Prolasso rettale

Dr. Nando Gallese   A cura del Dr. Nando Gallese

Cos'è Cos'è

Il prolasso è una dislocazione viscerale per “discesa” di un organo, secondo la forza di gravità e compartecipazione di forze “propulsive” (come accade per il prolasso del retto con gli atti del ponzamento), per lassità o lesione (primitiva o secondaria) dei tessuti di sostegno (mesi, legamenti, setti aderenziali, ecc.)

Per quanto riguarda il prolasso rettale può grossolanamente essere inquadrato:

  1.  in base alla “costituzione” anatomica: Prolasso parziale (mucoso) o completo* (totalità degli strati della parete);
  2.  in base al grado di dislocazione: Prolasso esterno (procidentia) o interno (occulto o invaginazione).

Prolasso rettale completo: “protrusione del retto attraverso il canale anale fino a superamento dell’orifizio”. Il prolasso rettale è frequentemente associato ad alterazioni anatomiche secondarie che comprendono stiramento e denervazione degli sfinteri, perdita della normale posizione del retto per lassità dei suoi mezzi di sostegno al sacro e al cingolo pelvico, con perdita consensuale del supporto di utero e vescica e discesa totale del pavimento pelvico.

Rettocele: protrusione della parete rettale anteriore verso la parete vaginale (colpocele posteriore), per progressivo assottigliamento e distrofia del tessuto normalmente interposto fra i due organi (c.d. setto retto-vaginale).

Cause Cause

Il prolasso del retto riconosce tra le sue cause fattori predisponenti e fattori scatenanti.

Fattore predisponente principale è l'eccessiva mobilità e cedevolezza delle strutture di sostegno del retto.

La causa scatenante principale è lo sviluppo di una eccessiva pressione all’interno della cavità addominale (tosse, stipsi espulsiva, sforzi lavorativi e/o sportivi).

Il retto, sottoposto ad aumenti di pressione sia durante gli atti defecatori che durante sforzi che aumentino la pressione addominale (sollevamento di pesi, colpi di tosse etc.), non rimane nella sua sede ma prolassa, cioè scende verso il basso. 

Sintomi Sintomi

Primo sintomo del prolasso rettale può non essere tanto la "fuoriuscita" del viscere dall'ano, ma può essere rappresentato da disturbi della defecazione o dalla protrusione vaginale (colpocele posteriore) con necessità di “digitare” la vagina o il perineo medio, tra vulva ed ano, per ottenere il “ritorno” delle feci verso il canale anale, nel quadro della Sindrome da Defecazione Ostruita.

Spesso presenti alterazioni associate come cistocele (prolasso della vescica urinaria, con colpocele anteriore) o prolasso genitale (uterino p.d. o di cupola vaginale, nelle pazienti isterectomizzate) con il peculiare corredo sintomatologico, quantomai variabile, nell'ambito della Sindrome del perineo Discendente.

Sintomi associati: mucorrea, ano umido, anite, perianite, superinfezioni, prurito anale, sanguinamento e alvo alterno, sforzo evacuativo (genericamente “stipsi”, “urgency” e incontinenza fecale e/o urinaria di grado variabile.

Stitichezza: Non andare di corpo ogni giorno non significa stitichezza. La frequenza defecatoria può essere variabile da persona a persona e rientrare nella normalità, anche se l’evacuazione avviene ogni 2, 3 o più giorni. Stitichezza è il non avvertire lo stimolo della defecazione o fare grandi sforzi per defecare o evacuare feci dure in modo frazionato e incompleto. Una giusta dieta, ricca di fibre (prebiotici), fermenti lattici (probiotici) e acqua, può prevenire o migliorare la stipsi, in associazione a moderata, ma costante attività fisica quotidiana

I lassativi vanno usati con moderazione e solo nei casi di effettiva necessità, dato che possono condurre ad assuefazione con necessità di incremento progressivo delle dosi, come accade per le tossicodipendenze. Oltretutto la spesa annuale per lassativi, nel mondo, è di 25.000 miliardi di dollari che potrebbero, sicuramente, essere impiegati per altri scopi di utilità sociale.

