le concentrazioni relative di questi elementi rimangono in equilibrio, il colesterolo e i sali di calcio restano in sospensione, senza precipitare. Quando l’equilibrio si sposta verso una loro maggiore concentrazione, cristallizzano e precipitano nel lume della colecisti dando origine ai calcoli.

Pertanto, in base alla composizione chimica, si distinguono vari tipi di calcoli: calcoli di colesterolo puro, calcoli pigmentari puri, costituiti da sali di calcio, e calcoli misti (1).
 

Sintomi

Circa l'80% della popolazione affetta da calcoli delle colecisti è asintomatica, con riscontro accidentale di calcoli in occasione di esami eseguiti per altri motivi. Nel restante 20%, è presente una sintomatologia non specifica, con disturbi per lo più tipici della dispepsia. I pazienti lamentano:
 

• digestione lenta e laboriosa;
• senso di peso e di tensione post-prandiale;
• bocca amara al mattino;
• nausea;
• eruttazione;
• raramente vomito.

Questi sintomi possono recedere spontaneamente alternandosi a periodi di totale benessere (2).

Il sintomo specifico della litiasi non complicata è la colica biliare, che si manifesta quando il calcolo si sposta verso il colletto colecistico, opponendosi all’emissione della bile nel dotto cistico, ostruendolo. Si ha, quindi, una contrattura spastica della muscolatura della cistifellea, con dolore improvviso ed intermittente, che può irradiarsi alla spalla destra, al dorso omolaterale, alla base del collo e/o lungo il braccio e con dolorabilità nel punto cistico addominale corrispondente alla sede della colecisti (Segno di Murphy).

La colica biliare comincia in ipocondrio destro, ma può manifestarsi anche in altre zone addominali. Il dolore, frequentemente, è mal localizzato, specialmente in quei pazienti diabeti e/o anziani.

Le coliche biliari incominciano all’improvviso, per diventare poi intense entro un quarto d’ora/un’ora. Restano stabili, poi, fino a dodici ore e, spesso, per meno di sei ore. Successivamente, tendono a scomparire in maniera graduale in circa 30-90 minuti, lasciando un residuale dolore sordo.

Generalmente, il dolore è abbastanza grave, tanto da spingere il paziente a rivolgersi al pronto soccorso, per una terapia antalgica. Tra i sintomi frequenti, troviamo nausea e vomito. Febbre e brividi, invece, non si verificano, a meno che non si sovrapponga una colecistite.

Le forme complicate si determinano per un meccanismo di flogosi acuta a cui la colecisti litiasica può andare incontro. Nella maggior parte dei casi, si ha una colecistite acuta (3), con febbre e dolore di tipo colico.

Il 30% di questi pazienti va incontro a complicanze. Quando parliamo di complicanze della colelitiasi, ci riferiamo ad una situazione in cui c’è infiammazione o infezione. Le complicanze comprendono:
 

• colecistite acuta: infiammazione della colecisti, che potrebbe anche essere infetta;
• idrope della colecisti: distensione abnorme della colecisti, caratterizzata dall’accumulo di muco e bile chiara al suo interno, a causa di un’ostruzione prolungata del dotto cistico da parte di un calcolo e dilatazione persistente;
• empiema della colecisti: raccolta di materiale purulento (pus) nella colecisti; tende a drenare il pus all’esterno perforando la parete colecistica e dando luogo a peritonite circoscritte o fistole bilio-digestive;
• colangite acuta e Pancreatite acuta: i calcoli dalla colecisti possono migrare nella via biliare principale, caratterizzando un quadro di colangite acuta con dolore, febbre e ittero (colorazione giallastra della cute). In presenza di colangiti ricorrenti si può determinare la comparsa di papillite, ossia un processo infiammatorio a livello dello sbocco della via biliare principale nel duodeno, che determina pancreatiti e infiammazione costante della via biliare principale;
• neoplasie: rarissima l’eventualità della insorgenza del tumore della colecisti in seguito alla calcolosi: i fattori favorenti sembrano essere rappresentati dalla presenza di un singolo calcolo di grosse dimensioni, la presenza di colecistiti croniche, calcificazioni estese che configurano il quadro di colecisti a porcellana e la presenza di polipi della colecisti di dimensioni superiori a 10 mm.

