Piaghe da decubito

Dr. Maurizio Rocco
A cura del Dr. Maurizio Rocco
Geriatra

Cos'è Cos'è

Le lesioni o piaghe da decubito, o più correttamente "lesioni da compressione" fanno parte di quella più ampia serie di alterazioni definite come "sindrome da immobilizzazione", che si verificano in un soggetto quando è costretto a letto (o seduto in poltrona) per periodi prolungati e che coinvolgono tutto l'organismo. Gli organi e apparati maggiormente interessati sono i muscoli con perdita di massa muscolare, lo scheletro con accentuazione dei fenomeni osteoporotici, l'apparato circolatorio con aumentata frequenza di fenomeni trombotici del circolo venoso, specie degli arti inferiori, l'apparato respiratorio con ristagno delle secrezioni bronchiali, situazione predisponente l'insorgenza di infezioni broncopolmonari.

Le lesioni da decubito coinvolgono i tessuti molli (cute, sottocute, grasso, muscoli) che rimangono schiacciati tra il materasso o il sedile di una poltrona o di una sedia e l’osso soprastante, quindi le zone colpite da queste lesioni sono essenzialmente la regione sacrale, le regioni trocanteriche, le regioni scapolari, i talloni, i malleoli delle caviglie e lungo i corpi vertebrali specie se il soggetto presenta una cifosi dorsale accentuata con corpi vertebrali più prominenti; in rari casi sono colpiti anche i padiglioni auricolari compressi tra le ossa del cranio e il cuscino.

Le piaghe da decubito, se molto estese, sono un segnale prognostico negativo per la sopravvivenza stessa della persona. Possono colpire soggetti di qualsiasi età, ma è nell'età avanzata che si ha la maggiore incidenza di tale sintomatologia. 

Cause Cause

Condizione necessaria affinchè si verifichino delle lesioni da decubito è l'immobilità in una certa posizione, pertanto se il soggetto è costretto a stare a letto, anche per lunghi periodi, ma cambia frequentemente posizione raramente si verificano delle lesioni da decubito, nelle arteriole che irrorano i vari tessuti, la pressione si aggira mediamente intorno ai 30 mm/Hg, se la compressione dei tessuti tra l'osso ed il piano del letto, della sedia o della poltrona è tale da superare la pressione di perfusione delle arteriole il passaggio del sangue viene impedito, e se tale situazione si protrae per tempi lunghi si verificano fenomeni di sofferenza tissutale fino alla necrosi dei tessuti coinvolti. Le cellule dei vari tessuti resistono senza apporto di ossigeno e di sostanze nutritive anche per periodi prolungati, pertanto se il soggetto cambia frequentemente posizione non si verificano danni sostanziali.

Le patologie che più frequentemente determinano l'insorgenza di piaghe da decubito sono:

  • Patologie neurologiche quali esiti di eventi vascolari cerebrali, parkinsonismi in fase avanzata e altre patologie degenerative neurologiche (es. SLA), esiti di lesioni midollari, con para o tetraplegia, situazioni in cui il soggetto ha notevoli limitazioni o è impossibilitato a cambiare di posizione autonomamente mentre è a letto o seduto.
  • Patologie ortopediche quali esiti di fratture specie degli arti inferiori, dei corpi vertebrali rachide, del bacino con immobilità prolungata, e severa limitazione funzionale.
  • Decorsi postoperatori con allettamento prolungato.
  • Soggetti in stato di coma. 

Fermo restando che la causa principale dell’insorgenza delle lesioni da decubito è l’interruzione prolungata del flusso sanguigno, esistono delle cause che ne facilitano l'insorgenza quali:

  • materasso o piano della sedia o della poltrona rigidi;
  • incontinenza urinaria e fecale con permanenza prolungata di feci ed urine a contatto della cute;
  • magrezza accentuata del soggetto con superfici ossee eccessivamente prominenti (specie regioni trocanteriche, corpi vertebrali, malleoli, sacro);
  • obesità, il tessuto adiposo è già di per sé scarsamente irrorato, se compresso va rapidamente incontro a fenomeni di ipossia tissutale;
  • patologie debilitanti con carenze nutrizionali che rendono la cute ed i tessuti in genere più fragili.
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Sintomi Sintomi

