Disturbi del linguaggio

Dr.ssa Anna Saito
A cura della Dr.ssa Anna Saito
Psichiatra

Cos'è Cos'è

I disturbi di linguaggio sono un gruppo eterogeneo di disfunzioni che riguardano le abilità linguistiche e che si possono suddividere in due grandi categorie:

- disturbi primari o disturbi specifici di linguaggio (DSL), caratterizzati dall’assenza di problemi cognitivi, relazionali, neuromotori e sensoriali. 

- disturbi del linguaggio secondari a:

  • Lesioni cerebrali: di solito dovute a lesioni che interessano un'area circoscritta del cervello e sono secondarie a patologie quali, malattie infettive o a traumi, tumori, ecc. Nell'età adulta le localizzazioni corticali delle funzioni sono ben precise e consolidate, ed è l’emisfero sinistro ad essere deputato alla regolazione del linguaggio; mentre in età evolutiva la specializzazione emisferica è correlata al periodo di sviluppo del bambino. Dal momento che nei primi anni di sviluppo la specializzazione corticale è assai meno netta, è possibile che si inneschi un’organizzazione compensatoria da parte di altre zone corteccia cerebrale: la prognosi quindi in caso di lesione dell’emisfero sinistro in un bambino, sarà tanto più incerta quanto più precoce è l’età del soggetto. Una lesione dell’emisfero sinistro produce comunque degli effetti negativi sul linguaggio, pertanto il disturbo afasico si manifesta nel bambino, nei casi più gravi, come:
  1. assenza del linguaggio;
  2. perseverazioni (ripetizioni di parole o frasi);
  3. neologismi;
  4. parafasie (suoni articolati privi di significato ma che hanno assonanza con parole codificate);
  5. disartria;
  6. dislessia, discalculia.

 Il Disturbo specifico di linguaggio si manifesta con problemi nell’acquisizione e nell’uso di diverse modalità di linguaggio (parlato, scritto, gestuale o di altro tipo), causati da deficit della comprensione e/o della produzione del linguaggio, questi problemi riguardano: una riduzione del lessico, una scarsa o assente strutturazione della frase (capacità di utilizzare regole sintattiche e morfologiche) e una mancata o ridotta fluenza del discorso (capacità di utilizzare le parole organizzandole in frasi di senso compiuto e legarle tra loro in una una conversazione).

Cause Cause

Nei disturbi del linguaggio primari, altrimenti detti, specifici del linguaggio (DSL) l'eziopatogenesi più accreditata è legata alla possibile presenza di anomalie della trasmissione e delle connessioni neuronali. Infatti lo sviluppo del linguaggio sembra essere legato all'espressione di diversi geni che interagiscono con alcuni fattori di tipo ambientale; questi ultimi giocherebbero un ruolo importante nel modulare proprio l’espressione di tali geni, determinando così la possibile presenza di tale disturbo (Plomin e Kovas, 2005). Alcuni studi hanno mostrato che adulti con disturbi del linguaggio (Heath et al., 1999; Oram Cardy et al., 2005) e bambini in età scolare (Tallal, 2004; MacArthur & Bishop, 2001) mostrano difficoltà a decodificare stimoli uditivi presentati in rapida successione. In questi casi è emersa anche una compromissione nella capacità di discriminare le sillabe, quando queste si succedano rapidamente (vedi Tallal 1998 per una review); le stesse difficoltà sono state registrate nella percezione di segnali uditivi rapidi di tipo non linguistico che si verificano entro decine di millisecondi (Benasich & Tallal 2002). Tutto questo fa ipotizzare la possibile presenza di un'alterazione nella elaborazione acustica dei suoni (Lehongre et al., 2011), funzione questa, che sembrerebbe importante nella costruzione del linguaggio (Choudhury & Benasich, 2011).

Le tipologie dei DSL sono:

  • Disturbo fonologico isolato
  • Ritardo specifico espressivo
  • Disturbo specifico espressivo
  • Disturbo specifico recettivo ed espressivo 

Nei disturbi del linguaggio secondario le difficoltà di linguaggio sono dovute alla presenza di condizioni patologiche 

  • strutturali: problemi uditivi, anomalie oro-bucco/facciali (palatoschisi), otiti;
  • neurologiche: epilessie, paralisi cerebrali;
  • ritardi mentali più o meno gravi.
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Sintomi Sintomi

Il DSM-5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali -quinta edizione) distingue all'interno della categoria diagnostica "Disturbi della comunicazione" i seguenti disturbi:

  • Disturbo del linguaggio
  • Disturbo fonetico-fonologico
  • Disturbo della fluenza con esordio nell'infanzia (balbuzie)
  • Disturbo della comunicazione sociale (pragmatica).