Diagnosi

La diagnosi di calcolosi della colecisti può essere sospettata con un’accurata indagine anamnestica sul dolore, che può presentarsi come viscerale, profondo, mal localizzabile. Solitamente, il paziente lo riferisce ad insorgenza epigastrica e successiva localizzazione a destra, sotto il fegato, avendo carattere spasmodico, spesso dopo abbondanti pasti grassi.

All’esame obiettivo, il medico potrà evidenziare una contrattura di difesa dell’addome, soprattutto a destra, con il riscontro, nelle colecistiti acute, della positività del segno di Murphy: durante la palpazione profonda dell’ipocondrio destro, si risveglia dolore acuto durante l’inspirazione profonda. 

Gli esami ematochimici potrebbero mostrare un aumento degli indici di flogosi e, talvolta, rialzo della bilirubina totale e frazionata. Tuttavia, i test di laboratorio, in genere, non sono utili. I risultati, infatti, tipicamente sono normali, a meno di insorgenza di complicanze.

L’esame diagnostico d’elezione principale è l’ecografia epato-bilio-pancreatica. Questo esame non invasivo ha un’accuratezza diagnostica che supera il 95%, e permette di valutare con precisione il fango biliare, la presenza dei calcoli, l’eventuale distensione della colecisti, lo spessore e le caratteristiche della parete della colecisti (colecistite acuta in atto/colecistite scleroatrofica) e di valutare il diametro della via biliare principale, con l’eventuale presenza di calcoli biliari migrati nel suo lume.

Nei casi dubbi e nello studio delle vie biliari, intra ed extra epatiche, si può ricorrere alla TC o alla RM, che permettono di evidenziare, in modo non invasivo, una dilatazione delle vie biliari e, verosimilmente, la patologia che l’ha determinata.
 

Rischi

La calcolosi della colecisti è una patologia che può rimanere asintomatica per molto tempo, ma, qualora si sviluppasse nelle sue forme sintomatiche complicate, può determinare lo sviluppo di complicanze come peritoniti e fistole bilio-digestive.

In una percentuale variabile dall’1 al 4% dei soggetti con calcolosi della colecisti, si sviluppa il cancro, che necessita di interventi molto più demolitivi.
 

Cure e Trattamenti

Nel paziente con colelitiasi asintomatica, si procede in questo modo:
 

• si informa esaustivamente il paziente circa la sua condizione. Si illustrano vantaggi e svantaggi dell’intervento chirurgico e dell’intervento in urgenza rispetto a quello in elezione;
• si può prescrivere acido urodesossicolico allo scopo di fluidificare i calcoli. Questo farmaco funziona, tuttavia, solo nel 50% dei pazienti, ed ha un costo elevato;
• si danno precise indicazioni dietologiche al paziente: dovrà evitare in particolare grassi, fritti e rosso dell’uovo. Questi alimenti, soprattutto se mangiati in quantità abbondanti, possono scatenare la colica biliare. Non si ha la garanzia che eliminandoli, la colica non si verifichi ma sicuramente si riduce il rischio.

Il trattamento della calcolosi sintomatica prevede: colecistectomia laparoscopica o, talvolta, dissoluzione dei calcoli con acido ursodesossicolico, qualora non sia possibile effettuare l’intervento chirurgico.
Il trattamento della calcolosi asintomatica prevede: atteggiamento di attesa e follow-up.

Il trattamento della colica biliare, invece, prevede:
 

• digiuno del paziente fino al termine della colica;
• terapia sintomatica del dolore con antispastici e antidolorifici.