Il primo segno di una lesione da decubito è l'arrossamento dell'area cutanea a cui segue un progressivo approfondimento della lesione coinvolgendo il sottocute, il tessuto muscolare e adiposo in tutto il loro spessore con formazione di aree di necrosi nelle fasi più avanzate; a seconda del grado di approfondimento delle lesioni, queste si suddividono in quattro stadi:

  • Stadio I - Lesione coinvolgente solo l’epidermide che si manifesta con un eritema fisso della cute interessata;
  • Stadio II – Coinvolgimento di epidermide e derma, la lesione ha l’aspetto di un’abrasione superficiale da cui geme del siero con possibile comparsa di vescicole e a volte di un lieve infossamento;
  • Stadio III – La lesione si approfondisce anche nel tessuto sottocutaneo fino alla fascia muscolare senza coinvolgerla, si presenta come una cavità ulcerata abbastanza profonda e può coinvolgere le aree circostanti insinuandosi negli strati profondi.
  • Stadio IV – L’area ulcerata coinvolge i tessuti a tutto spessore che vengono distrutti con formazione di zone necrotiche, possibile coinvolgimento anche di tendini, legamenti, capsule articolari e del tessuto osseo stesso che spesso viene esteriorizzato..

La zona dove in assoluto si verificano più frequentemente lesioni da decubito è la zona sacrale sia perché la posizione supina è quella in cui un paziente allettato staziona per più tempo, sia per la facile contaminazione di urina e/o di materiale fecale che se non tempestivamente rimossi ne facilitano l’insorgenza, a seguire i talloni, le aree trocanteriche e via via le altre zone a rischio; le dimensioni delle piaghe da decubito sono variabilissime ed in molti casi le aree colpite sono molteplici; l’estensione della superficie colpita assieme alla profondità delle lesioni rappresentano degli indici fondamentali per formulare una prognosi, un fattore prognostico sfavorevole è la rapidità con cui si sviluppano e si approfondiscono queste lesioni, indice anche di un severo stato di prostrazione del malato, associato a mancata o ridotta attivazione di quelle norme di prevenzione delle lesioni.

Diagnosi Diagnosi

La diagnosi di lesioni da decubito è immediata, essendo un processo coinvolgente i tessuti superficiali. Un osservatore poco esperto potrebbe però sottovalutare la presenza di un arrossamento persistente in aree cutanee soprastanti un piano osseo, segno di una lesione da decubito al 1° stadio, senza quindi attuare tempestivamente i provvedimenti utili a fermarne la progressione; inoltre in alcuni casi si verificano delle lesioni sottominate in cui il processo degenerativo si infiltra ed estende sotto gli strati superficiali lasciandoli integri, in tali evenienze si nota che cute, sottocute e strato connettivale  si infossano rispetto alle aree circostanti, e premendo questa zona si sente che sotto c'è un'area vuota o si apprezza del liquido che fluttua in caso di processi colliquativi. In una fase successiva si ha poi il coinvolgimento anche degli strati superficiali con una visione esatta dell'estensione dell'area coinvolta.

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Rischi Rischi

L'insorgenza di lesioni da decubito è un fattore complicante il decorso della patologia di base che determina l'allettamento. Le lesioni possono facilmente infettarsi con rischio di metastatizzazione della sepsi anche in organi lontani.

Quando le piaghe sono molto estese fuoriescono abbondanti quantità di liquidi, sali minerali, proteine con squilibri idroelettrolitici e dell'osmolarità plasmatica, che indeboliscono il soggetto colpito peggiorandone la situazione clinica. In tali situazioni il malato va monitorato assiduamente e vanno corretti gli squilibri metabolici che si verificano.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Non si possono dare indicazioni in questa sede su come trattare una piaga da decubito, molteplici sono i fattori che determinano il tipo di trattamento, ogni lesione è diversa dalle altre ed il contesto generale può essere diversissimo, il trattamento è sia locale che generale, le terapie locali prevedono una serie di medicamenti che variano a seconda della profondità, della lesione, della presenza o meno di aree necrotico-colliquative o di aree ricoperte di fibrina, della presenza di segni di infezione, dell'estensione della lesione.

