Alterazioni della coscienza

Si parla di alterazione della coscienza quando il soggetto, pur essendo sveglio, non risponde normalmente al mondo esterno.

La coscienza ha due componenti principali:
 

• stato di veglia: il soggetto è sveglio e attento;
• consapevolezza: il soggetto è cosciente (ricorda eventi ed esperienze passati).

Le alterazioni possono riguardare entrambe le componenti e manifestarsi come segue:
 

• alterazioni della veglia: quando la veglia è alterata, il paziente è sveglio ma si muove nell’ambiente circostante senza reagire agli stimoli (un tocco o un suono). Spesso appare sonnolente, ed è difficile o impossibile da svegliare;
• alterazioni della consapevolezza: il paziente è sveglio ma le sue funzioni cognitive sono compromesse, non ricorda eventi ed esperienze passate (deterioramento cognitivo) e manifesta problemi nell'apprendimento.

Si riconoscono diversi livelli di alterazione della coscienza, quali:
 

• stupor: una mancata reattività dalla quale la persona può svegliarsi solo se sottoposta a stimolazione fisica vigorosa;
• coma: un'assenza totale di reattività da parte dell'individuo che, anche se stimolato, non riesce a svegliarsi;
• demenza: si tratta di un disturbo neuro-cognitivo caratterizzato dal lento e progressivo declino della funzione mentale, in particolare della capacità di memoria, giudizio e apprendimento del paziente;
• delirio: si tratta di un disturbo ad insorgenza improvvisa, caratterizzato dalla incapacità di concentrarsi e orientarsi nello spazio, così come di pensare lucidamente.

Cause

La causa dell'alterazione della coscienza prevede la combinazione di due fattori:
 

• una disfunzione cerebrale bilaterale: ovvero una disfunzione a carico di entrambi gli emisferi del cervello;
• compromissione del sistema reticolare attivante: il complesso di neuroni del sistema nervoso centrale, specializzati nel controllo dello stato di veglia.

La disfunzione bilaterale può avere origini multifattoriali. Tra le più comuni:
 

• disturbi tossici o metabolici: alcuni disturbi metabolici, come ad esempio quelli legati all’uremia, all’ipoglicemia, ipercalcemia e altri ancora;
• ischemia focale: si riferisce ad una condizione in cui una parte specifica di un organo o tessuto cerebrale subisce un’interruzione del flusso sanguigno. Nel contesto delle alterazioni dello stato di coscienza, l'ischemia focale coinvolge il cervello (ischemia cerebrale) e tutte quelle aree responsabili delle funzioni cognitive e del livello di vigilanza;
• traumi cranici, quali, ad esempio, una commozione cerebrale o un’emorragia all’interno del cervello;
• l'abuso di sostanze stupefacenti, quali alcol, oppioidi o sedativi;
• gravi o prolungate convulsioni.

Sintomi

La sintomatologia dell'alterazione di coscienza dipende dal grado di compromissione della stessa e dalla causa scatenante. Alcuni segni e sintomi comuni di uno stato alterato di coscienza possono essere:
 

• anomalie oculari: le pupille del paziente possono essere dilatate o fisse in posizione centrale, il movimento degli occhi assente e la reattività alla minaccia visiva pressoché nulla;
• disfunzione autonomica: il paziente sperimenta respirazione anomala associata a ipertensione o bradicardia;
• disfunzione motoria: il paziente può andare incontro ad anomalie quali flaccidità o emiparesi (sin intende la perdita parziale dell'attività motoria volontaria di una metà del corpo).

Queste condizioni, quando il tronco encefalitico risulta compromesso, possono presentarsi anche in associazione con:
 

• nausea e vomito;
• meningismo;
• cefalea occipitale;
• sonnolenza.

Diagnosi

La diagnosi dell'alterazione della coscienza è un processo complesso poiché può essere causata da una vasta gamma di condizioni e richiede una valutazione approfondita da parte di specialisti della salute.

