Diabete mellito

della Prof.ssa Graziella Bruno

Ultimo aggiornamento: 24/06/2026

Il diabete mellito è una condizione, che può dipendere da diversi fattori, che ha come principale espressione l’eccessiva presenza di glucosio nel circolo sanguigno (iperglicemia).
In generale, il diabete si distingue in due tipologie:

tipo 1, consistente nella mancata produzione di insulina (l’ormone che regola il metabolismo glucidico) da parte del pancreas;
tipo 2, consistente nell’incapacità dell’organismo di metabolizzare l’insulina stessa, che quindi è presente a livelli elevati ma totalmente inefficace (condizione di insulino-resistenza). La forma di gran lunga più frequente di diabete mellito, che rappresenta circa il 95% di tutti i casi, è quello definito di tipo 2, detto anche, secondo la vecchia denominazione, diabete mellito non insulino-dipendente o NIDDM (Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), per il motivo che, almeno inizialmente, non necessita di terapia insulinica;
gestazionale, analogo a quello di tipo 2 ma con sintomi che si manifestano durante la gravidanza e tendono a scomparire al suo termine;
monogenico, causato da singole mutazioni geniche che influenzano la produzione o l’azione dell’insulina o il metabolismo dei carboidrati;
secondario, derivante da altre condizioni che riducono la produzione di insulina (es. malattie o asportazione del pancreas, abuso di alcuni farmaci etc.).

Sotto il termine di “diabete mellito” sono raggruppati quadri clinici molto diversi dal punto di vista eziologico, fisiopatologico, prognostico e terapeutico, accomunati soltanto dall’aumento del livello di glucosio nel sangue (iperglicemia), essendo ridotta la sua utilizzazione da parte delle cellule. Ciò accadere per due condizioni, che spesso coesistono:

per una carente produzione, assoluta o relativa, di insulina;
per una ridotta efficacia dell’insulina sui tessuti periferici, detta insulino-resistenza.

Alcune forme di diabete mellito potrebbero essere secondarie ad alcune condizioni cliniche particolari, quali:

patologie pancreatiche di tipo infiammatorio o neoplastico (inclusa resezione chirurgica);
malattie endocrine (morbo di Cushing, feocromocitoma, che è un tumore delle ghiandole surrenaliche);
forme iatrogene, cioè dovute ad alcuni farmaci cortisonici, antidepressivi, diuretici tiazidici e betabloccanti nel cosiddetto pre-diabete.

Approfondimenti

Approfondimento del Dr. Antonio Tripodina

Cos’è e come funziona l’insulina?

Le principali funzioni dell’insulina sono:

promuovere il trasporto del glucosio attraverso la membrana cellulare di alcune cellule;
stimolare la formazione di glicogeno nel fegato e inibire la conversione di altre sostanze in glucosio;
stimolare la sintesi e l’immagazzinamento dei grassi nelle cellule adipose, nel muscolo scheletrico e nel fegato, prevenire la lipolisi (la scissione dei grassi) attraverso l’inibizione dell’enzima lipasi ormonosensibile;
favorire, in presenza dell’ormone somatotropo, la sintesi delle proteine partendo dagli aminoacidi.

Quindi partecipa non soltanto al metabolismo degli zuccheri (in particolare del glucosio), ma anche a quello dei lipidi e delle proteine.

I differenti tessuti rispondono in maniera differente all’azione dell’insulina, dipendendo la loro sensibilità dai livelli dei recettori insulinici espressi sulla superficie cellulare e dalla presenza o meno di trasportatori insulino dipendenti del glucosio.

Approfondimento del Dr. Marco Songini

Cos'è il Mody?

Accanto al diabete di tipo 1, 2 e 3, esiste una forma più rara denominata MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young).

Si tratta di un diabete clinicamente simile a quello non insulino-dipendente (tipo 2), ma che compare in età infantile o giovanile. I criteri che ne definiscono la diagnosi comprendono un’età di insorgenza inferiore ai 25 anni, il mantenimento di un buon controllo metabolico senza necessità di insulina per almeno due anni dall’esordio e la presenza della malattia in almeno tre generazioni della stessa famiglia.

Questa forma è caratterizzata da una trasmissione autosomica dominante, cioè geneticamente ereditaria, senza distinzione tra linea paterna o materna e con uguale probabilità nei due sessi. In Italia si stima una diffusione compresa tra 100.000 e 150.000 casi.

Applicando questi criteri, nella pratica clinica è generalmente poco frequente il dubbio diagnostico. Tuttavia, esistono situazioni particolari che non rientrano pienamente nella definizione classica, come:

il riscontro occasionale e in assenza di sintomi di iperglicemia oltre i 25 anni;
l’avvio precoce della terapia insulinica già alla diagnosi;
la presenza contemporanea di MODY e diabete di tipo 1 o 2 nella stessa famiglia;
la comparsa come diabete gestazionale in donne portatrici della mutazione genetica.