La maggiore conseguenza funzionale del prolasso rettale è rappresentata dalla ODS - Obstructed Defecation Syndrome (Sindrome da Defecazione Ostruita).

Defecazione Ostruita: L'ODS è la risultante di varie patologie, come prolasso rettale, prolasso genitale, rettocele, enterocele, intussuscezione rettale (spesso coesistenti). La sindrome colpisce un gran numero di soggetti (25%), prevalentemente adulti e in maggioranza di sesso femminile. La quasi totalità di questi sono completamente ignari del loro problema, ritenendosi semplicemente “stitici”, confortati dal fatto che Medici di Famiglia e vari Specialisti (Gastroenterologi, Chirurghi, ecc.) confermano questa “semplicistica” diagnosi in base alle lacune scientifiche, in merito, presenti in vari percorsi didattici degli studi universitari.

La stipsi rappresenta, quindi, un problema sociale rilevante.

La stipsi “primaria” trae origine, a volte, da esclusive alterazioni funzionali, più frequentemente da cause organiche e, molto più spesso, da una combinazione dei due elementi e/o anche in associazione a svariate concause quali patologie associate, cause “iatrogene” chirurgiche o dipendenti da varie terapie mediche abitualmente impiegate (stipsi “secondaria”).

Diagnosi Diagnosi

«Il prolasso rettale va innanzitutto sospettato quando si accompagna a un prolasso emorroidario» (A. Longo).

È fondamentale stabilire se il prolasso emorroidario sia solo mucoso o se invece coinvolga l'intera struttura del retto. L'esame defecografico permette di dirimere il dubbio.

L'86% delle donne giunte ad osservazione proctologica per prolasso emorroidario, presentano rettocele e/o prolasso rettale interno associati.

Quindi, prima di procedere a un intervento di emorroidectomia, soprattutto in presenza di disturbi defecatori, è opportuno un esame defecografico.

Non sempre il prolasso rettale è sintomatico, ma, se presente, la sintomatologia indirizza la diagnosi: il sintomo più importante è l'incompletezza della defecazione, con “frazionamento” (da 3 a 10 piccole evacuazioni al giorno). Spesso presente “peso perineale” con associato rettocele (evidenziato in colpocele posteriore).

Spesso necessaria digitazione vaginale e/o rettale e/o perineale come ausilio alla defecazione.

La presenza di colpocele induce a consultare un ginecologo che, in genere, interviene con una plastica vaginale posteriore. In tal modo si risolve il colpocele, ma persistono e, spesso, si aggravano il prolasso rettale e l'ostruzione defecatoria. 

Solo uno studio anatomico/funzionale adeguato, sotto la regia di un Colon-Proctologo esperto nel campo, potrà portare al corretto inquadramento diagnostico della situazione clinica e permetterà di pianificare un iter diagnostico-terapeutico ad hoc per ogni singolo caso clinico (tailored surgery): Colonscopia, Defecografia o Cine-Defecografia, Manometria Ano-Rettale, Risonanza Magnetica Pelvica-Dinamica, Ecografia transanale 3D, sono solo alcuni degli esami, pressochè fondamentali, a disposizione dello Specialista.

La precisazione diagnostica, nonostante questo eccezionale supporto tecnologico, rimane notevolmente difficile e necessita di elevata preparazione, lunga esperienza e particolari doti di intuito, in un campo soggetto a infinite variabili anatomiche, funzionali e personali del paziente.

Rischi Rischi

Esistono rischi di complicazioni legate alla malattia o ai trattamenti chirurgici utilizzabili.

Il prolasso, la ODS, il “descensus perinei”, oltrechè subire evoluzione anatomicamente peggiorativa, possono presentare progressivo aggravamento sintomatologico, sia con ingravescenza della stipsi (fino a stati subocclusivi cronici), sia con comparsa di fenomeni di incontinenza fecale e/o urinaria o di neuropatia dei nervi pudendi (da stiramento) o di sindrome del dolore pelvico cronico.