Vi sono poi i trattamenti sistemici che mirano a combattere le alterazioni che si instaurano nell'organismo a seguito delle perdite copiose di siero con proteine e sali minerali che si verificano in caso di lesioni plurime ed estese che alterano l'equilibrio omeostatico dell'intero organismo; utile in questi casi una supplementazione di proteine, di sali minerali monitorando i parametri ematici, poichè le lesioni da decubito intervengono assai spesso su un organismo minato dalla patologia che determina la scarsa mobilità, indebolendolo ancora di più. E' di giovamento per questi soggetti la somministrazione di una dieta ipercalorica ed iperproteica. Si rendono inoltre a volte necessari interventi di exeresi chirurgica delle aree necrotiche, per favorire il processo di guarigione.

La cura e la prevenzione delle lesioni da decubito prevede, oltre alle cure locali e generali alla persona colpita, anche una serie di manovre ed utilizzo di ausili atti a ridurre la compressione prolungata di un determinato distretto corporeo che risulta il primo fattore che le provoca quali:

  • Frequente mobilizzazione del paziente sia quando è a letto sia quando è seduto; è consigliabile spostare frequentemente il soggetto - indicativamente ogni due ore - permettendo così un ripristino della circolazione sanguigna ed uno spostamento dei punti di maggiore compressione.
  • Utilizzo di presidi volti a ridurre e/o a distribuire la pressione di appoggio su un'area corporea più estesa quali materassi e cuscini antidecubito. I materassi ed i cuscini antidecubito sono essenzialmente di due tipi, quelli di materiale espanso e quelli ad aria, la scelta di un tipo piuttosto che dell'altro va fatta sulla base della situazione del soggetto. I materassi di materiale espanso sono efficaci, distribuiscono il peso della persona su tutta la superficie di corporea di appoggio, di facile gestione ma se non protetti possono sporcarsi con le deiezioni del paziente; i materassi ad aria hanno un compressore che li tiene gonfi e determina variazioni di pressione dell'aria facilitando efficacemente la circolazione sanguigna nelle aree a rischio, ma le cui vibrazioni possono però infastidire alcuni soggetti particolarmente sensibili; l'involucro di materiale plastico ostacola la traspirazione del sudore, inoltre i materassi ad aria di uso corrente domiciliare sono di spessore sottile risultando in realtà dei sovramaterassi che si posano su un materasso normale.
  • Accurata igiene della persona con rimozione tempestiva di feci e urine altamente irritanti per la cute sia sana che già lesionata, nelle manovre igieniche e di mobilizzazione del soggetto evitare di sfregare troppo vivacemente la cute, si possono creare delle microlesioni possibile primo step di una lesione da decubito. In questi casi risulta utile posizionare un catetere vescicale a permanenza per evitare il contatto delle urine con le aree lese.
  • Utilizzo di soluzioni grasse o oleose (es. olio di mandorle o analoghi) da spalmare frequentemente sulla cute sana delle aree a rischio di lesioni da decubito per renderla più elastica e resistente. 

La progressione di una lesione da decubito a volte è estremamente rapida, mentre la rimarginazione e la cicatrizzazione sono processi molto lenti e dipendono sia dallo stato generale della persona, sia dall'utilizzo di medicamenti locali adatti e di presidi antidecubito efficaci; è bene affidare la gestione delle lesioni da decubito, specie se estese e profonde, ad operatori sanitari esperti, capaci di valutare quali siano i medicamenti più idonei a seconda dello stadio di evoluzione delle lesioni. Una progressione tumultuosa nello sviluppo di lesioni da decubito con scarsa risposta alle terapie è comunque un indizio di una situazione generale del soggetto colpito particolarmente compromessa con una prognosi spesso infausta.

Se in medicina si dice molto spesso che "prevenire è meglio che curare" tale assioma è particolarmente pregnante nel caso delle lesioni da decubito, dove ad un'insorgenza rapida corrisponde un tempo di guarigione lento. L'utilizzo tempestivo di materassi e cuscini antidecubito, il frequente cambio di posizione nel soggetto allettato, l'igiene rigorosa, il rinforzo ed il nutrimento della cute tramite medicamenti idonei, un sostegno nutrizionale generale adeguato, sono manovre da adottare tempestivamente quando un paziente con limitazioni motorie è obbligato a stare a letto per un periodo prolungato, in tal modo nella maggior parte dei casi non si verificano lesioni da decubito o se dovessero sfortunatamente insorgere, risultano sicuramente meno estese e profonde e più facilmente rimarginabili. 

Dr. Maurizio Rocco
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