Per quanto riguarda il trattamento conservativo dei calcoli biliari, per i pazienti che rifiutano l’intervento chirurgico, o per quelli i cui rischi chirurgici sono alti (per via di patologie mediche concomitanti o anche per l’età avanzata), a volte, i calcoli della colecisti possono essere sciolti tramite la somministrazione orale di acidi biliari, per un periodo di tempo di molti mesi. I pazienti più indicati, per questo trattamento, sono quelli con piccoli calcoli radiotrasparenti, con maggiore probabilità di essere composti da colesterolo, e con una colecisti funzionale non esclusa.

L'acido urodesossicolico 4-5 mg/kg PO bid o 3 mg/kg PO tid (8-10 mg/kg/die) dissolve l'80% dei piccoli calcoli di dimensioni inferiori a 0,5 cm di diametro, entro i 6 mesi. Per i calcoli di dimensioni maggiori, ossia la maggioranza, la percentuale di successo è molto più bassa, anche con quantità più alte di acido urodesossicolico. Anche in seguito a una dissoluzione efficace, i calcoli si formano nuovamente, entro cinque anni, nel 50% dei casi. Quasi tutti i pazienti non sono candidati al trattamento di tipo conservativo ed è opportuno che vengano sottoposti a colecistectomia laparoscopica.

Il trattamento di elezione della calcolosi della colecisti è essenzialmente chirurgico, poiché l’asportazione dell’organo non ha ripercussioni sulla vita dell’individuo ma può garantire una guarigione definitiva evitando la possibilità di recidive. La terapia chirurgica è indicata solo in caso di litiasi sintomatica o presenza di complicanze (5).

La chirurgia può essere eseguita con una tecnica open o una laparoscopica:
 

• la colecistectomia open, ormai in disuso, consiste nell’eseguire un’incisione sottocostale destra o mediana (si ha dunque un risultato estetico meno brillante e un rischio di laparocele e di infezione della cicatrice) e l'esplorazione diretta è sicura ed efficace. Il suo tasso di mortalità è di circa lo 0,1%, se effettuata elettivamente in un periodo privo di complicanze;
• la colecistectomia laparoscopica mininvasiva rappresenta, attualmente, il trattamento di scelta, il gold standard. La tecnica prevede l’accesso alla cavità addominale attraverso mini-incisioni cutanee (5-10mm), che consentono l’introduzione degli strumenti laparoscopici e l’asportazione della colecisti, che viene estratta normalmente attraverso l’incisione ombelicale (6). La procedura è meno invasiva della colecistectomia a cielo aperto. Il risultato è una convalescenza molto più breve, un fastidio postoperatorio ridotto, risultati estetici migliori e nessun aumento della morbilità o della mortalità. Questo tipo di trattamento viene convertito in una procedura aperta nel 2-5% dei pazienti. Ciò avviene, in genere, poiché l'anatomia biliare non può essere identificata facilmente, o a causa di una complicanza che non può essere gestita per via laparoscopica. L'età avanzata è pressoché in relazione all’aumento dei rischi di qualsiasi tipo di chirurgia.

In caso di calcolosi della via biliare principale, si può ricorrere alla rimozione dei calcoli per via endoscopica (CPRE – colangio-pancreatografia retrograda endoscopica).

*Nei casi di colecistite acuta litiasica, la colecistectomia deve essere eseguita entro 72 ore dall’episodio acuto, oppure bisogna rimandare l’asportazione chirurgica dopo 4-6 settimane di dieta alimentare controllata e terapia antibiotica mirata, per far raffreddare il quadro infiammatorio e garantire una maggior sicurezza per lo svolgimento dell’intervento chirurgico. La degenza postoperatoria nei casi non complicati è in genere molto breve, con un rapido rientro alle attività quotidiane. Nelle forme complicate e in urgenza, invece, esso risulta sensibilmente più lungo, con una ripresa più lenta.
 

Bibliografia

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