Le forme di MODY sono diverse e dipendono da mutazioni di differenti geni, finora identificati in numero limitato, ciascuna con caratteristiche cliniche specifiche per livelli glicemici, trattamento e rischio di complicanze nel lungo periodo.

Le forme più comuni di MODY sono il MODY 2 e il MODY 3, che rappresentano oltre la metà dei casi, mentre le varianti MODY 1, 4 e 5 sono rare (circa 2-3%). Tutte le forme sono causate da difetti genetici che riducono la secrezione di insulina, senza alterarne l’azione.

Il MODY 2 si caratterizza per alterazioni metaboliche lievi, spesso controllabili con la sola dieta e con poche complicanze. Le altre forme, invece, presentano iperglicemia più marcata, richiedono più frequentemente terapia insulinica e sono associate a un maggior rischio di complicanze, simili a quelle del diabete di tipo 2.

Nei rari casi descritti di MODY 5 possono inoltre comparire alterazioni a carico dell’apparato genito-urinario.

Per quanto riguarda la diagnosi, l’analisi genetica non è ancora utilizzata routinariamente nella pratica clinica e viene eseguita prevalentemente in contesti di ricerca presso laboratori specializzati. Tuttavia, essa può rivelarsi utile per impostare correttamente la terapia, valutare il rischio di complicanze e fornire un adeguato counselling genetico nei soggetti portatori della mutazione.

Cause

Il diabete di tipo 1, come anticipato, è causato da una carenza di insulina; questa ha origine nella distruzione delle cellule beta del pancreas su base di processi autoimmuni. In genere, il diabete di tipo 1 è originato da fattori genetici (e in particolare etnici, con le popolazioni sarda e scandinava che presentano un’incidenza molto più alta della media) ma la sua conclamazione si manifesta a seguito di stimoli ambientali.
La distruzione delle cellule beta può proseguire anche per molti anni senza dar luogo a segni clinici riconoscibili, tanto che è possibile trovare, nei pazienti, tracce di auto-anticorpi anche anni prima che la malattia manifesti i suoi sintomi.

Il diabete di tipo 2, invece, è causato da un deficit parziale di secrezione dell’insulina; in questo caso, i pazienti hanno una produzione di insulina normale o una carenza non totale ma sviluppano una forma di resistenza all’ormone su base multifattoriale. Nell’insorgenza del diabete di tipo 2 è riconosciuto un ruolo della familiarità ma il rischio aumenta con condizioni come l’obesità e stili di vita sedentari.

Il diabete gestazionale, come suggerisce il nome, è legato alla gravidanza; pur manifestando sintomatologia analoga a quella del diabete di tipo 2, tende a regredire spontaneamente dopo il parto. Il diabete gestazionale costituisce un fattore di rischio per il diabete di tipo 2; pertanto, è comunemente consigliato mantenere nel tempo il peso ideale e praticare regolarmente attività fisica al termine della gravidanza.

Il diabete monogenico, come detto precedentemente, si presenta come conseguenza di una mutazione genetica che altera la secrezione o l’azione dell’insulina (es. MODY, diabete lipoatrofico, diabete neonatale). In questi casi, una corretta anamnesi è molto utile per individuare eventuali altri casi di malattia all’interno della famiglia.

Infine, il diabete secondario si manifesta come conseguenza di altre condizioni che riducono la produzione di insulina o ne contrastano l’effetto; tra queste rientrano:

pancreatite cronica;
asportazione del pancreas;
acromegalia;
ipercortisolismo;
abuso di farmaci (es. steroidi, antiretrovirali o antirigetto) o esposizione ad agenti chimici tossici.

Sintomi

Nelle fasi iniziali, il diabete può essere anche completamente asintomatico e rimanere a lungo silente. Quando conclamato, la sua sintomatologia si manifesta generalmente con:

aumento della sete;
aumento della diuresi o della frequenza di diuresi;
presenza di glucosio nelle urine (glicosuria), che si manifesta quando la glicemia supera la capacità di riassorbimento da parte del tubulo renale;
perdita di peso.

Diagnosi

La diagnosi del diabete mellito si può ottenere mediante esami di laboratorio con la misurazione della glicemia al mattino, dopo almeno 8 ore di digiuno. Come riferimento per la malattia, si considera un valore di glicemia di almeno 126 mg/dl, confermato in due misurazioni consecutive. Comunque, un aumento del rischio cardiovascolare si può manifestare anche con valori di glicemia superiori a 100 mg/dl.

La diagnosi si può ottenere anche effettuando un test da carico di glucosio, che consiste nell’assunzione di 75g di glucosio per via orale e seguente misura della glicemia. In questo caso, si considera patologico un valore della glicemia superiore a 200 mg/dl.

