Reflusso vescico-ureterale

Il reflusso vescico-uretrale è una condizione in cui l'urina fluisce in modo anomalo dal livello della vescica verso l'uretere e, in alcuni casi, risale anche verso i reni. 

Normalmente, infatti, l'urina fluisce unidirezionalmente dai reni attraverso gli ureteri, raggiungendo la vescica e infine l’uretra. Il reflusso vescico-ureterale provoca un flusso retrogrado, il che significa che l'urina può tornare nei reni anziché fluire in modo appropriato attraverso il sistema urinario.
 

Cause

Il reflusso ureterovescicale può essere sia di origine congenita che acquisita. Nella forma congenita, il difetto si verifica durante lo sviluppo fetale, quando la giunzione ureterovescicale, una sorta di valvola che ha funzione di prevenzione del reflusso naturalmente presente, non si sviluppa adeguatamente o si sviluppa in posizioni diverse da quelle corrette.  

Nei casi acquisiti, il reflusso si lega generalmente a una mancata minzione, che può essere causata da:

• infezioni urinarie ricorrenti, che possono danneggiare le valvole ureterali, rendendole meno efficaci nel prevenire il reflusso dell’urina;
• traumi o interventi chirurgici nella zona pelvica, che possono causare danni fisici alle giunzioni;
• problemi neurologici (ad esempio compressioni come dei nervi, come la radicolopatia, o danni al midollo spinale) che influenzano il controllo del muscolo vescicale e degli ureteri. 

Sintomi

I sintomi del reflusso ureterovescicale variano molto sia in base alla gravità della condizione che in base all’età dei pazienti.

Per esempio, nei neonati e nei bambini più piccoli, la malattia è spesso asintomatica e viene scoperta spesso accidentalmente. La maggior parte dei sintomi manifesti del reflusso è quindi legata alla presenza di infezioni alle vie urinarie ricorrenti, che si manifestano per via del ristagno delle urine, il quale offre un ambiente favorevole alla crescita di batteri e altri patogeni.

Tra i sintomi più evidenti, pertanto, si manifesta un aumento della frequenza di minzione (pollachiuria), generalmente associata a dolore e a torbidità nelle urine, che possono anche presentare tracce di sangue e un odore sgradevole. 

In alcuni casi, se l’infezione risale fino ai reni, si possono sviluppare anche dolore nella zona lombare o al fianco.  
 

Diagnosi

La diagnosi del reflusso ureterovescicale congenito nei bambini e nei neonati è spesso accidentale e motivata dallo screening per la presenza di fratelli che soffrono della stessa patologia. In genere, la procedura diagnostica si basa su un’anamnesi accurata, in quanto la presenza di infezioni urinarie ricorrenti può costituire un motivo di sospetto per il reflusso. 

Generalmente, il percorso diagnostico coinvolge una serie di esami di laboratorio e strumentali; tra cui: 

• cistouretrografia minzionale: una procedura che coinvolge l’iniezione di un mezzo di contrasto nella vescica attraverso un catetere e la successiva acquisizione di immagini radiografiche durante la minzione. In questo modo si può determinare la gravità e il tipo di reflusso;
• analisi delle urine, che permette di individuare eventuali tracce di sangue (ematuria) legate a un’infiammazione. Sui campioni si possono anche eseguire esami colturali per determinare i patogeni presenti;
• ecografie renali e vescicali, che forniscono immagini delle vie urinarie, inclusi ureteri, reni e vescica, permettendo di individuare anomalie strutturali o segni di reflusso.

Rischi

Il reflusso ureterovescicale è una condizione che, se non trattata tempestivamente, può portare a una cronicizzazione dei sintomi; in particolare, la pollachiuria e il dolore durante la minzione possono interferire pesantemente con la qualità della vita dei pazienti, che in alcuni casi possono sviluppare anche fenomeni di incontinenza urinaria.
 
Inoltre, la ricorrenza delle infezioni a carico delle vie urinarie può portare alla necessità di fare ricorso a terapie antibiotiche ricorrenti, peggiorando l’efficacia dei trattamenti e aumentando il rischio di sviluppare resistenze.

Sul lungo periodo, il reflusso di urina infetta ai reni può causare danni a questi ultimi, portando a un'infiammazione cronica e danneggiando i tessuti renali nel tempo. Questa condizione è nota come nefropatia da reflusso e può portare a cicatrici renali o malattie renali croniche nel corso della vita. 
 

Cure e Trattamenti

Il trattamento del reflusso vescico-ureterale può variare in base alla gravità della condizione e all'età del paziente. 

Nei casi lievi e fino all’anno di vita del soggetto che ne è affetto, si preferisce un approccio conservativo, che consiste in un monitoraggio periodico e il ricorso a una profilassi antibiotica a basso dosaggio per la prevenzione delle infezioni alle vie urinarie, in quanto il reflusso può risolversi spontaneamente con la crescita.

Nei casi di infezioni urinarie ricorrenti, il medico può prescrivere antibiotici per eradicarle e prevenire eventuali recidive. Alcuni farmaci possono anche essere prescritti per migliorare il controllo della vescica e ridurre il rischio di reflusso. In casi più gravi si fa ricorso ai farmaci anticolinergici o, più raramente, all’intervento chirurgico.

L’intervento chirurgico meno invasivo consiste nell’iniezione, mediante cistoscopio, di un gel che riduce l’apertura della giunzione ureterovescicale, in modo da ridurre la quantità di urina che può risalire; questa procedura, tuttavia, non è sempre risolutiva, specie in casi particolarmente gravi. Quando la tecnica endoscopica non dà risultati apprezzabili, si può fare ricorso a una più radicale che, invece, prevede un’incisione sulla giunzione ureterovescicale, con gli ureteri che vengono quindi scollati e reimpiantati in posizione diversa al fine di formare un meccanismo a valvola che impedisce il reflusso.  
Nel caso in cui il reflusso abbia causato danni renali o altre complicazioni, potrebbe essere necessario un trattamento aggiuntivo. Ciò potrebbe includere terapie per il controllo della pressione sanguigna, trattamenti per l’insufficienza renale o interventi per la gestione dei calcoli renali.
 

Bibliografia

• Nefropatia da reflusso (Reflusso vescico-ureterale), Frank O'Brien, MD, Washington University in St. Louis
• Reflusso vescico-ureterale, Ronald Rabinowitz, MD, University of Rochester Medical Center; Jimena Cubillos, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry
• Mattoo TK, Mohammad D. Primary Vesicoureteral Reflux and Renal Scarring. Pediatr Clin North Am. 2022 Dec;69(6):1115-1129.