Diabete mellito

Il diabete mellito è una condizione, che può dipendere da diversi fattori, che ha come principale espressione l’eccessiva presenza di glucosio nel circolo sanguigno (iperglicemia). 

In generale, il diabete si distingue in due tipologie:

• tipo 1, consistente nella mancata produzione di insulina (l’ormone che regola il metabolismo glucidico) da parte del pancreas;
• tipo 2, consistente nell’incapacità dell’organismo di metabolizzare l’insulina stessa, che quindi è presente a livelli elevati ma totalmente inefficace (condizione di insulino-resistenza);
• gestazionale, analogo a quello di tipo 2 ma con sintomi che si manifestano durante la gravidanza e tendono a scomparire al suo termine;
• monogenico, causato da singole mutazioni geniche che influenzano la produzione o l’azione dell’insulina o il metabolismo dei carboidrati;
• secondario, derivante da altre condizioni che riducono la produzione di insulina (es. malattie o asportazione del pancreas, abuso di alcuni farmaci etc.).

Cause

Il diabete di tipo 1, come anticipato, è causato da una carenza di insulina; questa ha origine nella distruzione delle cellule beta del pancreas su base di processi autoimmuni. In genere, il diabete di tipo 1 è originato da fattori genetici (e in particolare etnici, con le popolazioni sarda e scandinava che presentano un’incidenza molto più alta della media) ma la sua conclamazione si manifesta a seguito di stimoli ambientali.

La distruzione delle cellule beta può proseguire anche per molti anni senza dar luogo a segni clinici riconoscibili, tanto che è possibile trovare, nei pazienti, tracce di auto-anticorpi anche anni prima che la malattia manifesti i suoi sintomi. 

Il diabete di tipo 2, invece, è causato da un deficit parziale di secrezione dell’insulina; in questo caso, i pazienti hanno una produzione di insulina normale o una carenza non totale ma sviluppano una forma di resistenza all’ormone su base multifattoriale. Nell’insorgenza del diabete di tipo 2 è riconosciuto un ruolo della familiarità ma il rischio aumenta con condizioni come l’obesità e stili di vita sedentari. 

Il diabete gestazionale, come suggerisce il nome, è legato alla gravidanza; pur manifestando sintomatologia analoga a quella del diabete di tipo 2, tende a regredire spontaneamente dopo il parto. Il diabete gestazionale costituisce un fattore di rischio per il diabete di tipo 2; pertanto, è comunemente consigliato mantenere nel tempo il peso ideale e praticare regolarmente attività fisica al termine della gravidanza.

Il diabete monogenico, come detto precedentemente, si presenta come conseguenza di una mutazione genetica che altera la secrezione o l’azione dell’insulina (es. MODY, diabete lipoatrofico, diabete neonatale). In questi casi, una corretta anamnesi è molto utile per individuare eventuali altri casi di malattia all’interno della famiglia.  

Infine, il diabete secondario si manifesta come conseguenza di altre condizioni che riducono la produzione di insulina o ne contrastano l’effetto; tra queste rientrano:

• pancreatite cronica;
• asportazione del pancreas;
• acromegalia;
• ipercortisolismo;
• abuso di farmaci (es. steroidi, antiretrovirali o antirigetto) o esposizione ad agenti chimici tossici.

Sintomi

Nelle fasi iniziali, il diabete può essere anche completamente asintomatico e rimanere a lungo silente. Quando conclamato, la sua sintomatologia si manifesta generalmente con:

• aumento della sete;
• aumento della diuresi o della frequenza di diuresi;
• presenza di glucosio nelle urine (glicosuria), che si manifesta quando la glicemia supera la capacità di riassorbimento da parte del tubulo renale;
• perdita di peso.

Diagnosi

La diagnosi del diabete mellito si può ottenere mediante esami di laboratorio con la misurazione della glicemia al mattino, dopo almeno 8 ore di digiuno. Come riferimento per la malattia, si considera un valore di glicemia di almeno 126 mg/dl, confermato in due misurazioni consecutive. Comunque, un aumento del rischio cardiovascolare si può manifestare anche con valori di glicemia superiori a 100 mg/dl. 

La diagnosi si può ottenere anche effettuando un test da carico di glucosio, che consiste nell’assunzione di 75g di glucosio per via orale e seguente misura della glicemia. In questo caso, si considera patologico un valore della glicemia superiore a 200 mg/dl. 

La tecnica di diagnosi più agevole è rappresentata, tuttavia, dal dosaggio dell’emoglobina glicata (HbA1C); questa consiste in una misura indiretta della glicemia che consente di ottenere un dato medio degli ultimi 3 mesi, con maggiore validità rispetto alla singola valutazione diretta. In genere, un valore di emoglobina glicata superiore al 6.5% è indice di diabete. Questa tecnica non si può eseguire nei pazienti con anemia o emoglobinopatie.

Rischi

I principali rischi del diabete sono correlati alle sue complicanze, come:

• retinopatia;
• nefropatia;
• neuropatia;
• amputazioni degli arti inferiori;
• eventi cardiovascolari.

L’evoluzione dei trattamenti per l’ipertensione arteriosa (es. ACE-inibitori) ha permesso di ridurre il rischio di rimodellamento cardiaco e della conseguente evoluzione verso lo scompenso cardiaco, che tutt’ora ha un’incidenza elevata nei pazienti diabetici. 

Nei bambini, comunque, è sempre bene prestare attenzione ai sintomi iniziali, in quanto il loro mancato riconoscimento può condurre a situazioni gravi, come il coma chetoacidosico.

Cure e Trattamenti

I pazienti con diabete di tipo 1 necessitano della terapia con insulina; questa, infatti, è fondamentale per riprodurre la secrezione naturale da parte dell’organismo e mantenere sotto controllo i livelli di glucosio.

Il primo riferimento nel trattamento del diabete di tipo 2, invece, è rappresentato dalla correzione dello stile di vita; infatti, la riduzione del peso nei pazienti obesi, l’aumento dell’attività fisica e l’esclusione degli zuccheri semplici dalla dieta possono costituire una fonte sensibile di miglioramento per la condizione.

Nei casi di grave obesità, il ricorso alla chirurgia bariatrica deve essere preso rapidamente in considerazione in quanto utile per ridurre la necessità della terapia farmacologica o, eventualmente, spingere alla completa remissione del diabete. Se la correzione dello stile di vita non risulta sufficiente, il diabetologo può comunque prescrivere una terapia non-insulinica che consenta di mantenere sotto controllo i livelli di glucosio. 

Bibliografia

• Diabete Mellito, Erika F. Brutsaert , MD, New York Medical College.
• Gillespie KM. Type 1 diabetes: pathogenesis and prevention. CMAJ. 2006 Jul 18;175(2):165-70.
• Fletcher B, Gulanick M, Lamendola C. Risk factors for type 2 diabetes mellitus. J Cardiovasc Nurs. 2002 Jan;16(2):17-23.
• American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 44 (Supplement 1): 1-259, 2022.
• Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, et al: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 41(12): 2669–2701, 2018.