Neuropatia diabetica

Prof. Franco Gemignani
A cura del Prof. Franco Gemignani
Neurologo

Cos'è Cos'è

Con il termine Neuropatia diabetica si intendono le complicanze del diabete mellito a carico dei nervi periferici, che si manifestano soprattutto con disturbi della sensibilità, e spesso dolore, nei territori dei nervi interessati, solitamente agli arti inferiori a iniziare dai piedi.

Sono frequenti anche le alterazioni delle funzioni vegetative, specie in ambito cardiovascolare, mentre sono presenti solo raramente difficoltà motorie.

Cause Cause

La neuropatia diabetica può presentarsi in corso sia di diabete tipo 1 che, soprattutto, di tipo 2, in oltre la metà dei pazienti diabetici; le manifestazioni si verificano in proporzione crescente, e con maggiore gravità, in rapporto alla più lunga durata del diabete, nonché allo scarso controllo metabolico e all’età avanzata. È possibile anche un interessamento del sistema nervoso periferico in corso di prediabete (ridotta tolleranza glucidica), specie in associazione con la cosiddetta sindrome metabolica (eccesso di grasso addominale, aumento di colesterolo e trigliceridi, ipertensione arteriosa, oltre a insulino-resistenza).

La patogenesi della neuropatia diabetica è strettamente dipendente dall’iperglicemia, che causa il danno delle fibre nervose attraverso meccanismi complessi, riconducibili a due ordini di fattori: le alterazioni metaboliche e la compromissione vascolare.

Le alterazioni metaboliche comportano un deficit nella produzione di energia, necessaria alla attività delle fibre nervose, soprattutto in conseguenza di stress ossidativo; le alterazioni dei vasi, soprattutto arteriole e capillari (microangiopatia), che forniscono di sangue i nervi, determinano a loro volta danni ischemici per ridotto apporto di ossigeno alle fibre nervose. Fattori metabolici e vascolari si influenzano reciprocamente, innescando un circolo vizioso responsabile del decorso tendenzialmente progressivo della neuropatia diabetica.

Da notare, inoltre, che in alcuni sottotipi meno comuni di neuropatia diabetica, come la radicolo-plesso-neuropatia, appaiono invece preponderanti fattori patogenetici di natura infiammatoria e/o autoimmune.

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Sintomi Sintomi

La neuropatia diabetica può presentarsi sotto varie forme cliniche che si classificano, in base ai nervi interessati e alla localizzazione delle manifestazioni, in forme diffuse simmetriche (più frequenti), e forme focali o multifocali asimmetriche.

