Ragadi anali

del Prof. Luigi Basso

Ultimo aggiornamento: 26/03/2026

La ragade anale è una ferita lineare localizzata in corrispondenza dell’ano. Si tratta di una patologia piuttosto frequente, anche se poco conosciuta dalla popolazione, che colpisce più spesso gli uomini rispetto alle donne, ma che può presentarsi a qualsiasi età, inclusa quella pediatrica. I sintomi riferiti dal paziente sono spesso così caratteristici da permettere, in alcuni casi, di orientare la diagnosi già durante la raccolta dell’anamnesi.

Non è raro, tuttavia, che chi ne soffre attribuisca erroneamente i disturbi alle emorroidi, sottoponendosi anche a lungo a trattamenti non mirati, senza ottenere beneficio.

Dal punto di vista clinico, la ragade anale può essere distinta in forma acuta e cronica. Si definisce acuta quando è presente da meno di sei settimane, appare superficiale e presenta margini ben demarcati. La forma cronica, invece, è presente da più di sei settimane e si caratterizza per margini cheratinici, quindi induriti e ispessiti; in genere è più larga e profonda. In questi casi si possono osservare anche ulteriori segni, come la presenza di un nodulo duro definito “nodulo sentinella”, l’ipertrofia delle papille anali e la visibilità delle fibre del muscolo sfintere anale interno.

Un’altra distinzione importante è quella tra ragade anale primitiva e secondaria:

la forma primitiva non è causata da altre malattie ed è decisamente la più frequente. La ragade anale primitiva è più comune nella popolazione giovane di entrambi i sessi, con un picco nella terza decade di vita;
la forma secondaria, invece, è associata ad altre condizioni patologiche, tra cui malattie infiammatorie intestinali (in particolare la malattia di Crohn), infezioni come HIV, tubercolosi e sifilide, oppure patologie dermatologiche come la psoriasi e alcune neoplasie.

Nella maggior parte dei casi (circa l’80-90%) è localizzata lungo la linea mediana posteriore dell’ano, mentre più raramente si osserva nella regione anteriore. Quando la lesione si presenta in sedi diverse da queste, è opportuno considerare con maggiore attenzione la possibilità che sia secondaria a un’altra patologia.

Approfondimenti

Cause

La ragade anale non riconosce un unico ed esclusivo fattore causale alla base della sua insorgenza. Si tratta infatti di una condizione che, nella maggior parte dei casi, si manifesta in pazienti che si collocano agli estremi dei disordini dell’evacuazione intestinale: soggetti affetti da stipsi (stitici), oppure, all’opposto, da diarrea.

Un ulteriore elemento ritenuto rilevante riguarda la sede in cui più frequentemente si sviluppa la lesione, ossia la linea mediana posteriore. Questa area è considerata una zona di “criticità” vascolare, in quanto l’irrorazione sanguigna può risultare talvolta ridotta o quasi assente. In presenza di alterazioni dell’alvo, tale condizione può determinare turbe del trofismo dei tessuti, favorendo la comparsa della ragade.

In molti casi vengono inoltre chiamati in causa fattori legati allo stress e alla somatizzazione. Questi, agendo sul sistema nervoso involontario, possono determinare un ipertono del muscolo sfintere anale interno, cioè una sua contrazione persistente. Quando lo sfintere non si rilascia adeguatamente al momento del passaggio delle feci, ciò può contribuire alla formazione di lacerazioni dell’epitelio anale.

Sintomi

Il dolore, spesso lancinante, e il sanguinamento durante l’evacuazione (con emissione di sangue rosso vivo) rappresentano i sintomi più caratteristici della ragade anale. Si tratta di una delle patologie proctologiche più dolorose: chi ne è affetto descrive frequentemente il dolore come insopportabile, al punto da indurre a evitare l’evacuazione o a ridurne la frequenza. Questo comportamento favorisce la formazione di feci dure, contribuendo all’autoperpetuazione e al mantenimento del quadro patologico.

