Cisti pilonidale o sacro-coccigea

La Cisti pilonidale o Malattia Pilonidale (MP) è una condizione morbosa benigna, consistente in una o più cisti accompagnate da uno o più tramiti fistolosi. Cisti e fistola, dunque, sono due aspetti della stessa patologia che, fin dagli anni Ottanta, è stata accertata essere una condizione acquisita.

La MP si riscontra generalmente nel solco “intergluteo”, compreso tra i due glutei e, di frequente, si presenta con uno o più piccoli orifizi, proprio nel mezzo di tale solco, ed in cui, talvolta, si intravedono aggettarsi dei peli. A conferma della natura della cisti pilonidale, questa può in realtà colpire anche l'ombelico e, come malattia professionale, le dita delle mani di barbieri e tosapecore. 

Vi sono, inoltre, anche altre rare ma possibili localizzazioni di MP, come il solco retroauricolare, l’ascella, etc. 

Cause

Il termine Latino "sinus pilonidalis", spesso impiegato per la MP, significa "nido di peli" e rappresenta bene il problema, che risulta nell'accumulo di minuscoli elementi, per lo più peli incarniti e detriti cutanei con cellule desquamate, elementi che, normalmente, non dovrebbero penetrare in profondità. 

Questi elementi si "incarniscono", sviluppano, crescono e finiscono per essere “iniettati” in uno strato un poco più profondo della cute. Tale “iniezione” avviene più frequentemente nel solco intergluteo dove, per anatomia e conformazione, avviene un vero e proprio fenomeno di “succhiamento” a ventosa.

La MP insorge non prima della pubertà (13-15 anni), spesso, ma non sempre, in pazienti che subiscono od hanno subìto traumatismi ripetuti nella regione sacrococcigea, talora per cause occupazionali, al punto che, fin dai primi anni '50 (durante la guerra di Corea) i medici militari statunitensi, riscontrando molti soldati al fronte affetti da tale malattia, la definirono pilonidale: "jeep disease" ("malattia delle camionette"). 

Sintomi

Il risultato della patologica inclusione sottocutanea di peli e detriti cellulari è il costante rischio di infezione ed ascessualizzazione. Tutto ciò si verifica principalmente in soggetti particolarmente irsuti, con un rapporto M vs F = 3 : 1.

Si tratta, tuttavia, di una patologia dermatologica totalmente benigna, non tumorale, come è stato dimostrato bene da John Bascom già negli anni Ottanta. 

La MP si può presentare con uno o più orifizi fistolosi ("fori") sia sulla linea mediana che in sede paramediana, talvolta apparendo perfettamente asciutta, talaltra con secrezione cronica di materiale purulento ed ematico. Inoltre, la MP può essere accompagnata da dolore, febbre ed episodi di ascessualizzazione. 

Cure e Trattamenti

In una fase iniziale, è possibile cercare di tenere sotto controllo la malattia ed evitarne l’aggravamento mantenendo la zona pulita, ben detersa e depilata, rimuovendo anche eventuali peli visibili che si inseriscono negli orifizi fistolosi (mediante ceretta, rasoio o altri metodi). Tuttavia, nella maggior parte dei casi, queste misure risultano insufficienti e si rende necessario il ricorso alla chirurgia.

Nelle situazioni ascessuali, l’ascesso deve essere drenato, chirurgicamente oppure facilitandone la fuoriuscita mediante ittiolo. Al di fuori di questi casi, la chirurgia tradizionale prevede l’asportazione di ampie aree della regione sacro-coccigea, con conseguente dolore post-operatorio significativo, lunga convalescenza (anche fino a tre mesi) e necessità di numerose medicazioni. Le ferite centrali, infatti, tendono a guarire molto lentamente e, quando vengono suturate, nella maggior parte dei casi si riaprono.

A ben vedere, la malattia pilonidale è essenzialmente una patologia “dermatologica”, e l’esecuzione di ampie asportazioni chirurgiche risulta sproporzionata rispetto al problema, paragonabile — per usare un’immagine efficace — al “tagliare la testa ad un paziente solo perché ha un foruncolo sul mento”.

Nei centri specializzati, in accordo con gli studi di John Bascom e supportati da autorevole letteratura scientifica, è oggi possibile trattare la MP mediante un approccio mirato, che consiste nell’asportazione selettiva dei soli piccoli orifizi fistolosi cutanei centrali e laterali e della/e sottostante cisti (fistulectomia e cistectomia). In moltissimi casi, tale escissione può essere limitata ai soli orifizi cutanei centrali.

Questa asportazione “mirata” può essere eseguita con bisturi, secondo la tecnica originale di Bascom, oppure mediante l’impiego di strumenti per biopsia “punch” (trefine o curette di diametro variabile, generalmente 4–5–6–8 mm), secondo una variante israeliana (Moshe Gips et al., Diseases of the Colon & Rectum 2008; 51: 1656-63), che rappresenta una tecnica alternativa senza però sostanziali differenze nei principi del trattamento.

Eventuali incisioni più ampie, ad esempio necessarie per il drenaggio di ascessi, devono essere praticate esclusivamente lateralmente e il più lontano possibile dalla linea mediana; in queste sedi, infatti, anche per motivi meccanici, le ferite tendono a guarire più rapidamente.

L’intervento mininvasivo per MP ha una durata di circa 20–30 minuti, a seconda del caso, e viene generalmente eseguito in regime di Day Hospital, in anestesia locale con assistenza anestesiologica e possibilità di sedazione (superficiale o profonda). La ripresa delle normali attività è rapida e la convalescenza, nella maggior parte dei casi, è breve e poco dolorosa. Il paziente deve semplicemente irrigare le piccole ferite chirurgiche residue due volte al giorno per circa 15–20 giorni, anche utilizzando il getto della doccia direttamente sulla zona trattata.

Questo approccio mininvasivo si è dimostrato estremamente efficace. Va comunque considerato che, come per ogni procedura chirurgica, esiste la possibilità di recidive, indipendentemente dalla tecnica utilizzata; tale rischio risulta tuttavia inversamente proporzionale all’esperienza del chirurgo nel trattamento della malattia pilonidale.

Solo nei casi di malattia plurirecidiva, particolarmente estesa e complessa, può essere necessario ricorrere a escissioni più ampie. In queste situazioni, se l’intervento viene eseguito mediante la preparazione di adeguati lembi cutanei (come nella plastica a “Z”), i tempi di guarigione risultano più lunghi, ma comunque relativamente contenuti, generalmente nell’ordine di 10–12 giorni.

Bibliografia

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