Piaghe da decubito

Le piaghe da decubito, dette solitamente anche "lesioni da decubito", fanno parte di quella più ampia serie di alterazioni, definite come "sindrome da immobilizzazione", che si presentano in un individuo, quando è costretto a letto (o seduto in poltrona) per periodi prolungati, e che coinvolgono tutto l'organismo. 

Gli organi e apparati maggiormente interessati sono:

• i muscoli, con perdita di massa muscolare;
• lo scheletro, con accentuazione dei fenomeni osteoporotici;
• l'apparato circolatorio, con aumentata frequenza di trombosi del circolo venoso, specie degli arti inferiori;
• l'apparato respiratorio, con ristagno delle secrezioni bronchiali, situazione predisponente l'insorgenza di infezioni broncopolmonari.

Le lesioni da compressione coinvolgono i tessuti molli (cute, sottocute, grasso, muscoli). Essi rimangono compressi tra una superficie esterna (ad esempio, il materasso o il sedile di una poltrona o di una sedia) e l’osso soprastante. Le zone colpite da queste lesioni, quindi, risultano essere, sostanzialmente:

• la regione sacrale;
• le regioni trocanteriche;
• le regioni scapolari;
• i talloni;
• i malleoli delle caviglie;
• le facce interne delle ginocchia;  
• lungo i corpi vertebrali, specie se il soggetto presenta una cifosi dorsale accentuata e/o ha avuto un severo dimagramento, che rende più prominenti i corpi vertebrali.

Risultano colpiti, tuttavia raramente, anche i padiglioni auricolari compressi tra le ossa del cranio e il cuscino.

Queste lesioni, se particolarmente estese e profonde, sono un segnale prognostico negativo per la sopravvivenza stessa della persona. Possono colpire soggetti di qualsiasi età. È nell'età avanzata, tuttavia, che si ha la maggiore incidenza di tale sintomatologia. Ciò si verifica in quanto i soggetti anziani, per svariati motivi, vanno incontro a periodi di immobilità prolungata, risultando pertanto una delle situazioni patologiche più temibili in ambito geriatrico.

Cause

Affinché si verifichino lesioni da compressione, è necessaria l'immobilità in una certa posizione. Per questo motivo, se l’individuo è obbligato a restare a letto, anche per un ampio arco temporale, ma cambierà spesso posizione, raramente si verificano delle lesioni da decubito.

Nelle arteriole che irrorano i vari tessuti, la pressione si aggira, in media, intorno ai 30 mm/Hg: se la compressione dei tessuti, tra l'osso ed il piano del letto, della sedia o della poltrona, è tale da superare la pressione di perfusione delle arteriole, il passaggio del sangue viene impedito. Se questa situazione si protrae per lunghi periodi, si verificano fenomeni di sofferenza tissutale, fino a giungere alla necrosi dei tessuti coinvolti. Le cellule dei vari tessuti resistono, senza apporto di ossigeno e di sostanze nutritive, anche per periodi prolungati. Pertanto, se il soggetto cambia frequentemente posizione, come già anticipato, generalmente, non si verificano danni ai tessuti compressi.

Le patologie che più spesso determinano l'insorgenza di piaghe da compressione sono:

• patologie neurologiche, come, ad esempio, gli esiti di eventi vascolari cerebrali, sintomi del Morbo di Parkinson in fase avanzata e altre patologie degenerative neurologiche (es. la SLA), esiti di lesioni midollari, con para o tetraplegia, ma anche situazioni in cui il soggetto ha notevoli limitazioni motorie ed è impossibilitato a cambiare di posizione autonomamente, mentre è a letto o seduto;
• patologie ortopediche, come gli esiti di fratture, specialmente quelle a carico degli arti inferiori, dei corpi vertebrali rachide, del bacino con immobilità prolungata, e severa limitazione funzionale;
• decorsi postoperatori con allettamento particolarmente prolungato;
• soggetti con patologie di vario genere obbligati a letto e con motilità limitata;
• soggetti in stato di coma.  