Il dolore tipicamente si manifesta secondo un andamento in tre tempi:

in una prima fase compare durante il passaggio delle feci ed è acuto e puntorio;
segue un intervallo libero da sintomi, dopo il quale il dolore ricompare, generalmente dopo 5-10 minuti, con intensità molto più elevata, talvolta insopportabile, per poi attenuarsi spontaneamente nell’arco di alcune ore;
al termine della defecazione possono associarsi sanguinamento, prurito e bruciore; più raramente l’emorragia può essere abbondante.

Accanto al dolore e al sanguinamento, sono frequenti anche bruciore e prurito anale. Questi sintomi sono legati all’irritazione causata dall’esposizione della sottomucosa o del muscolo al passaggio delle feci, conseguente alla fissurazione della mucosa.

Il prurito può essere ulteriormente aggravato dalla perdita involontaria di muco (soiling): questa secrezione, caratterizzata da un pH acido, tende a irritare la cute perianale e può provocare anche dermatiti perianali di grado severo. Quando la ragade produce una quantità significativa di siero, l’area anale può risultare persistentemente umida.

In questo contesto si inserisce anche l’ipertono dello sfintere anale interno, legato a uno spasmo muscolare che insorge come conseguenza dell’esposizione degli strati più profondi del canale anale. L’ipertono è effetto, ma anche causa, della mancata guarigione e della ri-cicatrizzazione della ragade anale; esso determina, con ogni probabilità, una micro-ischemia localizzata che rallenta, e talvolta impedisce, la corretta rimarginazione dell’ulcerazione.

Diagnosi

La diagnosi si esegue attraverso una valutazione clinica accurata, che inizia già con il racconto dei sintomi da parte del paziente e si completa con la visita proctologica e, quando necessario, con esami strumentali mirati.

La visita proctologica, che richiede esperienza e delicatezza, rappresenta il momento centrale del percorso diagnostico. Si tratta di un esame obiettivo accurato che si svolge inizialmente con una valutazione visiva: mediante una lieve divaricazione dei margini anali è spesso possibile evidenziare direttamente la ragade. Successivamente si procede con l’esplorazione digitale, eseguita con cautela, che consente di confermare la sede del dolore e quindi la presenza della lesione.

All’esame obiettivo si possono riscontrare segni caratteristici. Spesso, all’esterno, è presente una appendice cutanea ipertrofica, definita “nodulo sentinella”, mentre internamente, mediante anoscopia, si può osservare una papilla anale voluminosa, che risulta palpabile anche all’esplorazione rettale. Quest’ultima permette inoltre di valutare la presenza o meno di ipertono degli sfinteri anali, sia a riposo sia durante il ponzamento e la contrazione.

L’associazione tra ragade anale, nodulo sentinella e papilla ipertrofica costituisce la cosiddetta “triade” tipica del paziente affetto da ragade anale.

In alcuni casi, quando la sintomatologia lo richiede o permangono dubbi diagnostici, può essere necessario ricorrere a esami di approfondimento, quali:

colonscopia: fondamentale per escludere la presenza di tumori o di malattie infiammatorie intestinali, come il morbo di Crohn, di cui la ragade può rappresentare una manifestazione a livello anale;
un ulteriore esame utile, soprattutto nei casi in cui si sospetti un ipertono sfinteriale, è la manometria ano-rettale. Questo esame, eseguito in centri specializzati, consente di valutare lo stato funzionale degli sfinteri anali e fornisce indicazioni utili anche nella scelta del trattamento chirurgico più appropriato.

Approfondimento del Dr. Alberto Frosi

La Ragade anale cronica si riconosce perchè

è più larga e profonda;
sono visibili le fibre muscolari lisce dello sfintere sul suo fondo;
spesso è presente il nodulo sentinella (è uno pseudo-polipo, del tutto benigno), in corrispondenza del margine basso della ragade (non confonderlo con un nodulo emorroidario);
le papille sono ipertrofiche, in corrispondenza della parte alta, cioè più internamente;
i bordi della ragade sono cheratinosi (in pratica, ispessiti, induriti).

Se si sospetta una ragade anale secondaria, cioè in sede atipica (ad esempio sulla cute perianale); non sulla linea mediana (sui lati); ragadi multiple; si estende o è localizzata più in alto nel canale anale; è indolente; non guarisce con terapia conservativa adeguata; in tali casi, si deve eseguire: esami colturali per i microrganismi più comunemente implicati; eventuali biopsie; esami di laboratorio generali e delle feci; colonscopia.