I trattamenti chirurgici presentano possibilità di complicazioni generiche, comuni a tutti gli interventi chirurgici (proctologici in particolare) come sanguinamenti, dolore, “urgency”, stenosi, deiscenze, ecc., ma, con peculiarità legate, soprattutto, all'utilizzo, sempre più ampio, delle suturatrici meccaniche, tanto utili, quanto bisognose di impiego da parte di operatori di lunga (adeguata) esperienza, con ampia casistica relativa. Le più temibili complicanze degli staplers sono rappresentate dalle deiscenze (con emorragie endorettali o ematomi perirettali, pelvici, peritoneali) e dalle fistolizzazioni (con peritoniti saccate o diffuse e fistole retto-vaginali, retto-vescico-uretrali, ecc.), di elevata gravità sia in fase di urgenza chirurgica, sia nella fase cronica riparativa con soluzioni spesso notevolmente difficili.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Le varie tecniche di sospensione del prolasso rettale (laparoscopiche o open) correggono l'aspetto anatomico, ma non sono idonee a correggere la ostruita defecazione; anche le tecniche di plicatura (Sarles, Delorme, Block) e/o resezione parziale non sono funzionalmente risolutive.

Dopo l'introduzione della mucosectomia meccanica (Longo) si è notato che, in una certa percentuale di pazienti, si riscontrava un significativo miglioramento dei sintomi da ODS se presenti. Questa osservazione ha spinto ad approfondire la tematica sia attraverso la dissezione in sala settoria, sia in vivo, tramite moderne metodiche defecografiche.

Si è intuita la possibilità della rimozione di rettocele e intussuscezione, mediante le stesse suturatrici circolari meccaniche impiegate per l'anopessi, opportunamente modificate.

L'intervento, denominato STARR (Stapled Trans-Anal Rectal Resection) prevedeva, inizialmente, l'uso sequenziale di due stapler, una per trattare il prolasso della parete rettale anteriore e una seconda suturatrice per la posteriore.

La procedura, condotta in anestesia spinale o generale, con durata media di quaranta minuti, è gravata da un dolore postoperatorio accettabile, in assenza di complicazioni, consente degenze molto brevi e rapida ripresa delle normali attività fisiologiche (meno di 24 ore) e sociali (circa 7 giorni).

Le casistiche di vari Autori di tutto il mondo presentano centinaia di migliaia di casi, con alta percentuale di risultati positivi e, nonostante le affermazioni di acerrimi, quanto inesperti detrattori, bassa incidenza di complicanze importanti.

Il disagio più frequente (15%) è rappresentato dalla defecazione imperiosa (urgency), di intensità e durata variabili, fino all'adattamento (anatomico e funzionale) dell'ampolla rettale al nuovo “assetto” post-chirurgico.

Le recidive anatomiche e/o funzionali sono inferiori al 2 per cento dei casi; il sanguinamento si verifica in meno dell'1% dei pazienti.

La STARR è una metodica che unisce praticità di esecuzione a risultati terapeutici ottimali.

Il rettocele è una malattia del retto e, con la resezione transanale, si risolve anche il problema funzionale.

È possibile oggi, in molti casi, normalizzare chirurgicamente l’anatomia del canale anale in modo da "disostruire" il passaggio delle feci. Esistono diversi tipi di interventi attuabili per via vaginale, rettale, perineale, combinata. Tuttavia l’intervento più recente prevede, con un accesso trans-anale (cioè attraverso l’ano), la resezione completa dell’ultimo tratto del retto e la ricostruzione contemporanea del viscere, grazie all’impiego di suturatrici meccaniche circolari (PPH > STARR > Starr0ne) o semicurve (CCS 30 > Transtar). Tale intervento, sebbene faccia parte della chirurgia resettiva maggiore, risulta molto rapido e relativamente sicuro, non lascia ferite esterne, può essere effettuato con una particolare anestesia combinata (locale + generale), che è molto gradita ai pazienti, consente di alzarsi e di alimentarsi già dopo 2 ore. Il ricovero è di 2-3 giorni, le funzioni intestinali si normalizzano subito e si torna alle proprie occupazioni nel giro di una settimana. Naturalmente necessita una grande esperienza da parte dell’operatore.