  1. Neuropatie diffuse simmetriche. La neuropatia diabetica distale simmetrica è la forma più comune, e si caratterizza per disturbi prevalentemente o esclusivamente sensitivi agli arti inferiori, a iniziare dalle dita dei piedi. La neuropatia può essere inizialmente limitata alle fibre della sensibilità termo-dolorifica (neuropatia delle piccole fibre), con sintomi di punture, bruciore, dolore ai piedi, e perdita della sensibilità per il dolore e la temperatura. Si possono poi aggiungere alterazioni della sensibilità tattile e propriocettiva (senso di posizione), con sintomi di formicolio e lieve disequilibrio, iniziali difficoltà motorie ai piedi, perdita dei riflessi achillei (neuropatia delle grosse fibre). Nella pratica, il quadro clinico di più frequente osservazione è quello di una polineuropatia mista, che vede la coesistenza di sintomi e segni riferibili sia alle piccole che alle grosse fibre, in proporzione variabile. Altre forme di neuropatia diffusa meritano menzione, benché rare, in quanto caratterizzate da un’intensa sintomatologia dolorosa a esordio acuto: la neuropatia dolorosa da stretto controllo glicemico (anche detta neuropatia indotta dal trattamento del diabete – TIND), che insorge in pazienti in cui lo scompenso diabetico viene corretto drasticamente in tempi rapidi; e la cachessia neuropatica diabetica, che si manifesta nel diabete scompensato associato a importante calo ponderale e sindrome depressiva. La neuropatia diabetica vegetativa si può presentare con molteplici manifestazioni conseguenti alle alterazioni dell’innervazione degli organi viscerali, con particolare rilievo nell’ambito cardiovascolare per la potenziale gravità; può essere isolata, ma più spesso è associata a neuropatia sensitiva.Le alterazioni dell’innervazione cardiaca comportano disturbi del ritmo, tra cui allungamento del tratto QT con aritmie ventricolari e rischio di morte improvvisa; altre possibili conseguenze sono l’infarto miocardico silente, e la tachicardia a riposo con intolleranza all’esercizio, per mancata risposta di aumento della gettata cardiaca. L’ipotensione posturale da denervazione vascolare del letto splancnico comporta intolleranza ortostatica, lipotimia e sincope. Un’altra manifestazione insidiosa della disfunzione vegetativa è rappresentata dalla inconsapevolezza della ipoglicemia, che decorre asintomatica in quanto la denervazione simpatica impedisce la comparsa delle tipiche manifestazioni d’allarme (malessere, agitazione, tachicardia, sudorazione), che avvertono il paziente di un eccessivo calo glicemico. Altre frequenti manifestazioni di disfunzione vegetativa includono disturbi della motilità dell’apparato gastroenterico (difficoltà digestive fino a gastroparesi, stipsi alternata a diarrea, pseudo-occlusione intestinale), alterazioni dell’apparato genito-urinario (disfunzione erettile, difficoltà di minzione), e anomala distribuzione della sudorazione (anidrosi ai piedi, con iperidrosi al tronco e al viso).
  2. Neuropatie asimmetriche focali e multifocali. Le forme asimmetriche focali/multifocali comprendono:
  • le neuropatie craniali, che riguardano soprattutto i nervi oculomotori, con conseguente diplopia e strabismo;
  • le mononeuropatie degli arti, conseguenti a “intrappolamento” o compressione (nervo mediano al polso, nervo ulnare al gomito, nervo peroneo al capitello fibulare), quali si verificano anche in soggetti non diabetici (v. sindrome del tunnel carpale), ma che, in conseguenza del diabete, si presentano con particolare frequenza;
  • la radicoloplessoneuropatia diabetica toracica, cervicale e lombosacrale, caratterizzata da dolore a distribuzione unilaterale, rispettivamente in regione toracica, all’arto superiore, e arto inferiore, associato, negli ultimi due casi, a deficit motorio con esordio acuto.

Diagnosi Diagnosi

La neuropatia diabetica può essere presente anche in forma asintomatica, per cui è consigliabile valutare la sensibilità in tutti i soggetti diabetici, anche in assenza di disturbi evidenti. L’indagine di elezione per la conferma di neuropatia diabetica è la elettroneurografia (ENG), che studia la conduzione lungo i nervi periferici, evidenziando eventuali alterazioni che colpiscono solitamente i nervi sensitivi degli arti inferiori. Va tenuto presente che l’indagine ENG può anche risultare negativa, soprattutto in fase iniziale, quando la neuropatia diabetica è limitata alle fibre nervose di piccolo calibro, deputate alla sensibilità dolorifica e termica; in tal caso la diagnosi può essere formulata sulla sola base clinica, per il riscontro di sintomi e/o segni obiettivi di alterazioni della sensibilità termodolorifica. La elettroneurografia è inoltre decisiva per la conferma diagnostica nelle neuropatie focali e multifocali, in quanto individua con precisione le alterazioni dei nervi la cui lesione è sospettata in base alla clinica.

Anche la neuropatia vegetativa può essere asintomatica e rivelata solo con appositi test, che indagano vari aspetti delle funzioni autonomiche. In ambito cardiovascolare, le alterazioni dell’innervazione parasimpatica si rilevano con test che evidenziano una ridotta variabilità della frequenza cardiaca, a riposo o nella respirazione profonda, attraverso la misurazione degli intervalli R-R all’elettrocardiogramma. L’ipotensione ortostatica conseguente a denervazione simpatica viene indagata con il tilt-test, monitorando la pressione arteriosa durante gli spostamenti posturali a cui il paziente è sottoposto con l’uso di una tavola reclinabile.

