La calcolosi della colecisti e la colecistectomia laparoscopica

Cos’è

La calcolosi della colecisti (spesso riferita volgarmente come "calcoli al fegato") è una condizione patologica caratterizzata dalla presenza di formazioni litiasiche, i “calcoli” appunto, all’interno del lume della colecisti.

Come funziona la colecisti?

In condizioni normali, l’interno della colecisti è più o meno pieno di bile fluida. Il volume della bile, depositato all’interno della colecisti, varia con l’alimentazione, essendo la colecisti vuota dopo un pasto, mentre è distesa per la presenza di bile, in lontananza dai pasti. Dopo aver mangiato, infatti, la colecisti si contrae e fa defluire la bile nelle vie biliari extra epatiche e poi giù nel duodeno. Qualora la colecisti si contrae in maniera anomala o la bile ha delle concentrazioni elevate di soluti (come per esempio in caso di ipercolesterolemia), la bile aumenta di densità e avviene la precipitazione dei soluti sotto forma di calcoli.


 

Quali sono i sintomi dei calcoli della colecisti?

I calcoli all’interno della colecisti hanno dimensioni variabili da alcuni cm a pochi mm. I calcoli spinti dalla colecisti possono migrare e, a seconda della posizione, causano sintomi diversi:
 

• se ostruiscono solo l’uscita della bile dalla colecisti, il paziente ha una colica biliare dopo i pasti (dolore al fianco destro che si irradia verso la scapola dello stesso lato);
• se i calcoli ostruiscono la via biliare principale (ovverosia impediscono alla bile di raggiungere il duodeno) il paziente, oltre alla colica biliare, sperimenta anche una colorazione giallastra della cute: ittero;
• le feci possono essere molto chiare (feci ipocoliche o addirittura acoliche);
• le urine assumo un colore molto scuro (color marsala).

Esiste un rischio di pancreatite acuta?

Un’ulteriore complicanza dovuta alla “migrazione” dei calcoli dalla colecisti verso il duodeno è l’ostruzione del dotto del Wirsung (il condotto che porta gli enzimi pancreatici nel duodeno), data la vicinanza anatomica tra la porzione terminale della via biliare e il dotto del Wirsung in duodeno. Questa complicanza è rappresentata dalla pancreatite acuta. Trattasi della complicanza più temibile della calcolosi della colecisti e spiega perché è opportuno rimuovere la colecisti specie se i calcoli, spesso di dimensioni millimetriche, hanno dato sintomi come coliche biliari o addirittura ittero.
 

Qual è l’intervento di rimozione della colecisti?

L’intervento di rimozione della colecisti prende il nome di colecistectomia e si esegue per via laparoscopica (o robotica). È un intervento eseguito di routine nelle sale operatorie di tutto il mondo, ma non deve essere sottovalutato, in quanto se non eseguito correttamente, può complicarsi con lesioni della via biliare principale o lesioni degli elementi dell’ilo epatico. Una tecnica (di recente introduzione) che aiuta il chirurgo a riconoscere le strutture da salvaguardare, in corso di colecistectomia, soprattutto se eseguita in condizioni di urgenza per una colecistite acuta, è la chirurgia guidata dalla fluorescenza.

Come si svolge?

Al paziente viene somministrato un colorante vitale (del tutto innocuo e comunemente impiegato in oculistica): il verde di indocianina. Questa sostanza si lega alle proteine plasmatiche e, dopo un’ora circa, si accumula nel fegato per poi essere secreta nelle vie biliari. Una caratteristica del verde di indocianina è quella di essere visibile nello spettro dell’infrarosso. Il chirurgo può attivare sulla telecamera laparoscopica la visione ad infrarossi, escludere tutte le altre lunghezze d’onda e vedere selettivamente il verde di indocianina che si è accumulato nella via biliare insieme alla bile. In pratica, il chirurgo esegue una “colangiografia” ovverosia uno studio della via biliare, in maniera rapida e affidabilissima, senza ricorrere a mezzi di contrasto o raggi X. Così facendo, identifica le strutture anatomiche da rispettare e quelle da sezionare che, in caso di gravi colecistiti con infiammazione di tutti i tessuti vicini alla colecisti, risulta poco agevole anche al chirurgo esperto. La metodica è usata sempre di più e riduce la possibilità di una lesione di strutture importanti, vicine alla colecisti.

È sicura la colecistectomia?

In sostanza la colecistectomia laparoscopica è un intervento che si esegue sempre di più in sicurezza, anche in condizioni di grave infiammazione della colecisti (colecistiti, gangrena della colecisti, pancreatiti biliari etc.). È l’unica terapia efficace nei pazienti con calcolosi della colecisti, in grado di risolvere le coliche e prevenire le possibili complicanze della calcolosi, specie la pericolosa pancreatite biliare. La colecistectomia laparoscopica si esegue in regime di DH o con una notte di degenza.

Dopo l’intervento il paziente può riprendere le normali attività quasi immediatamente. Per il ritorno al lavoro, pur essendoci un’enorme variabilità individuale, di solito dopo una settimana la maggior parte dei pazienti torna al lavoro.
 

Bibliografia

• Laparoscopic Cholecystectomy. Kim SS, Donahue TR. JAMA. 2018 May 1;319(17):1834. doi: 10.1001/jama.2018.3438.
• Portincasa P, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, Di Ciaula A, Pezzolla A. Gallstone disease: Symptoms and diagnosis of gallbladder stones. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1017-29. doi: 10.1016/j.bpg.2006.05.005. PMID: 17127185.