Starr0ne: STARR Only-1 stapler (tecnica personale)   

Dopo il grande sviluppo della muco-prolassectomia meccanica (Stapled Anopexy - SA) per il trattamento del prolasso muco-emorroidario, con l’introduzione delle suturatrici meccaniche circolari PPH01 e PPH03 (Procedure for Prolapse and Hemorroids - Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH, USA), dedicate e sempre più perfezionate, l’ideatore della SA, Antonio Longo, ha rivolto la sua attenzione alle cause che determinano l’instaurarsi di questa patologia, spingendo le sue ricerche ai casi di maggiore complessità anatomica e funzionale. Grazie ad approfonditi studi fisio-patologici, favoriti dalle moderne tecniche di acquisizione ed elaborazione di immagini, è giunto a formulare la “teoria unitaria del prolasso”. Questo ha portato al superamento del limite della correzione del semplice prolasso muco-rettale, con la realizzazione di interventi sempre più complessi, spinti fino alla resezione transanale del retto a tutto spessore con anastomosi retto-rettale (Stapled Trans-Anal Rectal Resection - STARR), ottenuta prima con l’ausilio delle stesse suturatrici impiegate per la SA (con doppia stapler PPH01 o PPH03) e poi,nella variante Transtar, con la suturatrice semicircolare ricaricabile CCS30 (Ethicon Endo-Surgery - Cincinnati,OH, USA).

Da parte di Longo e di altri autori c’è stata una corsa progressiva all’introduzione di numerose varianti degli interventi STARR e Transtar, spesso consistenti anche in piccoli particolari tecnici per facilitare le manovre chirurgiche, “smussare” alcuni angoli controversi e migliorare i risultati operativi, ottimizzando gesti manuali, materiali, tempi chirurgici e le metodiche stesse. I limiti tecnici della STARR e della Transtar sono stati costantemente e ripetutamente evidenziati ed analizzati nel corso di numerosi dibattiti, oltre che sulle più importanti riviste scientifiche. Le soluzioni a tali problemi sono state suggerite sia dallo stesso Longo,che da altri autori. Attualmente esiste una relativa stabilizzazione in questo campo con una certa omogeneizzazione tecnica nelle performance chirurgiche degli interventi in esame ma, in ogni caso, l’argomento, data la sua novità, si presta facilmente ad ulteriori proposte e contributi migliorativi.

Allo stato attuale esistono due “schieramenti principali”di proctologi: quello degli specialisti più conservatori che propendono per interventi tradizionali e consolidati, di cui conoscono bene pregi e difetti, diffidando, invece, delle nuove proposte tecniche e, in particolare, dell’impiego di suturatrici meccaniche, alle quali riservano indicazioni di utilizzo molto limitate e quello dei fautori della sutura meccanica che l’adottano nella maggior parte dei pazienti; tra questi due gruppi principali esiste un più ristretto numero di specialisti eclettici che adattano, opportunamente, le indicazioni alla diagnosi, secondo logiche e scelte personali dettate da scienza e coscienza; infine, ai due estremi, vi sono, da una parte, alcuni “integralisti” secondo cui le suturatrici non andrebbero mai usate e, dall’altra, coloro che ritengono l’utilizzo delle suturatrice la soluzione a quasi tutti i problemi ano-retto-perineali.

La StarrOne rappresenta un’esperienza personale sulla possibilità di realizzazione di una STARR, in caso di ODS da prolasso invaginativo e rettocele, con l’impiego di una sola suturatrice circolare CPH34-HV (Chex-Healthcare), di ampio calibro (34mm), ampia capacità (High-Volume) e notevole versatilità.

La Starr0ne riduce i tempi operatori (quasi dimezzati rispetto alla classica STARR), consente di evitare suture embricate ed irregolari, minimizza i rischi di deiscenza, stenosi, sanguinamento e altre complicanze e, particolare non indifferente, presenta un costo economico inferiore ad almeno il 50% di qualsiasi altra metodica STARR o derivata

I controlli dei casi finora trattati (oltre 100) consentono una buona valutazione del metodo, in assenza di complicanze importanti, con risultati tecnici soddisfacenti e riscontro soggettivo positivo da parte dei pazienti, con disturbi e sequele sopportabili, che ricalcano l’andamento degli interventi di STARR e Transtar.

Dr. Nando Gallese
A cura del Dr. Nando Gallese
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