La tecnica di diagnosi più agevole è rappresentata, tuttavia, dal dosaggio dell’emoglobina glicata (HbA1C); questa consiste in una misura indiretta della glicemia che consente di ottenere un dato medio degli ultimi 3 mesi, con maggiore validità rispetto alla singola valutazione diretta. In genere, un valore di emoglobina glicata superiore al 6.5% è indice di diabete. Questa tecnica non si può eseguire nei pazienti con anemia o emoglobinopatie.

L’American Diabetes Association (ADA) consiglia di sottoporre a glicemia a digiuno e dopo carico di glucosio tutti i soggetti con:

età superiore ai 45 anni;
gli obesi;
i parenti di primo grado di diabetici;
gli appartenenti a etnie ad alto rischio di malattia;
le donne che abbiano partorito figli macrosomici (di peso uguale o superiore ai 4 Kg) o che abbiano avuto diabete gestazionale;
i dislipidemici;
gli ipertesi.

Rischi

I principali rischi del diabete sono correlati alle sue complicanze, come:

retinopatia;
nefropatia;
neuropatia;
amputazioni degli arti inferiori;
eventi cardiovascolari.

L’evoluzione dei trattamenti per l’ipertensione arteriosa (es. ACE-inibitori) ha permesso di ridurre il rischio di rimodellamento cardiaco e della conseguente evoluzione verso lo scompenso cardiaco, che tutt’ora ha un’incidenza elevata nei pazienti diabetici.

Nei bambini, comunque, è sempre bene prestare attenzione ai sintomi iniziali, in quanto il loro mancato riconoscimento può condurre a situazioni gravi, come il coma chetoacidosico.

Col diabete coesistono spesso altre alterazioni metaboliche che contribuiscono a rendere il quadro clinico particolarmente eterogeno. In particolare:

l’ipertensione arteriosa:il maggior fattore di rischio aggiuntivo di aggravamento delle lesioni micro- e macro-vascolari, tanto che proprio dalla correzione di questa patologia dipendono gran parte delle possibilità di prevenire o rallentare la progressione delle complicanze vascolari, in particolare la nefropatia. È, quindi, necessario essere particolarmente aggressivi nel trattamento dell’ipertensione nei diabetici;
la dislipidemia, tipicamente rappresentata da ipertrigliceridemia, da alti valori di lipoproteine VLDL e LDL e da bassi valori di HDL;
le alterazioni dell’assetto coagulativo che esprimono un quadro pro-coagulativo;
le alterazioni funzionali piastriniche, che accentuano l’aggregazione e l’adesione piastrinica con conseguente tendenza alla trombosi e a una ridotta fluidità di membrana;
l’aumentata produzione di radicali liberi, dovuta l’auto-glicazione del glucosio, tipicamente associato all’ossidazione in un processo denominato glicosilazione;
la disfunzione endoteliale, per cui prevalgono i fattori vasocostrittori, pro-trombotici e pro-infiammatori, che partecipano all’instaurarsi della micro- e della macro-angiopatia e alla progressione del processo aterosclerotico. Il diabete nelle donne sembra annullare gli effetti positivi dovuti agli estrogeni, probabilmente perché l’iperglicemia riduce la produzione di ossido nitrico mediata dall’estradiolo da parte dell’endotelio;
l’infiammazione, che ha un ruolo nell’iniziazione e nella progressione dell’aterosclerosi.

Cure e Trattamenti

I pazienti con diabete di tipo 1 necessitano della terapia con insulina; questa, infatti, è fondamentale per riprodurre la secrezione naturale da parte dell’organismo e mantenere sotto controllo i livelli di glucosio.

Il primo riferimento nel trattamento del diabete di tipo 2, invece, è rappresentato dalla correzione dello stile di vita; infatti, la riduzione del peso nei pazienti obesi, l’aumento dell’attività fisica e l’esclusione degli zuccheri semplici dalla dieta possono costituire una fonte sensibile di miglioramento per la condizione.

Nei casi di grave obesità, il ricorso alla chirurgia bariatrica deve essere preso rapidamente in considerazione in quanto utile per ridurre la necessità della terapia farmacologica o, eventualmente, spingere alla completa remissione del diabete. Se la correzione dello stile di vita non risulta sufficiente, il diabetologo può comunque prescrivere una terapia non-insulinica che consenta di mantenere sotto controllo i livelli di glucosio.

Approfondimento del Dr. Antonio Tripodina

Alimentazione e gestione della glicemia

Nel soggetto diabetico obeso si osserva una ridotta presenza di recettori insulinici sulle cellule adipose, condizione che accentua la resistenza all’insulina. Questa alterazione tende a normalizzarsi con la perdita di peso e la conseguente riduzione del volume degli adipociti.