La ragade può essere confusa con:

emorroidi (che si possono associare alle ragadi);
aniti e proctiti infettive;
lesioni neoplastiche della regione anale;
ragade anale da malattia di Crohn;
fistola anale;
proctalgia fugax.

Ciascuna condizione richiede un trattamento diverso, una diagnosi errata può comportare conseguenze molto negative; da cui l’importanza di rivolgersi al medico.

Rischi

I rischi della ragade anale sono legati soprattutto alla sua evoluzione nel tempo e alla possibile cronicizzazione. Se non trattata adeguatamente, la lesione può diventare persistente, più profonda e dolorosa, associandosi a ipertono dello sfintere anale e alla comparsa di segni caratteristici come il nodulo sentinella e la papilla ipertrofica.

Il dolore può intensificarsi e mantenersi nel tempo, influenzando in modo significativo la qualità di vita del paziente. In alcuni casi, inoltre, la presenza della ragade può essere espressione di patologie sottostanti che richiedono un inquadramento specifico.

Approfondimento del Dr. Marco La Torre

I sintomi più comuni (bruciore, prurito, ipertono anale, sanguinamento, stipsi) sono caratteristici della ragade anale, ma non specifici. Ciò vuol dire che altre patologie possono manifestarsi con gli stessi sintomi. È importante, quindi, non trascurare un sanguinamento anale in quanto quest’ultimo può essere il segnale di ben più gravi patologie.

Per essere sufficientemente chiari, una delle principali cause del ritardo diagnostico di un tumore del colon o del retto, in presenza di un sanguinamento anale, è rappresentato dall’impropria attribuzione del sanguinamento stesso alla patologia emorroidaria o proctologica in genere.

Tutti i pazienti studiati per lesioni anorettali dovrebbero essere sottoposti in una fase successiva a colonscopia per poter escludere polipi, neoplasie o malattie infiammatorie croniche intestinali. Questa raccomandazione diviene particolarmente stringente per gli individui di età superiore ai 40 anni.

Cure e Trattamenti

Le cure e i trattamenti della ragade anale hanno come obiettivo principale la riduzione dell’ipertono e dello spasmo dello sfintere anale, responsabili del dolore e del mantenimento della lesione.

Il dolore è infatti legato allo spasmo sfinterico: poiché l’evacuazione lo scatena e lo intensifica, chi soffre di ragade tende a evacuare raramente, con emissione di feci dure e conseguente peggioramento del quadro clinico. Si instaura così un vero e proprio “circolo vizioso”, che rende fondamentale intervenire anche sulle abitudini intestinali.

Il primo passo consiste nell’adottare misure igienico-dietetiche adeguate:

è consigliato bere una quantità sufficiente di liquidi e seguire una dieta ricca di fibre. Qualora le fibre introdotte con l’alimentazione non siano sufficienti, o risultino poco tollerate (ad esempio in presenza di meteorismo, flatulenza o intestino irritabile), si può ricorrere a fibre solubili, da introdurre a basse dosi e aumentare progressivamente;
il paziente deve inoltre migliorare la funzione intestinale evitando, in caso di stipsi, di rimandare lo stimolo evacuativo e di sforzarsi durante la defecazione;
dopo ogni evacuazione è utile eseguire un’accurata igiene locale, lavando la zona con acqua, preferibilmente tiepida, evitando temperature estreme e detergenti irritanti, e asciugando delicatamente. L’uso di semicupi o del bidet può essere di aiuto;
è inoltre consigliata una regolare attività fisica. Nei casi in cui la stipsi persista nonostante queste misure, può essere necessario aggiungere un lassativo osmotico, come il polietilenglicole.

Poiché spesso è presente anche una componente ansiosa, è utile intervenire per ridurla e controllare lo stress psicologico, che può contribuire al mantenimento della sintomatologia.

Sul piano farmacologico, risultano utili integratori volti ad ammorbidire le feci. Lo spasmo dello sfintere può essere ridotto mediante l’applicazione di creme antispasmo, in particolare a base di nitroglicerina o nifedipina, oppure tramite l’utilizzo di dilatatori anali, che il paziente può impiegare autonomamente al proprio domicilio.

