Diplopia

Cos'è

Il termine diplopia indica una visione doppia, vengono cioè visti due oggetti anziché uno. Si classifica in:

• Forma binoculare, più comune ed importante, che si manifesta solo con entrambi gli occhi aperti; in questo caso i bulbi oculari non sono ben allineati tra loro (strabismo) e quindi mirano in punti diversi producendo sdoppiamento dell'immagine;
• forma monoculare presente con uno solo dei due occhi aperti in quanto il problema è legato non al corretto allineamento degli occhi, bensì ad un'alterazione di uno solo dei due; non è presente strabismo.

Cause

La diplopia binoculare è la forma più comune ed importante poiché quasi sempre provocata da una causa neurologica che deve essere individuata con rapidità, in quanto può essere grave e mettere a rischio la vita del paziente. Tra le cause più importanti ricordiamo:

1. le alterazioni cosiddette centrali della motilità oculare più spesso provocate da ictus cerebrale nel paziente anziano e da patologia demielinizzante tipo sclerosi multipla nel giovane; in questi casi la diplopia è in genere accompagnata da altri sintomi neurologici. 
2. le paralisi periferiche, multiple o isolate, dei nervi cranici oculomotori (III-IV e VI nervo cranico), provocate da alterazioni ischemiche spesso in corso di diabete e/o ipertensione ma anche da diversi tipi di tumori o aneurismi intracranici in fase di rottura (in particolare vera urgenza clinica può essere la paralisi di III nervo cranico poichè spesso causata dalla rottura di un aneurisma a carico dell'arteria comunicante posteriore) in cui la diplopia può essere l'unico sintomo lamentato dal paziente.
3. tutte le patologie dell'orbita su causa infiammatoria, tumorale o nel corso di ipertiroidismo. In questo caso la diplopia si associa frequentemente a protrusione del bulbo oculare (esoftalmo) e talvolta a riduzione della visione per coinvolgimento del nervo ottico.
4. patologia muscolare in particolare nel corso di miastenia gravis e diverse forme di distrofia muscolare; in questi casi è presente una disfunzione dei muscoli che, soprattutto in corso di miastenia, può inizialmente interessare solo i muscoli oculari per poi estendersi a tutto l'organismo provocando quadri di paralisi multiple che possono anche compromettere gravemente la respirazione, mettendo a repentaglio la vita del paziente.
5. scompenso di uno strabismo presente dall'età infantile e mai identificato; questa forma non è causata da alcuna alterazione neurologica.

La diplopia monoculare, invece, non è mai causata da malattie neurologiche, bensì sempre legata ad alterazioni dell'occhio che producono uno sdoppiamento dell'immagine vista da un solo occhio; le cause più frequenti sono difetti di refrazione elevati, in particolare astigmatismo, cataratta e maculopatie.

Sintomi

La diplopia è spesso l'unico sintomo riferito dal paziente ma, a seconda della malattia neurologica di base, può associarsi a molti altri segni e sintomi oculari (dolore, esoftalmo, calo visivo, alterazioni della pupilla, nistagmo) o generalizzati (tremori, disturbi dell'equilibrio, paralisi, alterazioni della sensibilità).

A seconda del nervo o del muscolo interessato lo sdoppiamento di immagine può essere in senso orizzontale (uno accanto all'altro), verticale (uno sopra all'altro) o obliquo (una combinazione dei due sopra), e manifestarsi in una o più direzioni di sguardo o essere presente solo nella visione a distanza (ad esempio in caso di paralisi del VI nervo cranico).

Lo sdoppiamento dell'immagine, in particolare quando presente anche nella visione primaria, cioè diritto davanti a sè, è molto invalidante poichè genera uno stato di confusione spesso associato a disturbi dell'equilibrio, vertigini e senso di nausea. 

Diagnosi

Il primo passo diagnostico, semplice ma fondamentale, è distinguere tra le due forme di diplopia: in quella binoculare il disturbo scompare chiudendo uno qualsiasi dei due occhi, mentre in quella monoculare solo chiudendo l'occhio affetto. A questo punto il percorso diagnostico sarà completamente diverso, poichè mentre nella forma monoculare è sufficiente la sola visita oculistica, in quella binoculare è invece necessario associare anche una valutazione neurologica che verrà poi quasi sempre integrata da esami diagnostici specifici (RM, TC, angiografia cerebrale, elettromiografia, esami ematici).

Per identificare il muscolo paralizzato si deve effettuare un'attenta valutazione della motilità oculare associata ad esami specifici tipo schermo di Hess o cover test con prismi; inoltre è sempre importante ricercare segni di disfunzione a carico del nervo ottico che possono associarsi alla diplopia e causare deficit permanenti della visione.

Rischi

I rischi della diplopia binoculare sono molteplici e dipendono dalla malattia neurologica di base; possono essere di notevole gravità, giungendo anche a mettere a rischio la vita del paziente come, ad esempio, nel caso di aneurismi o tumori cerebrali.

Nella forma monoculare, invece, i rischi sono esclusivamente a carico della visione se la causa, ad esempio una maculopatia, non viene correttamente identificata.

Cure e Trattamenti

Nella diplopia binoculare il trattamento è innanzitutto mirato ad eliminare o curare la malattia neurologica di base; spesso, però, questo non è sufficiente a risolvere il problema della diplopia che può essere quindi affrontato con tecniche che, prescindendo dalla causa, mirano a eliminare lo sdoppiamento. In particolare ci si può avvalere di:

1. Lenti prismatiche: sono occhiali che deviano l'immagine in uno o entrambi gli occhi e possono ridurre o eliminare il sintomo. In genere non indicate per diplopia marcata o quando lo sdoppiamento dell'immagine è in senso verticale.
2. Chirurgia dello strabismo: a seconda del o dei muscoli interessati si possono utilizzare diverse tecniche chirurgiche che mirano a riallineare gli occhi tra loro. A volte la chirurgia deve essere effettuata in più fasi al termine delle quali può comunque essere necessario associare uso di lenti prismatiche.
3. Tossina botulinica (Botox): in alcune forme di strabismo paralitico transitorio può essere utile iniettare piccole dosi di tossina botulinica negli altri muscoli oculari, al fine di ridurre temporaneamente la deviazione oculare; più spesso utilizzata in previsione di intervento chirurgico.

Nella diplopia monoculare l'intervento mira a risolvere direttamente la patologia di base, ad esempio cataratta o maculopatie, con le consuete metodiche di comprovata efficacia.