Appurato che la causa principale dell’insorgenza delle lesioni da compressione è l’interruzione prolungata del flusso sanguigno, ci sono anche altri fattori che ne facilitano la comparsa. Tra questi:

• materasso o piano della sedia o della poltrona rigidi;
• incontinenza urinaria e fecale, con permanenza prolungata di feci ed urine a contatto della cute;
• magrezza accentuata del soggetto con superfici ossee eccessivamente prominenti (specie regioni trocanteriche, corpi vertebrali, malleoli, sacro);
• obesità, il tessuto adiposo è già di per sé scarsamente irrorato. Se compresso, va rapidamente incontro a fenomeni di interruzione dell’irrorazione sanguigna;
• patologie debilitanti, con carenze nutrizionali che rendono la cute ed i tessuti più fragili.

Sintomi

Il primo sintomo di una piaga da decubito è l'arrossamento dell'area cutanea. A questo, fa seguito un graduale approfondimento della lesione, al punto da coinvolgere il sottocute, ovvero il tessuto muscolare e adiposo in tutto il loro spessore, con formazione di aree di necrosi nelle fasi più avanzate. In base al grado di approfondimento delle lesioni, è possibile suddividerle in quattro stadi:

• stadio I: lesione coinvolgente solo l’epidermide, che si manifesta con un eritema fisso della cute interessata;
• stadio II: coinvolgimento di epidermide e derma. La lesione ha l’aspetto di un’abrasione superficiale, da cui geme del siero, con possibile comparsa di vescicole e, a volte, di un lieve infossamento;
• stadio III: la lesione si approfondisce anche nel tessuto sottocutaneo, fino alla fascia muscolare, senza coinvolgerla. Si presenta come una cavità ulcerata abbastanza profonda e può coinvolgere le aree circostanti, insinuandosi negli strati profondi;
• stadio IV: l’area ulcerata coinvolge i tessuti a tutto spessore, che vengono distrutti con formazione di zone necrotiche, possibile coinvolgimento anche di tendini, legamenti, capsule articolari e del tessuto osseo stesso, che a volte viene esteriorizzato.

La zona sacrale è quella dove più di tutte le altre si manifestano, con maggiore frequenza, le lesioni da compressione. Ciò avviene sia perché la posizione supina è quella in cui un paziente allettato staziona per più tempo, sia per la forma e l’estensione dell’osso sacro, nonché per la facile contaminazione di urina e/o di materiale fecale che, se non rimossi in tempo, ne facilitano l’insorgenza.

Subito dopo, le piaghe da decubito si verificano più spesso ai talloni, nelle aree trocanteriche e, via via, nelle altre zone a rischio.

Le lesioni presentano dimensioni variabilissime e, in molti casi, le zone colpite sono molteplici.

Gli indici per formulare una prognosi sono:

• l’estensione della superficie colpita;
• la profondità;
• il numero delle lesioni;
• la velocità con cui si sviluppano.

Diagnosi

La diagnosi di lesioni da decubito è istantanea, trattandosi di un processo che coinvolge la superficie corporea. Un osservatore con poca esperienza potrebbe, però, trascurare la manifestazione di un arrossamento cutaneo persistente, in aree sovrastanti un piano osseo, segno di una lesione da decubito al 1° stadio, senza mettere in atto, in maniera tempestiva, i provvedimenti utili a fermare l’avanzamento della lesione.

Talvolta, poi, si manifestano delle piaghe sottominate, in cui il processo degenerativo si infiltra e si allarga sotto gli strati superficiali, lasciandoli integri. In questi casi, è possibile osservare che cute, sottocute e strato connettivale si infossano rispetto alle aree circostanti. Pressando questa zona, si capisce che sotto c'è un'area vuota o si apprezza del liquido che fluttua, in caso di processi colliquativi. Successivamente, si coinvolgono anche gli strati superficiali.

