Diabete mellito

Cos'è

Il dibete mellito, oltre a valori elevati di glucosio nel sangue, può portare anche alla glicosuria, cioè al glucosio nelle urine, condizione che si manifesta quando la glicemia è superiore alla soglia renale, quando, cioè, il glucosio filtrato dal glomerulo renale supera la capacità di riassorbimento del tubulo renale. In genere, la glicosuria è di entità più modesta quando la glicemia supera i 180 mg/dl, mentre è rilevante quando i valori sono superiori a 300 mg e, quindi, tutti i nefroni che compongono il rene sono coinvolti nel deficit di riassorbimento.

È una malattia molto eterogenea, comprende infatti sia la condizione in cui le cellule beta del pancreas non sono più in grado di produrre insulina (diabete tipo 1), sia quella in cui i livelli di insulina circolanti sono invece molto elevati, ma inefficaci dal punto di vista metabolico per la concomitante presenza di insulino-resistenza (diabete tipo 2) o per la presenza di ormoni ad azione contro-insulare (diabete secondario).

Cause

Diabete tipo 1 – È causato da una distruzione beta-cellulare, su base autoimmune, indotta da autoanticorpi diretti contro le beta-cellule del pancreas. Le cause del disordine dell'autoimmunità sono tuttora ignote. La componente genetica aumenta solo la suscettibilità alla malattia, mentre il fattore scatenante l danno autoimmune è di origine ambientale (virus? alimentazione? tossici ambientali?). Infatti, gli studi epidemiologici hanno mostrato un incremento nel tempo dell'incidenza di diabete tipo 1, a favore dell'azione di cause ambientali. Il meccanismo patogenetico si esplica lentamente, come dimostrato in alcuni studi longitudinali, nei quali la presenza nel sangue di autoanticorpi era evidenziabile anche diversi anni prima dell'esordio clinico. L'esordio clinico coincide invece con la fase di carente secrezione insulinica, spesso scatenata da una malattia intercorrente o da uno stress, che tuttavia non deve essere considerato responsabile diretto della malattia. In precedenza si riteneva che il diabete tipo 1 fosse malattia prevalentemente ad esordio in età giovanile, ora invece abbiamo evidenza da diversi studi - alcuni dei quali condotti anche da noi all'Università di Torino - di come la malattia abbia una alta incidenza anche nell'età adulta, ma con una più lenta evoluzione verso l'insulino-dipendenza rispetto ai bambini. Inoltre, sappiamo che i bambini sardi presentano l'incidenza più alta al mondo, dopo la Finlandia, quattro volte superiore a quella dei bambini di altre Regioni italiane.

Diabete tipo 2 – È causato da un deficit parziale di secrezione insulinica, che in genere progredisce nel tempo ma non porta mai a una carenza assoluta di ormone. Spesso si instaura in una condizione, più o meno severa, di insulino-resistenza su base multifattoriale. È generalmente presente familiarità, il rischio aumenta con l'obesità e la sedentarietà. Anche in questo caso la gravità della malattia può essere molto diversa a seconda del deficit genetico ereditato. I geni coinvolti nella sectrezione e nell'azione dell'insulina sono molteplici, così come, di conseguenza, le mutazioni dei geni potenzialmente coinvolti ed ereditati dai genitori. Per certo, l'obesità e la sedentarietà peggiorano lo stato di insulino-resistenza e consentono, quindi, il manifestarsi di deficit che altrimenti rimarrebbero clinicamente silenti.

Diabete gestazionale – È causato da difetti funzionali analoghi a quelli del diabete tipo 2. La diagnosi viene effettuata per la prima volta durante la gravidanza e in genere regredisce dopo il parto. Tuttavia, è alto il rischio che il diabete si ripresenti a distanza di anni (diabete tipo 2), per cui è indispensabile mantenere nel tempo il peso ideale e praticare regolarmente attività fisica.

Diabete monogenico – È causato da difetti genetici singoli che alterano secrezione e/o azione insulinica (es. MODY, diabete lipoatrofico, diabete neonatale). Fondamentale è la corretta raccolta dell'anamnesi, in modo da definire la presenza di altri casi di malattia nell'albero genealogico, quindi tra i familiari di origina paterna e materna.

Diabete secondario – È conseguenza di altre condizioni in grado di ridurre la secrezione di insulina, come la pancreatite cronica o l'intervento chirurgico di pancreasectomia, oppure di contrastarne l’azione, come l'acromegalia o l'ipercortisolismo. In altri casi, invece, è determinato dall’uso cronico di farmaci (es. steroidi, antiretrovirali, antirigetto) o dall'esposizione a sostanze chimiche.