Il trattamento chirurgico viene preso in considerazione nei casi in cui la terapia medica conservativa non risulti efficace, generalmente dopo almeno sei settimane di trattamento. L’intervento più diffuso è la sfinterotomia laterale interna, che consiste in una piccola incisione dello sfintere anale interno. In questo modo non si asporta la ragade, ma si elimina l’ipertono che la mantiene, consentendo una guarigione spontanea nell’arco di 2-3 settimane. Il dolore, invece, tende a scomparire quasi immediatamente.

La chirurgia presenta un tasso di guarigione elevato, fino al 90%, superiore a quello della terapia medica. Tuttavia, il paziente deve essere informato del rischio di incontinenza fecale, generalmente lieve, che può verificarsi in circa il 10% dei casi. Per questo motivo, l’intervento deve essere eseguito da mani esperte, al fine di ridurre al minimo tale rischio.

Approfondimento del Dr. Alberto Frosi

Terapia Conservativa

La terapia conservativa rappresenta un approccio efficace soprattutto nel caso delle ragadi primitive. Per quanto riguarda invece le ragadi secondarie, è necessario fare riferimento alle terapie specifiche delle malattie che le causano e alle quali risultano associate.

I risultati della terapia conservativa sono rilevanti: si ottiene infatti la guarigione nell’87% dei casi di ragadi acute, mentre nelle ragadi croniche la percentuale di guarigione si attesta intorno al 50%. Si tratta in entrambi i casi di percentuali significative che, unite alla non urgenza di ricorrere alla chirurgia, rendono sempre consigliabile un tentativo di terapia medica conservativa. Questa può essere prescritta da diversi specialisti, come il medico di medicina generale, l’internista, il gastroenterologo o il dermatologo, purché abbiano esperienza nella gestione di questa patologia.

Le principali opzioni terapeutiche si basano su trattamenti locali. Tra queste, l’uso di nitrati in pomata per via rettale garantisce percentuali molto elevate di guarigione, anche se sono frequenti le recidive dopo la sospensione del trattamento, che tuttavia può essere facilmente ripetuto. Questo tipo di terapia contribuisce anche alla riduzione del dolore, al miglioramento del benessere generale, dell’attività fisica e della qualità di vita. Un effetto collaterale piuttosto comune, presente in circa un quarto dei pazienti, è la cefalea, generalmente meno intensa del dolore provocato dalle ragadi e gestibile con un analgesico. È consigliabile iniziare con dosi o applicazioni ridotte, aumentando gradualmente, e informare preventivamente il paziente della possibile comparsa di cefalea, rassicurandolo e incoraggiandolo a proseguire il trattamento. I benefici non sono immediati, ma diventano percepibili dopo circa due settimane, con un miglioramento progressivo nel tempo. Le applicazioni devono essere quotidiane, generalmente due al giorno, e il ciclo terapeutico deve durare almeno 6-8 settimane, potendo arrivare fino a 12. In caso di mancata guarigione, è opportuno ripetere più cicli prima di considerare l’intervento chirurgico. Occorre inoltre prestare attenzione alle poche controindicazioni generali e locali, come la presenza di emorroidi, e ricordare che l’uso è controindicato in gravidanza e durante l’allattamento.

Un’alternativa valida è rappresentata dai calcioantagonisti in crema rettale, in particolare quelli a base di nifedipina, che sono i più disponibili in Italia. I risultati ottenuti sono molto simili a quelli dei nitrati, con recidive anch’esse possibili dopo la sospensione. Tuttavia, la cefalea si presenta meno frequentemente. Alcuni prodotti in commercio associano il calcioantagonista a un anestetico locale, come la lidocaina. Anche in questo caso, l’uso è controindicato in gravidanza e allattamento. Poiché i calcioantagonisti sono farmaci antipertensivi e possono essere assorbiti, seppur in piccola quantità, a livello anale, è importante monitorare la pressione arteriosa, soprattutto nei pazienti che soffrono di ipotensione o che assumono già farmaci antipertensivi. La posologia media prevede due applicazioni al giorno per almeno tre settimane. Nitrati e calcioantagonisti devono essere utilizzati in alternativa tra loro e non in associazione. Va inoltre considerato che i calcioantagonisti assunti per via orale hanno dimostrato un’efficacia simile alla somministrazione locale, ma comportano un effetto sistemico sulla pressione arteriosa.

