Ittero

L'ittero consiste in una colorazione giallastra della cute e delle sclere (la parte bianca dell'occhio). Responsabile della colorazione gialla dei tegumenti, è l'aumento della bilirubinemia (bilirubina nel sangue). Quando è grave, ed è causato da ostruzione della via biliare, è associato a:

• feci acoliche (chiare);
• urine ipercromiche (scure);
• prurito. 

Cause

L'ittero riconosce fondamentalmente due cause:

• la prima, di interesse medico, è dovuta ad un aumentato catabolismo della bilirubina ed il fegato non riesce ad eliminare tutta la bilirubina in degradazione. In questo caso, la bilirubina è elevata nel siero, ma prevale la forma "indiretta";
• la seconda causa, di interesse chirurgico, è dovuta ad un'occlusione totale o parziale della via biliare principale, quella via che porta la bile dal fegato (dove viene prodotta) all'intestino. In questo caso, la bilirubina è aumentata nel siero, ma prevale la componente "diretta". Quando l'ittero è dovuto ad una ostruzione della via biliare principale, è definito come ittero "ostruttivo chirurgico", in quanto spesso la risoluzione di questa patologia è un intervento chirurgico, anche se non sempre. L'ostruzione della via biliare principale, se dovuta a calcolosi biliare, si può risolvere con un'endoscopia operativa (CPRE con papillosfinterotomia endoscopica).

L'ostruzione della via biliare principale (ittero ostruttivo) riconosce fondamentalmente due cause:

• di natura benigna: la calcolosi della via biliare principale, spesso associata a calcolosi della colecisti. La terapia, in questi casi, è chirurgica (colecistectomia) ed endoscopica (papillosfinterotomia endoscopica);
• di natura maligna (tumore). I tumori che causano l'ostruzione della via biliare principale, e quindi ittero, sono i tumori della testa del pancreas, i tumori della via biliare e i tumori metastatici del fegato. 

Quando l'ostruzione della via biliare principale è dovuta ad un tumore (tumore del pancreas, ad esempio), la terapia è chirurgica. I tumori della testa del pancreas sono la causa più frequente di ittero ostruttivo maligno. La diagnosi può essere relativamente precoce, proprio grazie alla comparsa di ittero, senza altri sintomi (dolore, ad esempio). Se, assieme all'ittero, è presente dolore di tipo colico, è molto probabile che l'ostruzione della via biliare principale non sia dovuta ad un tumore, ma ad un calcolo incuneato nella via biliare principale.

Quando l'ittero compare improvvisamente, senza dolore premonitore, è verosimile che l'ostruzione sia dovuta ad un tumore. 

Sintomi

L'ittero si manifesta in maniera evidente con una colorazione gialla della cute e degli occhi (sclere). Nelle fasi iniziali, è presente solo la colorazione delle sclere. Con l'aumentare della bilirubina nel sangue, tutta la cute diventa gialla.

Qualora l'ittero è dovuto ad un'ostruzione della via biliare principale (ittero ostruttivo), oltre alla colorazione gialla della cute, il paziente presenta feci di colorito meno scuro o del tutto prive di bilirubina e chiare (feci ipocoliche). La bilirubina aumentata nel siero è inoltre responsabile della colorazione scura delle urine (urine ipercromiche).

A questi sintomi e segni, si associa il prurito. 

Diagnosi

La diagnosi si basa su dati clinici (colore giallo delle sclere, appunto) e dati di laboratorio.

Nell'ittero ostruttivo, oltre alla bilirubina diretta, saranno elevate anche la fosfatasi alcalina e le GGT. La conferma e la natura dell'ostruzione si ha con una serie di esami strumentali: 

• ecografia epatica;
• TAC Addome;
• Colangio RMN;
• Colangio Pancreatografia Retrograda CPRE. 

Rischi

Se l'ittero di natura ostruttiva è dovuto alla calcolosi, si devono rimuovere i calcoli per prevenire le infezioni della via biliare principale (colangiti) ed eliminare il dolore. Inoltre, il fegato, per funzionare bene, deve secernere nel duodeno la bile prodotta. 

Se l'ittero di natura ostruttiva è dovuto ad un tumore, questo va rimosso per via chirurgica. Spesso, prima della chirurgia, è necessario eseguire alcuni cicli di trattamento chemioterapico (chemioterapia neoadiuvante). Il rischio è che, se non trattato precocemente, il tumore diventi non più resecabile. 

Cure e Trattamenti

Nel caso di ittero di natura medica, deve essere eliminata la causa principale. Ricordiamo che, spesso, il paziente può presentare valori anomali di bilirubinemia indiretta, per una condizione benigna (che non necessita di trattamento): la sindrome di Gilbert. 

Nel caso di ittero ostruttivo, la cura dipende dalla causa:

• in caso di calcolosi, il calcolo si può rimuovere con una CPRE (Colangio-pancreatografia retrograda), associata alla papillosfinterotomia;
• in caso di ostruzione causata da un tumore, la terapia è chirurgica (exeresi del tumore). Spesso, la chirurgia è preceduta e seguita da un trattamento di chemioterapia;
• nel caso di tumori della testa del pancreas, il trattamento chirurgico è la duodenocefalopancreasectomia. 

Bibliografia

• Am Fam Physician. 2004 Jan 15;69(2):299-304.
• Dig Dis. 2022;40(3):362-369. doi: 10.1159/000517301. Epub 2021 May 20.
• Verzaro et al: Surg Today. 1993;23(6):481-5.
• Verzaro R et al: duodenocefalopancreatectomia con bisturi ad ultrasuoni (YouTube video).