Sintomi

Il diabete mellito ha in genere una evoluzione lenta, per cui permane a lungo misconosciuto. Nei bambini, tuttavia, è opportuna una particolare attenzione ai sintomi iniziali, perché il loro mancato riconoscimento può condurre al coma chetoacidosico. Attenzione quindi all'aumento della sete e, di conseguenza della diuresi, a cui spesso non si pone attenzione nelle fasi iniziali, soprattutto d'estate. L'errore comune è quello di compensare la sete estiva del bambino assetato con coca-cola o altre bevande zuccherate, accelerando così il rischio del coma chetoacidosico. Il controllo delle urine per ricercare la presenza di glicosuria consente invece di giungere rapidamente alla diagnosi, anche senza sottoporre il bambino al prelievo di sangue. Nell'adulto, il diabete è spesso misconosciuto e diagnosticato solo in occasione di un controllo casuale.

Anche negli adulti, particolare attenzione deve essere volta ad aumento della sete, a incremento della diuresi, soprattutto in presenza di obesità, ipertensione, dislipidemia e familiarità per diabete. A volte, invece, la malattia si manifesta con candidosi genitale, quindi a indirizzare alla diagnosi corretta può essere il ginecologo o l'urologo.

Diagnosi

La diagnosi di diabete mellito può essere effettuata con una misurazione della glicemia al mattino, dopo almeno 8 ore di digiuno. L'evidenza di valori uguali o superiori a 126 mg/dl, riconfermati in due misurazioni consecutive, rappresenta un criterio di malattia, arbitrariamente scelto a livello internazionale sulla base di studi che segnalavano un incremento del rischio di renitopatia diabetica per tali valori. Tuttavia, è da sottolinare come il rischio di malattie cardiovascolari aumenti già per valori di glicemia compresi tra 100 e 126, per cui è preferibile il mantenimento di valori glicemici più bassi.

La diagnosi può anche essere posta tramite un test da carico di glucosio con 75 g per bocca, qualora la glicemia a digiuno non sia superiore a 126 mg/dl, ma si sospetti comunque la presenza di iperglicemia post-prandiale. In tal caso è diagnostico di diabete un valore di glicemia superiore a 200 mg/dl. Tuttavia, è più agevole porre diagnosi di diabete utilizzando il dosaggio di HbA1c (emoglobina glicata), diagnostico per valori superiori a 6,5%. In questo caso, è sufficiente un solo prelievo per stimare il valore medio di glicemia nell'arco degli ultimi 2-3 mesi e quindi fornire una valutazione integrata delle glicemie medie in un lungo periodo, anzichè il valore puntuale di una singola determinazione di glicemia. Tale metodo non è tuttaviia applicabile in presenza di emoglobinopatie (portatori sani di talassemia, anemia falciforme) o di grave anemia.

Rischi

La storia clinica del diabete mellito è molto cambiata negli ultimi 30 anni. Gli studi epidemiologici hanno infatti dimostrato in modo inequivocabile come il mantenimento di valori glicemici nel range di quasi-normalità sin dall'esordio della malattia abbia consentito di modificare radicalmente il rischio di complicanze in precedenza frequenti, come la retinopatia, la nefropatia, la neuropatia e le amputazioni degli arti inferiori. Inoltre, l'approccio globale ai tutti i fattori di rischio cardiovascolari, cioè l'ipertensione, la dislipidemia, il fumo, la sedentarietà, ha contribuito a ridurre anche il rischio di infarto e di ictus, che è 2-4 volte più elevato nei diabetici rispetto ai non diabetici di pari età e sesso.

L'utilizzo appropriato di farmaci antipertensivi, quali gli ACE-inibitori e i sartanici, poi, ha consentito di ridurre anche il rischio di rimodellamento cardiaco e quindi di evoluzione verso lo scompenso cardiaco, che tuttavia rimane ancora ad alta incidenza nelle persone con diabete. In sintesi, il diabete è una malattia con la quale è possibile convivere, anzi, la cui precoce individuazione può addirittura consentire di mettere in atto una serie di azioni migliorative sullo stile di vita, in grado comunque di aumentare l'aspettativa di vita in salute.

Cure e Trattamenti

Il cardine della terapia del diabete è l'approccio allo stile di vita, la riduzione del peso se è presente obesità (soprattutto centrale), l'incremento dell'attività fisica e l'esclusione dalla dieta di zuccheri a rapido assorbimento. In caso di grave obesità la chirurgia bariatrica deve essere precocemente presa in considerazione, non a fini estetici ma per migliorare lo stato di salute, portare a remissione il diabete o, quantomeno, a ridurre il numero di farmaci e a migliorare il compenso glicemico e l'aspettativa di vita. Il rapporto con il diabetologo è fondamentale.

Solo un approccio olistico, che consideri la persona, con i suoi bisogni e i suoi valori di vita, e non la malattia soltanto, può consentire di stabilire gli obiettivi da raggiungere e gli strumenti terapeutici e comportamentali di cui avvalersi. il diabete è una malattia sistemica, che richiede la competenza medica volta a prevenire e, se necessario, trattare le complicanze già in atto, utilizzando al meglio l'evidenza scientifica più aggiornata. Infine, non bisogna temere la terapia con l'insulina, quando necessaria. In ogni caso, a differenza di 10-15 anni fa, l'armamentario farmacologico del diabetologo si è arricchito di farmaci nuovi, efficaci e con pochi effetti collaterali.