Un caso particolare è rappresentato dalla ragade anale nella malattia di Crohn, detta anche ulcera anale di Crohn, che deve essere accuratamente riconosciuta perché richiede un trattamento diverso: in questi casi non si devono utilizzare né nitrati né calcioantagonisti, ma gel a base di mesalazina o corticosteroidi topici.

Tra le opzioni terapeutiche disponibili, si può considerare anche l’impiego della tossina botulinica. Si tratta però di un trattamento che non è completamente privo di invasività, in quanto richiede infiltrazioni locali, e può comportare effetti collaterali e costi non trascurabili. Inoltre, presenta un tasso di recidive che può superare il 50% a distanza di 3-4 anni. Per questi motivi non rappresenta una terapia di prima linea. Tuttavia, la sua efficacia può essere aumentata associandola alla nitroglicerina topica, con una possibile riduzione delle recidive.

Un’altra possibilità è rappresentata dalle dilatazioni anali. I dilatatori vengono utilizzati in calibri progressivamente crescenti, ma, anche se ben lubrificati con gel anestetico, possono risultare dolorosi soprattutto nelle ragadi acute. Devono essere impiegati con cautela, poiché possono causare danni allo sfintere, incontinenza o altre lesioni. Nonostante ciò, il tasso di guarigione è molto elevato, arrivando fino al 90%, anche se le recidive rimangono frequenti. In alternativa ai dilatatori tradizionali, si possono utilizzare palloncini anali a pressione crescente, graduabile e controllabile.

Approfondimento del Prof. Stefano Arcieri

Come viene operata una ragade

L'intervento chirurgico è scarsamente impegnativo per il paziente, tanto è vero che può essere addirittura eseguito in day hospital, ma normalmente si preferisce far fare al paziente un giorno completo di degenza.

L'intervento di breve durata, viene eseguito in anestesia generale o locale, consiste nella divulsione anale, che serve a rilasciare lo sfintere, la toilette della ragade, e una sfinterotomia (piccola incisione del muscolo) parziale per ridurre l'ipertono, a cui segue una plastica (cioè una sutura della mucosa) della lesione utile a ridurre il dolore post-operatorio. Alla fine dell'intervento si lascia una piccola garza intrisa di pomata anestetica sulla ferita chirurgica.

All'indomani dell'operazione si toglie la garza ed il paziente torna a casa. La defecazione può avvenire da subito regolarmente e senza problemi. La chiusura della piccola ferita avviene in un paio di settimane, al termine di cui i punti cadono da soli.

Il dolore nel post-operatorio è ben controllato con gli antidolorifici orali. Ci si può sedere già dal giorno dopo l'operazione, anche se è meglio stare distesi per un paio di giorni ancora. Oppure ci si può sedere cercando di non fare pressione sulla parte interessata.

La sfinterotomia parziale, se ben eseguita, è l'unico modo per impedire quelle forti contrazioni involontarie che causano la ragade e ne impediscono la guarigione. Ovviamente l'intervento deve essere eseguito da chirurgo di provata esperienza perché una sezione troppo ampia dello sfintere potrebbe determinare incontinenza sia a gas che alle feci con invalidità permanente.

L'intervento chirugico di ragade anale, come detto, previene il riformarsi della ragade ma, anche se perfettamente eseguito, non previene ulteriori successive piccole lesioni dell'epitelio dell'ano.

Quindi è bene sapere che qualche sanguinamento occasionale potrà sempre avvenire nel futuro, in caso di stipsi ostinata (o di emissione di feci dure e voluminose), è bene che il paziente consumi pasti ricchi di fibra ( verdure, frutta, etc), beva molta acqua, faccia una regolare attività fisica (almeno una mezz'ora di passeggiata al giorno), ed esegua un'accurata igiene personale.

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