L'iter diagnostico ha generalmente i seguenti passaggi tipici:
 

• anamnesi: il medico inizia raccogliendo un'anamnesi dettagliata, interrogando i parenti del paziente sulla sua storia clinica, indagando i sintomi tipici ed eventuali fattori favorenti (ad esempio, uso di particolari farmaci, di sostanze stupefacenti, alcol, nonché possibili condizioni patologiche favorenti, ecc.);
• esame fisico: viene eseguito un esame completo per valutare le condizioni generali del paziente, inclusi parametri vitali come la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria e la temperatura. Lo specialista esegue un esame accurato approfondito della testa e del viso, della cute, e delle estremità del paziente. Il medico prenderà in considerazione eventuali segni che possano far intuire una causa alla condizione, come, ad esempio, la morsicatura della lingua può far sospettare un crisi epilettica o, ancora, dall’odore dell’alito, si può intuire se si tratta di un caso di abuso di alcol;
• valutazione neurologica: viene eseguita una valutazione approfondita delle funzioni neurologiche, inclusi test di coordinazione, forza muscolare, riflessi e sensibilità. Test specifici come la scala di Glasgow possono essere utilizzati per quantificare il grado di compromissione della coscienza;
• esami di imaging: tomografia computerizzata o risonanza magnetica del cervello possono essere eseguiti per identificare lesioni, emorragie, tumori o altre anomalie strutturali. L'elettroencefalografia può essere utilizzata per valutare l'attività elettrica del cervello.

La Scala di Glasgow del Coma è la scala di valutazione maggiormente utilizzata dagli specialisti per valutare lo stato di coscienza del paziente. È composta da tre componenti principali, ciascuna valutata separatamente:
 

• apertura degli occhi;
• risposta verbale;
• risposta motoria.

La Scala fornisce una valutazione quantitativa e oggettiva dello stato neurologico del paziente, consentendo un monitoraggio continuo delle variazioni dello stato di coscienza nel tempo.
 

Rischi

Un'alterazione dello stato di coscienza può essere associata a diversi rischi, a seconda della causa scatenante e della gravità della condizione. Alcuni dei rischi principali includono:
 

• compromissione delle funzioni vitali: in stati di grave alterazione di coscienza (o veglia), il paziente può essere incapace di mantenere le funzioni vitali in modo autonomo, con conseguente bisogno di supporto artificiale per la respirazione e la gestione degli altri parametri vitali;
• piaghe da decubito: pazienti ospedalizzati o dalle funzioni motorie compromesse, possono sviluppare lesioni cutanee causate dalla pressione prolungata su specifiche aree del corpo;
• infezioni alle vie urinarie: favorite dall'immobilità del paziente ospedalizzato;
• disfunzioni cognitive e psicologiche: l'alterazione prolungata della coscienza può portare a disfunzioni cognitive e disturbi dell'umore.

Nei casi più gravi, il paziente può andare incontro a decesso.
 

Cure e Trattamenti

L’alterazione della coscienza deve essere trattata caso per caso dallo specialista, seguendo un approccio il più multidisciplinare possibile, in considerazione della diversa natura delle cause scatenanti.

Alcune fasi tipiche dell'iter terapeutico sono:
 

• stabilizzazione immediata: il primo passo nel trattamento è garantire la stabilità vitale del paziente che, a seguito di un alterato stato di veglia, non risponda più agli stimoli e non riesce più a svegliarsi (o a farlo difficilmente e per poco tempo). Ciò può richiedere l'implementazione di misure di supporto vitale, come la gestione delle vie respiratorie, l'ossigenoterapia e il monitoraggio costante dei parametri vitali;
• identificazione della causa: è cruciale identificare la causa sottostante l'alterazione della coscienza. Questo può richiedere una serie di test diagnostici e altri studi specifici a seconda della situazione clinica;
• terapia farmacologica: a seconda della causa sottostante, possono essere prescritti farmaci specifici come catecolamine, monomanie, neurotrasmettitori, ecc.;
• riabilitazione: dopo la stabilizzazione, la riabilitazione è una parte importante del trattamento. Questa può includere terapie fisiche, terapie occupazionali e terapie del linguaggio, al fine di recuperare le funzioni compromesse durante il periodo di alterazione della coscienza;
• monitoraggio continuo: il paziente in stato alterato di coscienza richiede un monitoraggio continuo. Ciò può includere il monitoraggio dell'attività cerebrale, il monitoraggio cardiaco e il monitoraggio della pressione intracranica;
• trasferimento in unità specializzate: in alcuni casi, potrebbe essere necessario il trasferimento del paziente in unità specializzate, come le unità di terapia intensiva neurologica o le unità di riabilitazione specializzate.

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