Fistole anali

Dr. Franco Catuogno   A cura del Dr. Franco Catuogno

Cos'è Cos'è

La fistola anale ha origine da una delle ghiandole del canale anale; con un tragitto nello spazio intersfinterico la raccolta corpuscolata raggiunge la cute e si apre all’esterno tramite un orificio. Presenta fasi secretive (con fuoriuscita di pus) e fasi silenti; spontaneamente non giunge quasi mai a guarigione. È fondamentale, per intraprendere l’intervento chirurgico opportuno, porre una precisa diagnosi differenziale e stabilire l’esatto rapporto che il tramite fistoloso contrae con l’apparato muscolo-sfinteriale del basso retto/canale anale. Ci si avvale di una delicata ed esperta esplorazione rettale correlata, quando possibile, da anoscopia e di metodiche strumentali (ecografia e RMN).

Le moderne tecniche operatorie, in caso di fistola unica trans o intersfinterica, consentono una rapida ripresa socio-lavorativa e riducono di molto i disturbi funzionale in corso di convalescenza. L'ascesso perianale e la fistola perianale sono due fasi della stessa malattia, che, nel 10% dei casi si associa ad altre patologie. La parola latina "fistula" descrive un "tragitto" che mette in comunicazione due superfici epiteliali: l'infezione si propaga nello spazio intersfinterico ed il percorso della fistola nell'apparato sfinteriale anale (muscolo sfintere esterno; m. sf. interno; m. pubo-rettale), alquanto variabile, ne determina la classificazione: fistola superficiale; intersfinterica; transfinterica; soprasfinterica; extrasfintercia. Si riconosce un orificio cutaneo esterno e, ma non sempre facilmente individuabile, un orificio mucoso interno.

Cause Cause

La fase acuta dell'infezione (suppurazione) di una delle ghiandole del canale anale, situate nelle cripte del Morgagni, determina l'ascesso perianale; la fase cronica la fistola perianale. I germi più di frequente coinvolti sono lo stafilococco e lo streptococco, l'Escherichia coli ed il Proteus. Altre cause di fistola anale sono date dal Morbo di Crohn, retto-colite ulcerosa, idroadenite suppurativa, adenocarcinoma colloide dell'ano o del retto inferiore,sepsi pelvica da malattia degli organi pelvici, corpi estranei, tbc, linfogranuloma venereo, attinomicosi.

Sintomi Sintomi

L'ascesso acuto provoca dolore lancinante in regione perianale, che si esacerba alla defecazione, e febbre; spesso il paziente nota una perdita di pus dalla tumefazione perianale, tesa con cute sovrastante calda ed arrossata. In caso di cronicizzazione del processo ascessuale (tumefazione più morbida e circoscritta) tali sintomi si risolvono in qualche giorno per poi ripresentarsi dopo settimane o mesi.

La fistola si presenta con una secrezione purulenta (continua o intermittente) da un orificio cutaneo che riduce il dolore; si può associare linfoadenite satellite inguinale. La cute circostante l'orificio esterno si presenta indurita; gli orifici possono essere plurimi da tragitti secondari.

Diagnosi Diagnosi

Da non effettuare in fase acuta, per il vivo dolore che provocherebbe, l'esplorazione rettale, eseguita da un "dito esperto", spesso permette di individuare e seguire il tragitto fistoloso fino all'orificio interno nelle fistole anteriori (indurimento rettilineo) - mentre nelle posteriori è molto più difficile in quanto curvilinee a ferro di cavallo - e valutarne i rapporti con la fionda muscolare pubo-rettale. La specillazione dall'esterno della fistola in corso di anoscopia, magari sotto sedazione anestesiologica, fa individuare e repertare l'orificio interno, evitando di creare false strade.

Per valutare i rapporti della fistola con la muscolatura del canale anale, da cui scaturisce la terapia chirurgica più appropriata, la moderna diagnostica strumentale si avvale dell'ecografia endorettale (quando clinicamente eseguibile) con l'introduzione dall'orificio esterno di acqua ossigenata; della TAC del bacino e, in caso di reciva, della RMN pelvica.

Rischi Rischi

Rara, ma possibile, la guarigione spontanea di una fistola anale può avvenire per trasformazione del tessuto di granulazione del tramite fistoloso in tessuto di cicatrizzazione, con obliterazione del lume. In caso di fistola superficiale (sottocutanea, molto breve) il tragitto viene rivestito da epitelio squamoso a partenza dagli orifici, con chiusura del lume. In genere, se non trattata, la fistola persiste indefinitamente con secrezione continua. Sono stati descritti anche casi di trasformazione neoplastica (carcinoma colloide, adenocarcinoma, epitelioma squamoso) quale complicanza tardiva di fistola anale non trattata.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

L'ascesso acuto richiede il drenaggio chirurgico (il trattamento conservativo con antibiotici ha scarsissime possibilità di successo), magari dopo una breve applicazione di impacchi caldo-umidi per portare a maturazione completa la tumefazione, in regime di ricovero. Pulizia e zaffaggio della ferita (da rimuovere dopo 24 ore), esame batteriologico del materiale corpuscolato; cercando di repertare l'orificio interno per poi riesaminare la situazione locale, in narcosi, dopo 7-10 giorni. In caso di fistole uniche e transfinteriche, alla tradizionale fistulectomia e curretage del tramite residuo, oggi si vanno facendo strada tecniche alterative: introduzione di plug di pasta porosa nel tramite; iniezione di soluzione salina+derma porcino acellulare e sutura degli orifici, con controlli serrati nei primi 3 anni. Negli altri casi, specie nelle posteriori, fistulectomia+drenaggio/trazione elastica con setone, i cui risultati funzionali vedono, durante la convalescenza - che resta del tutto soggettiva - un 12% di incontinenza, 16% di flatulenza, 24% soiling della biancheria.

Dr. Franco Catuogno
A cura del Dr. Franco Catuogno
Chirurgo Generale
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