Rischi

La comparsa delle lesioni da decubito è un fattore complicante il decorso della patologia di base, che determina l'allettamento. Le lesioni possono infettarsi con facilità, comportando il rischio che la sepsi possa diffondersi anche negli organi lontani.

Quando le piaghe sono molto estese, fuoriescono abbondanti quantità di:

• liquidi;
• sali minerali;
• proteine con squilibri idroelettrolitici e dell'osmolarità plasmatica.

Queste fuoriuscite indeboliscono il soggetto colpito, peggiorando la sua situazione clinica. In queste situazioni, il paziente va controllato costantemente, correggendo gli squilibri che si presentano.

Cure e Trattamenti

Come abbiamo visto, la compressione, per molto tempo, di uno specifico distretto corporeo, risulta il primo fattore che determina le lesioni da decubito. In tal senso, la prevenzione prevede una serie di manovre e ausili, che hanno lo scopo di ridurre proprio questa prolungata compressione:

• frequente mobilizzazione del paziente, sia quando è a letto che, quando è seduto. È consigliato spostare spesso il soggetto - approssimativamente ogni 2-3 ore – consentendo, in tal modo, un ripristino della circolazione sanguigna. Contestualmente, una frequente mobilitazione permetterà anche uno spostamento dei punti di maggiore compressione;
• utilizzo di presidi volti a ridurre e/o a distribuire la pressione di appoggio su un'area corporea più estesa, come i materassi e i cuscini antidecubito. Ne esistono fondamentalmente due tipi, ovvero quelli con materiale espanso e quelli ad aria. La scelta di utilizzare una tipologia piuttosto dell'altra, va effettuata in virtù della situazione del paziente. I materassi di materiale espanso sono efficaci, poiché consentono una distribuzione del peso della persona su tutta la superficie corporea di appoggio. Sono, inoltre, di facile gestione, ma se non protetti accuratamente, possono sporcarsi con le deiezioni del paziente. I materassi ad aria, invece, hanno un compressore che li tiene gonfi e determina variazioni di pressione dell'aria, lungo il materasso, agevolando in maniera efficacia la circolazione sanguigna nelle aree a rischio. Le vibrazioni di questo materasso, però, possono arrecare fastidi in alcuni individui particolarmente sensibili. L'involucro di materiale plastico, inoltre, rappresenta un ostacolo per la traspirazione del sudore. I materassi ad aria, abitualmente usati in ambito domiciliare, sono di spessore sottile, risultando in realtà dei sovra-materassi, che si posano sopra un materasso normale;
• accurata igiene della persona, nelle manovre igieniche e di mobilizzazione del soggetto, evitando di sfregare in maniera eccessivamente vigorosa la cute. Il rischio, infatti, è quello di creare delle microlesioni, ossia il primo step di una lesione da decubito. Per l’igiene, invece, è importante utilizzare dei detergenti neutri, che non contengano profumi o altre essenze. Nel caso di pazienti immobilizzati, con incontinenza sfinterica, è necessario posizionare un catetere vescicale, in modo tale da evitare il contatto dell’urina, altamente irritante con la cute, sia se ancora sana, sia se già lesionata. È necessario, inoltre, ripulire, con la massima tempestività, eventuali contaminazioni fecali;
• utilizzo di soluzioni grasse o oleose (es. creme grasse, olio di mandorle o analoghi) da spalmare frequentemente sulla cute sana, in modo da renderla più idratata e resistente.

Per quanto riguarda i trattamenti terapeutici, in questa sede, non è possibile fornire indicazioni su come trattare una piaga da compressione. Sono numerosi i fattori che determinano il tipo di trattamento, in quanto ogni lesione è diversa dalle altre ed il contesto generale può essere diversissimo.

