Ittero

Prof. Roberto Verzaro

A cura del Prof. Roberto Verzaro

Chirurgo Generale

Cos'è Cos'è

L’ittero è una colorazione giallastra della cute, delle mucose e delle sclere (la parte non trasparente della tunica esterna dell'occhio). L’ittero viene da lontano e il suo percorso non inizia nella pelle o negli occhi dove, invece, è visibile e riconoscibile da pazienti o dai suoi familiari.

Cerchiamo di spiegare brevemente, in maniera semplice e schematica perché, improvvisamente, la cute e gli occhi di un paziente diventano giallastri.

Questa colorazione anomala è dovuta ad un aumento della bilirubina nel sangue (superiore a 2-3 mg/dl): iperbilirubinemia. La maggior parte della bilirubina che si trova nel nostro corpo è prodotta dalla degradazione dell’emoglobina, la proteina dei globuli rossi responsabile del trasporto di ossigeno nel sangue. L’emoglobina che fuoriesce dai globuli rossi “invecchiati” e per questo, distrutti dall’organismo, viene trasformata in bilirubina non coniugata (cosiddetta “indiretta”).

La bilirubina indiretta si lega all’albumina e viene trasportata nel fegato per poter essere coniugata con l’acido ialuronico (cosiddetta bilirubina “diretta”) e renderla solubile nell’acqua, così da poter essere escreta, (attraverso la colecisti e le vie biliari) nell’intestino. Qui viene metabolizzata dai batteri presenti e trasformata in urobilinogeno e stercobilina e, quindi eliminata con le feci. La stercobilina è un pigmento che conferisce alle feci, la loro tipica colorazione.

Ogni passaggio di questo lungo meccanismo di formazione e eliminazione della bilirubina, può subire delle variazioni patologiche: aumento della produzione della bilirubina, riduzione della sua captazione e coniugazione a livello del fegato o, infine, una riduzione della eliminazione della bilirubina nell’intestino. 

Cause Cause

Le cause dell’ittero quindi, possono essere:

  1. aumento della produzione di bilirubina da eccessiva distruzione dei globuli rossi (come nel caso di anemie emolitiche);
  2. diminuzione delle capacità del fegato di captare la bilirubina circolante (come nel caso di insufficienza cardiaca congestizia);
  3. diminuita capacità del fegato di coniugare la bilirubina con l’acido ialuronico (come nel caso della malattia di Gilbert: ittero benigno che si manifesta quando il paziente digiuna);
  4. incapacità del fegato di secernere la bilirubina coniugata con l’acido ialuronico (come nel caso di epatopatie da farmaci, epatiti virali, cirrosi alcolica etc.);
  5. incapacità di immettere la bilirubina diretta nelle vie biliari o nell’intestino (come nel caso di ostruzione della via biliare per calcolosi della colecisti o del coledoco, tumori che ostruiscono la via biliare principale, come per esempio i tumori del pancreas).

Sintomi Sintomi

L’ittero, infatti, può essere il sintomo di malattie molto banali (come la sindrome di Gilbert), o di malattie del sangue che causano eccessiva distruzione dei globuli rossi, o di malattie più gravi che riguardano il fegato (epatiti) o le vie biliari, come calcolosi o tumori.

Per quanto l’ittero non è mai da sottovalutare e richiede sempre una pronta attenzione medica, alcuni sintomi ad esso associati possono guidarci nella fase iniziale della diagnosi. Se le feci sono biancastre (acoliche) e le urine sono scure (ipercromiche), siamo in presenza di un ittero che è causato da una mancata eliminazione della bilirubina nelle feci (manca infatti il pigmento stercobilina che conferisce alle feci il caratteristico colore). Spesso negli itteri gravi da ostruzione della via biliare o nei tumori del pancreas, si associa forte prurito. Se invece, insieme all’ittero, compare anemia e ematomi, siamo verosimilmente in presenza di un ittero da eccessiva distruzione (emolisi) dei globuli rossi.

Diagnosi Diagnosi

Si capisce quindi come l’ittero, può rappresentare il sintomo di tantissime malattie diverse tra loro per sede e fisiopatologia.Gli esami di laboratorio permettono di distinguere se, nel sangue, è aumentata la bilirubina diretta (coniugata e quindi, elaborata dal fegato) o la bilirubina indiretta (non coniugata e quindi non ancora captata dal fegato). In presenza di una iperbilirubinemia indiretta, le cause sono da ricercare nell’eccessiva produzione di bilirubina (emolisi) o nell’incapacità del fegato di coniugarla (sindrome di Gilbert). Se, al contrario l’iperbilirubinemia è quasi tutta diretta, siamo in presenza di un’ostruzione nelle vie biliari (calcoli o tumori) che impedisce l’eliminazione della bilirubina nell’intestino. Quando alla iperbilirubinemia diretta si associano anche altri valori anomali (aumento delle transaminasi, aumento della fosfatasi alcalina), siamo verosimilmente in presenza di una malattia epatica (epatite, cirrosi etc.).

Dopo questa iniziale valutazione con dei semplici esami di laboratorio, le analisi successive saranno rivolte alla ricerca della possibile causa dell’ittero. Visita ematologica, anamnesi farmacologica e valutazione delle possibili cause di emolisi, saranno indispensabili in caso di iperbilirubinemia indiretta. Ecografia epatica e visita epatologica o chirurgica, saranno indispensabili in caso di iperbilirubinemia diretta. Seguiranno poi analisi di laboratorio e strumentali via via più invasive per la diagnosi della causa dell’ittero. In caso di malattia epatica potrà essere necessario eseguire TAC dell’addome e/o una biopsia del fegato. In caso di ostruzione della via biliare potrà essere necessario eseguire un esame endoscopico che visualizza la porzione finale della via biliare nel suo ingresso in duodeno (La cosiddetta CPRE: colangio-pancreatico-grafia endoscopica).

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Essendo l’ittero un sintomo, la sua cura dipenderà dalla causa della malattia che ne è responsabile. La malattia di Gilbert non necessita di nessun trattamento. Le malattie emolitiche che causano un’eccessiva distruzione dei globuli rossi, meritano un trattamento ematologico che ne rimuove la causa. Ben più complesso è il trattamento dell’ittero causato da calcolosi della via biliare o da tumori del pancreas o del coledoco. In questi casi (sia nella calcolosi che nei tumori) il trattamento è chirurgico ed è volto a rimuovere la causa dell’ostruzione (il calcolo o il tumore). Nel caso in cui l’ittero è causato da una malattia epatica (epatite, cirrosi etc.), il trattamento è rivolto all’eliminazione delle cause del danno epatico (virus, farmaci) e/o alla riduzione degli effetti dannosi della malattia epatica.

La calcolosi della via biliare e alcuni tumori possono essere trattati chirurgicamente con tecniche mini-invasive, associando in molti casi la tecnica laparoscopica con la tecnica endoscopica. Il chirurgo e l’endoscopista lavorano in sinergia e molto spesso, simultaneamente per rimuovere il tumore o i calcoli che ostruiscono la via biliare, impedendo la normale eliminazione della bile nell’intestino.

L’ittero è quindi un sintomo da non sottovalutare mai. Appena compare una colorazione giallastra della cute o degli occhi, è necessario contattare subito un medico e iniziare un percorso di diagnosi che porta alla scoperta della patologia responsabile.

L'informazione presente nel sito deve servire a migliorare, e non a sostituire, il rapporto medico-paziente. In caso di disturbi e/o malattie rivolgiti al tuo medico di base o ad uno specialista.


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