Fistole anali

Le fistole anali consistono nella formazione di un canale di comunicazione tra la superficie del canale anale e la cute nella zona perianale. In genere, queste originano dalle ghiandole anali, situate nello spazio tra lo sfintere interno ed esterno. Le fistole hanno una fase secretiva (con fuoriuscita di pus) e una fase silente.

La parola latina "fistula" descrive, infatti, un "tragitto" che mette in comunicazione due superfici epiteliali: l'infezione si propaga nello spazio intersfinterico ed il percorso della fistola nell'apparato sfinteriale anale (muscolo sfintere esterno e interno e muscolo pubo-rettale), alquanto variabile, ne determina la classificazione in: 

• superficiale; 
• intersfinterica; 
• transfinterica; 
• soprasfinterica; 
• extrasfinterica. 

Nelle fistole è facile riconoscere quindi un orifizio cutaneo esterno. Decisamente meno facile, invece, è riconoscere l’orifizio interno.

Cause

Le fistole anali nascono, in genere, da un’infezione (spesso causata da stafilococchi, streptococchi, Escherichia coli o Proteus) ma non è raro che, alla base, vi siano altre patologie, tra cui:

• morbo di Crohn;
• retto-colite ulcerosa;
• idroadenite suppurativa;
• adenocarcinoma colloide dell'ano o del retto inferiore;
• sepsi pelvica da malattia degli organi pelvici;
• presenza di corpi estranei; 
• tubercolosi;
• linfogranuloma venereo;
• attinomicosi.

In genere, le fistole sono la conseguenza dell’ostruzione di una delle ghiandole, con l’accumulo di pus che porta alla formazione di un ascesso, il quale si può espandere fino alla superficie cutanea, dando luogo al canale tipico della patologia.  

Sintomi

Solitamente, la comparsa dell’ascesso perianale acuto nella regione perianale provoca:

• tumefazione;
• forte dolore, che può intensificarsi durante la defecazione;
• febbre. 

Uno dei sintomi più caratteristici delle fistole anali è anche la secrezione di pus dalla tumefazione, che si presenta come una zona tesa, calda e spesso arrossata. Questi sintomi, nei casi in cui le fistole sono cronicizzate, possono risolversi in pochi giorni, salvo poi ricomparire dopo alcune settimane o mesi. 

Diagnosi

Il primo esame utile per la diagnosi delle fistole anali è rappresentato dall’esplorazione rettale, che deve essere eseguita solo una volta superata la fase acuta (per evitare un dolore particolarmente intenso per il paziente). 

L’esplorazione rettale è utile nell’individuare il tragitto delle fistole anteriori fino all’orifizio interno, studiando i rapporti con la fionda muscolare pubo-rettale; in quelle posteriori, la conformazione curvilinea delle fistole rende necessario il ricorso a esami più approfonditi, come l’anoscopia con specillazione dall’esterno della fistola (generalmente effettuata sotto sedazione). 

Per meglio comprendere il rapporto tra la fistola e la muscolatura del canale anale, necessario per la scelta dell’approccio terapeutico, in genere si fa ricorso, ove possibile, all’ecografia endorettale con l’introduzione di acqua ossigenata dall’orifizio esterno della lesione. Altri esami strumentali coinvolgono la TAC del bacino o la risonanza magnetica pelvica.

Rischi

Se non correttamente trattate, le fistole possono persistere per tempi indefiniti, dando regolarmente luogo alle secrezioni. Inoltre, in casi particolari, le fistole non trattate per lunghi tempi possono dar luogo a trasformazioni neoplastiche, portando all’insorgenza di tumori (carcinoma colloide, adenocarcinoma, epitelioma squamoso).
 

Cure e Trattamenti

In alcuni casi, comunque rari, la fistola anale può guarire spontaneamente per la trasformazione del tessuto di granulazione del canale fistoloso in tessuto di cicatrizzazione, con la chiusura del canale stesso. Nelle fistole superficiali, il cui tragitto è più breve, il tragitto può rivestirsi con epitelio squamoso a partire dagli orifizi, portando alla chiusura del canale.

In generale, l’ascesso acuto può essere trattato con antibiotici, ma la terapia farmacologica non è molto efficace, per cui si predilige un drenaggio chirurgico dopo l’applicazione di alcuni impacchi caldo-umidi per trattare la tumefazione. Dopo l’intervento, la ferita viene pulita e tamponata con una garza da rimuovere dopo circa 24 ore. Il materiale corpuscolato che viene recuperato dall’intervento viene sottoposto a esame batteriologico e l’orifizio interno, se individuato, viene osservato nuovamente dopo alcuni giorni. 

In caso di fistole uniche e transfinteriche, alla tradizionale fistulectomia e curretage del tramite residuo, oggi si stanno affiancando alcune tecniche alternative:

• introduzione di plug di pasta porosa nel tramite; 
• iniezione di soluzione salina e derma porcino acellulare e sutura degli orifizi, con controlli serrati nei primi 3 anni. 

Negli altri casi, specie nelle fistole posteriori, il trattamento prevede l’accoppiata della fistulectomia con il drenaggio. I risultati dell’intervento, però, portano alcune conseguenze per i pazienti, come incontinenza, flatulenza. In ogni caso, le moderne tecniche operatorie consentono una rapida ripresa socio-lavorativa e riducono di molto i disturbi funzionali in corso di convalescenza. 
 

Bibliografia

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