Cisti pilonidale o sacro-coccigea

La Cisti pilonidale o Malattia Pilonidale (MP) è una condizione morbosa benigna, consistente in una o più cisti accompagnate da uno o più tramiti fistolosi. Cisti e fistola, dunque, sono due aspetti della stessa patologia che, fin dagli anni Ottanta, è stata accertata essere una condizione acquisita.

La MP si riscontra generalmente nel solco “intergluteo”, compreso tra i due glutei e, di frequente, si presenta con uno o più piccoli orifizi, proprio nel mezzo di tale solco, ed in cui, talvolta, si intravedono aggettarsi dei peli. A conferma della natura della cisti pilonidale, questa può in realtà colpire anche l'ombelico e, come malattia professionale, le dita delle mani di barbieri e tosapecore. 

Vi sono, inoltre, anche altre rare ma possibili localizzazioni di MP, come il solco retroauricolare, l’ascella, etc.
 

Cause

Il termine Latino "sinus pilonidalis", spesso impiegato per la MP, significa "nido di peli" e rappresenta bene il problema, che risulta nell'accumulo di minuscoli elementi, per lo più peli incarniti e detriti cutanei con cellule desquamate, elementi che, normalmente, non dovrebbero penetrare in profondità. 

Questi elementi si "incarniscono", sviluppano, crescono e finiscono per essere “iniettati” in uno strato un poco più profondo della cute. Tale “iniezione” avviene più frequentemente nel solco intergluteo dove, per anatomia e conformazione, avviene un vero e proprio fenomeno di “succhiamento” a ventosa.

La MP insorge non prima della pubertà (13-15 anni), spesso, ma non sempre, in pazienti che subiscono od hanno subìto traumatismi ripetuti nella regione sacrococcigea, talora per cause occupazionali, al punto che, fin dai primi anni '50 (durante la guerra di Corea) i medici militari statunitensi, riscontrando molti soldati al fronte affetti da tale malattia, la definirono pilonidale: "jeep disease" ("malattia delle camionette").
 

Sintomi

Il risultato della patologica inclusione sottocutanea di peli e detriti cellulari è il costante rischio di infezione ed ascessualizzazione. Tutto ciò si verifica principalmente in soggetti particolarmente irsuti, con un rapporto M vs F = 3 : 1.

Si tratta, tuttavia, di una patologia dermatologica totalmente benigna, non tumorale, come è stato dimostrato bene da John Bascom già negli anni Ottanta. 

La MP si può presentare con uno o più orifizi fistolosi ("fori") sia sulla linea mediana che in sede paramediana, talvolta apparendo perfettamente asciutta, talaltra con secrezione cronica di materiale purulento ed ematico. Inoltre, la MP può essere accompagnata da dolore, febbre ed episodi di ascessualizzazione.
 

Cure e Trattamenti

Si può, in primo luogo, tenere sotto controllo e non fare aggravare la MP, mantenendo la zona pulita, detersa e depilata (con rimozione di eventuali peli visibili aggettantisi negli orifizi fistolosi, inoltre ceretta, rasoio, etc.), ma questo, il più delle volte, non è sufficiente. Nella maggior parte dei casi, c'è quindi bisogno di ricorrere alla chirurgia.
 
A parte le situazioni ascessuali, in cui l'ascesso va drenato o chirurgicamente o fatto drenare mediante ittiolo, la chirurgia tradizionale implica la rimozione di ampie aree della regione sacro-coccigea, con conseguente intenso dolore postoperatorio, lunga convalescenza (fino a tre mesi) ed innumerevoli medicazioni. Le ferite centrali, infatti, guariscono in tempi molto lunghi e, se suturate, il più delle volte, inevitabilmente si riaprono.

A ben riflettere, la malattia pilonidale o sacro-coccigea è una vera e propria malattia "dermatologica", ed eseguire ampie asportazioni chirurgiche è (per usare un paragone che era caro al mentore di chi scrive, John Bascom, la massima autorità mondiale sull'argomento), "come tagliare la testa ad un paziente solo perchè ha un foruncolo sul mento". 

Nei centri specializzati, quindi, in accordo proprio agli studi di Bascom e confortati da autorevole letteratura scientifica recente, è oramai possibile operare la MP mediante l'asportazione mirata dei soli piccoli orifizi fistolosi cutanei centrali e laterali e della/e sottostante cisti (fistulectomia e cistectomia).

Questa asportazione "mirata" può essere eseguita mediante bisturi, secondo la tecnica originale di Bascom, o anche mediante “punch” da biopsia (diametro 4 - 5 - 6 od 8 mm), secondo una variante israeliana, certamente comoda ma irrilevante da un punto di vista sostanziale. Eventuali incisioni più ampie (per esempio, per drenare ascessi) andranno eseguite soltanto lateralmente e quanto più lontano possibile dalla linea mediana.

L'intervento mininvasivo per MP dura circa 20’-30’, a seconda del paziente, ed è in genere eseguito in regime di Day Hospital, in anestesia locale ma con assistenza anestesiologica e sedazione (superficiale o profonda), se desiderata. La ripresa delle normali attività, dopo essersi sottoposti ad intervento mininvasivo, è rapida e la convalescenza breve e priva di dolore, almeno nella maggior parte dei casi. Il paziente dovrà solo avere cura di irrigare, per un periodo di 15-20 giorni, le piccole ferite chirurgiche residue, due volte al giorno, da solo, a casa, anche usando il semplice getto della propria doccia, da indirizzare direttamente sulla parte operata.

L’intervento mininvasivo si è recentemente dimostrato estremamente efficace. Sulla chirurgia incombe sempre la possibilità di una o più recidive di MP, con qualsiasi tecnica, anche se tale possibilità è inversamente proporzionale al livello di esperienza del singolo chirurgo nell’operare la MP, come recentemente dimostrato.
 

Bibliografia

• Basso L, et al. “Consensus statement of the Italian society of colorectal surgery (SICCR): management and treatment of pilonidal disease. Tech Coloproctol 2021; 25 (12): 1269-1280”].
• Basso L, et al. “The impact of experience on recurrence rates after biopsy punch excision for pilonidal disease. Colorectal Dis 2022; 24 (8): 984-991].