È ormai ampiamente dimostrato che il calo ponderale favorisce:

un migliore utilizzo del glucosio;
una diminuzione dell’iperinsulinemia nei soggetti obesi, sia diabetici sia non diabetici.

Inoltre, il miglioramento della resistenza insulinica ottenuto attraverso la riduzione del peso corporeo risulta superiore rispetto a quello raggiungibile con il solo trattamento farmacologico.

Nel trattamento del diabete mellito di tipo 2, nessun intervento è più rilevante del raggiungimento e mantenimento del peso ideale, ottenuti attraverso un’alimentazione equilibrata.

Seguire una dieta non è semplice per nessuno, e lo è ancora meno quando deve essere mantenuta per tutta la vita, come accade nei pazienti diabetici. A ciò si aggiunge il disagio legato alla necessità di modificare abitudini alimentari consolidate.

In passato predominava la dieta ipoglucidica, in netto contrasto con le tradizioni alimentari del nostro Paese, basate proprio sui carboidrati. Questo comportava:

una scarsa aderenza al regime dietetico;
notevoli difficoltà nel controllo della malattia.

Oggi questo approccio è superato. Negli ultimi anni, anche grazie al contributo delle società diabetologiche anglosassoni, molti alimenti precedentemente esclusi sono stati rivalutati.

Questa revisione si basa su solide evidenze scientifiche relative al metabolismo di:

carboidrati (glicidi);
lipidi;
proteine;
in relazione al diabete, in particolare nella forma non insulino-dipendente, che risponde in modo significativo alla terapia dietetica.

I nuovi orientamenti, pur confermando la necessità di limitare l’apporto calorico in caso di sovrappeso, hanno profondamente modificato la composizione qualitativa della dieta, rendendola più simile a quella consigliata per la popolazione generale.

Una corretta distribuzione dei macronutrienti prevede:

55-60% di carboidrati: migliora il controllo della glicemia;
25-30% di grassi: riduzione della quota lipidica;
10-15% di proteine: contenimento dell’apporto proteico.

Questo contribuisce anche a prevenire le dislipidemie e ridurre il sovraccarico renale.

Gli alimenti ricchi di carboidrati non vengono più valutati solo per il contenuto di zuccheri, ma per la loro capacità di influenzare la glicemia dopo l’ingestione.

Il concetto di indice glicemico, introdotto da Jenkins, deriva dall’osservazione che alimenti con identico contenuto e tipo di carboidrati possono determinare risposte glicemiche differenti.

Questa variabilità dipende da diversi fattori:

lavorazione degli alimenti;
contenuto di fibre;
grado di cottura.

Tali elementi influenzano la velocità di assorbimento intestinale. In generale:

più un alimento è poco raffinato, più è lento l’assorbimento;
più è lento l’assorbimento, più è basso l’indice glicemico;
un indice glicemico basso è preferibile.

Gli alimenti a basso indice glicemico includono:

prodotti integrali (farina, pane, pasta, biscotti);
frutta fresca;
verdure, soprattutto legumi;
latte scremato;
yogurt naturale.

Anche il saccarosio non è più vietato in assoluto, purché:

non venga utilizzato da solo come dolcificante;
sia inserito all’interno di altri alimenti.

Esempi specifici sono:

la pasta di grano duro (in particolare gli spaghetti) ha un basso indice glicemico;
il pane tradizionale ha un indice glicemico più elevato;
alcune varietà di riso hanno indice glicemico alto;
legumi, frutta (mele e pere) e verdure (pomodori) hanno indice glicemico basso.

Per quanto riguarda l’alimentazione, si raccomanda di:

aumentare il consumo di frutta e verdura (soprattutto a foglia verde);
privilegiare alimenti ricchi di fibre e cereali integrali;
consumare più pesce ricco di omega-3 e carni magre;
preferire grassi di origine vegetale;
mantenere un apporto proteico bilanciato tra fonti animali e vegetali.

Alcuni studi suggeriscono:

una correlazione inversa tra indice glicemico e colesterolo HDL;
un possibile effetto della glicemia su trigliceridi e metabolismo lipidico.

È stato inoltre osservato, soprattutto nei soggetti obesi, che il consumo di alimenti ad alto indice glicemico si associa a:

livelli più elevati di proteina C reattiva;
aumento del rischio cardiovascolare.

Per questo motivo è consigliabile scegliere alimenti con indice glicemico basso o moderato.Per quanto riguarda l’alcol:

un consumo moderato (15-25 g al giorno) può avere effetti benefici;
quantità superiori aumentano i trigliceridi;
è raccomandata l’astensione nei pazienti con ipertrigliceridemia.

Infine, non vi sono attualmente prove che l’assunzione di integratori antiossidanti sia in grado di ridurre le complicanze della malattia.

Bibliografia

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