Le alterazioni della sudorazione costituiscono un indice precoce di disfunzione vegetativa simpatica, e possono essere obiettivate con il test della sudorazione termoregolatoria (TST), evidenziando una anomala distribuzione della sudorazione dopo riscaldamento tramite un reagente chimico.

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Rischi Rischi

La complicanza più frequente e temibile della neuropatia diabetica è rappresentata dal cosiddetto Piede Diabetico, ossia la comparsa di lesioni del piede a tipo di ulcera e infezione che, se trascurate, possono estendersi in profondità sino all’osso (osteomielite) con rischio di amputazione. Ciò è determinato soprattutto dalla perdita di sensibilità, per cui microtraumi ripetuti e inavvertiti ai piedi causano lesioni che progrediscono senza che il paziente se ne renda conto, avendo perso la sensibilità al dolore.

A tale problematica, solitamente, contribuiscono alterazioni circolatorie degli arti inferiori, a carico delle arterie di grosso calibro (macroangiopatia diabetica) o dei vasi capillari (microangiopatia diabetica); altri possibili fattori sono rappresentati dalla ridotta sudorazione ai piedi, conseguente alla neuropatia vegetativa, che rende la cute più secca e fragile, e da coesistenti problemi ortopedici, quali alluce valgo, piede cavo, dita a martello.

La disfunzione vegetativa causa complicanze soprattutto in ambito cardiovascolare, con irregolarità della pressione arteriosa e aritmie cardiache, e si associa ad aumentato rischio di mortalità, probabilmente a causa di ischemia miocardica silente o aritmie. L’inconsapevolezza dell’ipoglicemia, per mancata attivazione del sistema simpatico, può portare a coma ipoglicemico.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

L’accurato controllo dei livelli di glicemia, con dieta, ipoglicemizzanti orali, e/o insulina a seconda dei casi, rappresenta la misura più efficace per prevenire l’insorgenza della neuropatia diabetica, e per rallentarne l’evoluzione. Va tenuto però presente che una correzione troppo rapida e brusca dell’iperglicemia può favorire la comparsa della neuropatia dolorosa indotta dal trattamento; tale forma, come le altre varietà di neuropatia dolorosa, richiede terapia sintomatica con farmaci per il dolore neuropatico (pregabalin, duloxetina, amitriptilina).

Ipertensione e iperlipidemia sono fattori di aggravamento della neuropatia, ed è quindi importante un efficace trattamento di tali fattori di rischio.

Il trattamento del piede diabetico richiede interventi sui vari fattori causali implicati, tra cui l’ischemia e la maldistribuzione e/o eccesso di carico, oltre che la medicazione delle ulcere e la terapia delle infezioni.

La radicoloplessoneuropatia diabetica risponde elettivamente a terapie immunomodulanti, quali la infusione venosa di immunoglobuline ad alte dosi, in quanto nella sua patogenesi sono preponderanti fattori infiammatori / disimmuni. Ciò vale anche per la polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica (CIDP), che è una polineuropatia disimmune non specifica del diabete, ma la cui insorgenza sarebbe da esso favorita.

La vasta gamma di manifestazioni vegetative può richiedere l’impiego di farmaci attivi sulla regolazione pressoria, antiaritmici, regolatori della motilità gastrointestinale e vescicale, e per la correzione della disfunzione erettile. I farmaci ACE-inibitori, quali il ramipril, sono risultati efficaci nel prevenire o posporre le complicanze cardiache della neuropatia vegetativa.

Sono state infine prospettate strategie terapeutiche di tipo patogenetico dirette a correggere le conseguenze delle alterazioni metaboliche implicate nella neuropatia, attraverso l’impiego di antiossidanti (acido alfa-lipoico) e neurotrofici (l-acetilcarnitina).

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