Disturbo di linguaggio: persistente difficoltà nell'acquisizione e nell'uso di diverse modalità di linguaggio (linguaggio parlato, scritto, gestuale o di altro tipo) dovute a deficit della comprensione o della produzione che comprendono un lessico ridotto, una limitata strutturazione delle frasi (capacità di costruire frasi basandosi su regole sintattiche e morfologiche) e una compromissione delle capacità discorsive (capacità di usare parole o di connettere frasi tra loro per descrivere un argomento o sostenere una conversazione).

Disturbo fonetico-fonologico:persistente difficoltà nella produzione di suoni dell'eloquio che interferisce con l'intelligibilità dell'eloquio o impedisce la comunicazione verbale.

Disturbo della fluenza con esordio nell'infanzia (balbuzie): alterazioni della normale fluenza e della cadenza dell'eloquio, inappropriate per l'età e per le abilità linguistiche dell'individuo. Persistono nel tempo e si caratterizzano per il marcato e frequente manifestarsi di uno o più dei seguenti elementi:

  1. Ripetizioni di suoni o sillabe
  2. Prolungamenti dei suoni delle consonanti o delle vocali
  3. Interruzioni di parole
  4. Blocchi udibili o silenti
  5. Circonlocuzioni
  6. Parole pronunciate con eccessiva tensione fisica
  7. Ripetizione di intere parole monosillabiche

Disturbo della comunicazione sociale (pragmatica): persistenti difficoltà nell'uso sociale della comunicazione verbale e non verbale che si manifestano attraverso:

  • Deficit nell'uso della comunicazione per scopi sociali;
  • Compromissione della capacità di modificare la comunicazione per renderla adeguata al contesto o alle esigenze di chi ascolta;
  • Difficoltà nel seguire le regole della conversazione, come il rispetto dei turni o il saper utilizzare i segnali verbali e non verbali per regolare l'interazione;
  • Difficoltà nel capire quello che non viene esplicitato chiaramente (fare inferenze) e i significati ambigui.

Tutte le alterazioni causano limitazioni funzionali nell'ambito della comunicazione, della partecipazione sociale e dei risultati scolastici o professionali. 

L'esordio avviene nel periodo precoce dello sviluppo e le difficoltà non sono attribuibili a una compromissione dell'udito o ad altri deficit sensoriali, a disfunzioni motorie o altre condizioni mediche o neurologiche.

Diagnosi Diagnosi

In un percorso diagnostico appropriato del Disturbo di Linguaggio di solito è coinvolta un'equipe multidisciplinare che è generalmente costituita da un Neuropsichiatra Infantile, da uno Psicologo e da un Logopedista. Dapprima viene raccolta l'anamnesi del soggetto, ossia tutte quelle informazioni circa la storia dello sviluppo psicomotorio, linguistico e comunicativo del bambino. In un secondo momento il bambino viene valutato attraverso l'osservazione diretta e attraverso dei test specifici standardizzati che sono in grado di discriminare se il ritardo del linguaggio non sia secondario ad un ritardo complessivo dello sviluppo. Vengono infine valutate le differenti componenti linguistiche quali la forma, la funzione e il contenuto del linguaggio, sempre con l'ausilio di test specifici. Per riassumere, dunque, la valutazione del linguaggio nei primi mesi e anni di vita del bambino si avvale dei contributi di diversi strumenti:

  • Anamnesi;
  • Raccolta e analisi di un campione di eloquio spontaneo;
  • Questionari per i genitori;
  • Osservazione di momenti di gioco (dal più libero al più strutturato, come nel caso del protocollo Alb) utili a individuare la presenza di intenzionalità comunicativa, della comparsa di un livello di simbolizzazione e dell’emergere dei cosiddetti precursori linguistici (ad esempio, i gesti deittici);
  • Test strutturati.

Tra i questionari da far compilare ai genitori (o caregiver) il più noto è sicuramente il PVB – Primo Vocabolario del Bambino (Caselli e Casadio, 1995, II edizione 2015), adattamento italiano del noto questionario MacArthur. Il PVB ha lo scopo di raccogliere informazioni sul primo sviluppo comunicativo-linguistico del bambino. È suddiviso in due schede: “Gesti e Parole” (8-24 mesi nella nuova edizione, 8-17 mesi nella prima) e “Parole e Frasi” (18-36 mesi).
Un altro questionario è quello che indaga Le abilità socio-conversazionali del bambino (Bonifacio, Girolametto e Montico, 2013) e riguarda la fascia compresa tra i 12 e i 36 mesi.

Altri questionari molto utilizzati sono il Q-Point: Questionario sull’uso del gesto di indicare nel bambino (Perrucchini e Camaioni, 1999), il QSCL: Questionario sullo Sviluppo Comunicativo e Linguistico nel secondo anno di vita(Camaioni, Caselli, Longobardi, Volterra e Luchenti 1992).

Per quanto riguarda i test specifici, si suddividono in test che valutano le capacità di comprensione e quelli che valutano le capacità di produzione (oltre a test misti).

In ogni caso prima di valutare le capacità di comprensione è necessario valutare la capacità di discriminazione uditiva.