Il trattamento è sia locale che generale. Le terapie locali prevedono una serie di medicamenti, che variano in base alla:

• profondità della lesione;
• della presenza o meno di aree necrotico-colliquative o di aree ricoperte di fibrina;
• della presenza di segni di infezione;
• dell'estensione della lesione.

Tali trattamenti, se il paziente affetto è nel suo domicilio, devono essere controllati, costantemente e regolarmente, da personale medico/infermieristico.

In alcune situazioni, si rendono necessari interventi di exeresi chirurgica delle aree necrotiche, per favorire il processo di guarigione a cui possono seguire. In determinati casi, interventi di chirurgia plastica ricostruttiva, con innesto di lembi di cute sana prelevate dallo stesso soggetto, ed inseriti nelle aree lesionate. Condizione fondamentale per la buona riuscita di questo genere di intervento, è che la lesione sia ben detersa, priva di depositi di materiale necrotico o di fibrina.

Tra le procedure che si attuano, nella cura delle lesioni da pressione, menzioniamo la “Terapia a Pressione Topica Negativa” (VAC Therapy), ovvero l’applicazione di una strumentazione che, mediante un’aspirazione costante, crea una pressione negativa a livello della lesione, rimuovendo i liquidi in eccesso, per cui la lesione è normalmente umida e, mantenendo una pressione negativa nell’area lesa, ne favorisce la perfusione sanguigna e la formazione di nuovo tessuto di granulazione. L’isolamento della lesione dall’ambiente esterno, inoltre, previene contaminazioni batteriche.

Vi sono poi i trattamenti sistemici, che puntano a contrastare le alterazioni che si instaurano nell'organismo, in seguito delle perdite copiose di siero, con proteine e sali minerali, che si verificano in caso di lesioni plurime ed estese che alterano l'equilibrio omeostatico dell'intero organismo. Utile, in questi casi, una supplementazione di proteine e di sali minerali, controllando i parametri ematici. Le lesioni da decubito intervengono, assai spesso, su un organismo già minato dalla patologia che determina la scarsa mobilità, complicandone ulteriormente il decorso. Per questi soggetti, è di giovamento la somministrazione di una dieta ipercalorica ed iperproteica. Il trattamento di lesioni da compressione di lieve entità può essere effettuato al domicilio del paziente, con la supervisione di figure sanitarie specializzate, ma, in caso di lesioni estese e profonde, richiede periodi di ricovero ospedaliero o presso strutture sanitarie/assistenziali attrezzate allo scopo.

La progressione di una lesione da decubito a volte è estremamente rapida, mentre la rimarginazione e la cicatrizzazione sono processi molto lenti e dipendono sia dallo stato generale della persona, sia dall'utilizzo di medicamenti locali adatti e di presidi antidecubito efficaci. La gestione delle lesioni da decubito, specie se estese e profonde, è bene che sia affidata ad operatori sanitari esperti, in grado di valutare quali siano i provvedimenti più idonei, a seconda dello stadio di evoluzione delle lesioni. Una progressione tumultuosa, nello sviluppo di lesioni con scarsa risposta alle terapie, è comunque un indizio di una situazione generale del soggetto.

In medicina, si dice che "prevenire è meglio che curare" e tale assioma è particolarmente pregnante nel caso delle lesioni da compressione, dove, ad un'insorgenza rapida, corrisponde un tempo di guarigione lento. Nei soggetti a rischio, specie quando un paziente con limitazioni motorie è obbligato a stare a letto per un tempo prolungato, risultano strategie da adottare tempestivamente:

• materassi e cuscini antidecubito;
• frequente cambio di posizione nel soggetto allettato;
• igiene rigorosa;
• rinforzo e nutrimento della cute, tramite idonei medicamenti;
• sostegno nutrizionale generale adeguato.

In questo modo, nella maggior parte dei casi, non si verificano tali complicanze o, se dovessero sfortunatamente insorgere delle lesioni, risulterebbero sicuramente meno estese e profonde, nonché rimarginabili, in maniera più semplice.

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