La Prova di discriminazione uditiva di Pinton e Zanettin (1998) si compone di 37 item di coppie di non parole uguali o diverse per un solo fonema. 

Per quanto riguarda la produzione, uno degli aspetti più importanti da valutare è quello fonologico. Con le tavole del test PFLI – Prove per la valutazione fonologica del linguaggio infantile (Bortolini, 2004) è possibile effettuare un’accurata analisi del linguaggio. Il PFLI è composto da 90 figure (74 da presentare singolarmente e 16 in sequenza). L’età di somministrazione è 2-5 anni.

Per quanto riguarda le capacità articolatorie, uno dei test più utilizzati è il Test di articolazione di Fanzago (1983) formato da 114 figure che, denominate, permettono di verificare se il fonema target (posto in diverse posizioni all’interno della parola) è stato prodotto correttamente o sostituito/omesso/distorto. Un altro test, di più recente acquisizione è il Test di articolazione di Rossi (Omega, 1999), questo è indicato per un’età compresa fra i 5 e i 6 anni. Si tratta di 180 disegni contenute in 68 tavole a colori. Infine, l’Esame fonemico di Schindler valuta gli aspetti fonoarticolatori attraverso la ripetizione di parole semplici, soprattutto bisillabiche.

Una delle prime prove di linguaggio in produzione e ricezione può essere effettuata attraverso il test PinG: Parole in Gioco (età 19-37 mesi). Il test è composto da due serie di fotografie a colori dedicate a comprensione e produzione di nomi e comprensione e produzione di predicati (azioni, aggettivi, qualità, avverbi). 

Altro test sul vocabolario espressivo e recettivo nella fascia 3-6 anni è il TFL: Test Fono-Lessicale (Vicari, Marotta e Luci 2007) composto da 45 tavole.

Per quanto riguarda la Ripetizione di frasi, esiste una prova pubblicata da Devescovi e Caselli nel 2001 (Una prova di ripetizione di frasi per la valutazione del primo sviluppo grammaticale. Psicologia Clinica dello Sviluppo, 3, 341-364) standardizzata su bambini tra i 2 e i 4 anni. La prova è composta da 27 frasi di lunghezza e complessità crescente e da tavole che raffigurano l’oggetto della frase. Il Test di ripetizione di Frasi di Vender e Zardini (1981) è, invece, composto da 20 item ed è rivolto a bambini tra i 3.6 e gli 11 anni. Un’ulteriore test di ripetizione di frasi è presente all’interno della batteria NEPSY-II di cui parleremo in un articolo a parte.

Infine, per quanto riguarda le abilità narrative, è possibile utilizzare le storie in sequenza contenute nel già citato PFLI oppure il Bus Story Test (Renfrew, 1997, ultima edizione italiana 2014) per bambini dai 3 agli 8 anni. La prova consiste nel racconto di una storia da parte dell’esaminatore (sfogliando un libretto con le immagini) e nella successiva narrazione da parte del bambino.

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Rischi Rischi

I maggiori fattori di rischio ad oggi riconosciuti per un DSL sono:

  1. Assenza della lallazione vocalica e/o consonantica (dai 5-7 mesi ai 9-10 mesi).
  2. Assenza di utilizzazione di gesti: deittici (9 mesi), sono ad esempio dare, mostrare, indicare ecc e referenziali (12-14 mesi) come ad esempio gesto del ciao, telefonare ecc.
  3. Assenza di imitazione del gioco combinatorio.
  4. Assenza o ridotta presenza di gioco simbolico (24-30 mesi).
  5. Mancata acquisizione di schemi d’azione con gli oggetti (12 mesi).

Espressione linguistica:

  • Prime parole: 12-13 mesi.
  • Vocabolario < 20 parole (18 mesi), < 50 parole (24 mesi).
  • Assenza dell’esplosione del vocabolario (19-24 mesi) >5 parole nuove a settimana.
  • Assenza produzione frasale (20-22 mesi).
  • Ritardo nella comparsa delle prime combinazioni di gesto-parola.
  • Deficit nella comprensione di ordini non contestualizzati e che implicano una decodifica linguistica (24-30 mesi).

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Il trattamento riabilitativo consigliato in caso di disturbi del linguaggio è di sicuro la Logopedia, che può essere erogata sia in forma individuale che in piccolo gruppo. In caso di adeguate competenze di comprensione si può attendere fino ai 36 mesi per intraprenderla, diversamente va valutata un'eventuale presa in carico precoce.

Sempre più frequentemente, alla terapia logopedica diretta vengono affiancati interventi indiretti, molto indicati soprattutto prima dei 36 mesi di vita del bambino. Un modello di intervento indiretto è il Parent Training, in cui i genitori diventano protagonisti attivi dell'intervento riabilitativo del proprio bambino, grazie alle strategie psicoeducative fornite dallo specialista.

Dr.ssa Anna Saito
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