Insufficienza renale

Dr. Enrico Battiati

A cura del Dr. Enrico Battiati

Nefrologo

Cos'è Cos'è

L'Insufficienza Renale Cronica è la perdita progressiva ed irreversibile della funzione renale a causa di condizioni patologiche che interessano il rene e che possano provocare perdita progressiva e completa della sua funzione. La malattia renale cronica si definisce come presenza di danno renale, evidenziato da particolari reperti laboratoristici, strumentali o anatomo-patologici, o ridotta funzionalità renale che perduri da almeno 3 mesi, indipendentemente dalla patologia di base
La IRC è più diffusa nella popolazione anziana. Tuttavia, mentre i pazienti più giovani con IRC presentano in genere una perdita progressiva della funzionalità renale, il 30% dei pazienti di età superiore a 65 anni affetti da malattia renale cronica, presentano una malattia stabile.  

Le fasi della IRC sono classificate come segue:

  • Fase 1: danno renale con GFR (Velocità di Filtrazione Glomerulare) normale o aumentato (> 90 ml / min / 1,73 m 2 )
  • Fase 2: lieve riduzione del GFR (60-89 mL / min / 1,73 m 2 )
  • Fase 3a: moderata riduzione del GFR (45-59 mL / min / 1,73 m 2 )
  • Fase 3b: riduzione moderata del GFR (30-44 mL / min / 1,73 m 2 )
  • Fase 4: Grave riduzione del GFR (15-29 mL / min / 1,73 m 2 )
  • Fase 5: insufficienza renale (GFR <15 mL / min / 1,73 m 2 o dialisi)

Nella fase 1 e nella fase 2 della IRC, la riduzione della GFR da sola non consente di confermare la diagnosi, poiché la GFR può essere normale o normale al limite. In tali casi, la presenza di uno o più dei seguenti indicatori di danno renale può stabilire la diagnosi :

  • Albuminuria (escrezione di albumina> 30 mg / 24 ore o albumina: rapporto creatinina> 30 mg / g [> 3 mg / mmol])
  • Anormalità dei sedimenti urinari
  • Anomalie elettrolitiche dovute a disturbi tubulari
  • Anomalie istologiche
  • Anomalie strutturali rilevate mediante imaging.

In un aggiornamento del suo sistema di classificazione IRC, l'NKF ha consigliato che i livelli di GFR e di albuminuria fossero usati insieme, piuttosto che separatamente, per migliorare l'accuratezza prognostica nella valutazione della IRC.  Più specificamente, le linee guida raccomandavano l'inclusione dei livelli stimati di GFR e di albuminuria nella valutazione dei rischi di mortalità generale, malattie cardiovascolari, insufficienza renale allo stadio terminale, danno renale acuto e progressione della IRC. La consultazione di un nefrologo viene raccomandata per pazienti con GFR molto bassa (<15 ml / min / 1,73 m²) o con albuminuria molto alta (> 300 mg / 24 ore). [ 3 , 4 ]
I pazienti con stadi 1-3 IRC sono frequentemente asintomatici. Le manifestazioni cliniche risultanti dalla bassa funzionalità renale compaiono tipicamente negli stadi 4-5 (vedi Presentazione).
segni e sintomi
I pazienti con stadi IRC  1-3 sono generalmente asintomatici. Tipicamente a partire dagli stadi 4-5 (GFR <30 ml / min / 1,73 m²) che i disordini endocrini / metabolici oi disturbi nel bilancio idrico o elettrolitico si manifestano clinicamente.
Segni di acidosi metabolica nella fase 5 della IRC includono i seguenti:

  • Malnutrizione proteico-energetica
  • Perdita di massa magra
  • Debolezza muscolare

Segni di alterazioni nel modo in cui i reni trattano acqua e sale nella fase 5 includono quanto segue:

  • Edema periferico
  • Edema polmonare
  • Ipertensione

Cause Cause

Le cause principali dell'Insufficienza renale cronica sono:

  • Diabete Mellito
  • Ipertensione Arteriosa
  • Pielonefrite cronica
  • Malattia policistica renale
  • Altre nefropatie congenite ed ereditarie
  • Glomerulonefriti
  • Ostruzione cronica delle vie escretrici.

Sebbene la gran maggioranza dei casi di malattia renale cronica riconosca una della cause su menzionate, esistono altre cause di danno renale. Fra queste citiamo alcune infezioni (ad esempio la nefropatia tubercolare) e ancora il danno tossico da farmaci e in particolare da FANS, farmaci citotossici, ma anche litio, antibiotici, ciclosporina, etc.

Sintomi Sintomi

L'anemia nella IRC è associata a quanto segue:

  • Fatica
  • Capacità di esercizio ridotta
  • Funzione cognitiva e immunitaria compromessa
  • Ridotta qualità della vita
  • Sviluppo di malattie cardiovascolari
  • Nuova insorgenza di insufficienza cardiaca o sviluppo di insufficienza cardiaca più grave
  • Aumento della mortalità cardiovascolare

Altre manifestazioni di uremia nella malattia renale allo stadio terminale (ESRD), molte delle quali sono più probabili nei pazienti che sono inadeguatamente dializzati, includono quanto segue:

  • Pericardite: può essere complicata da tamponamento cardiaco, con possibile conseguente morte se non riconosciuta
  • Encefalopatia: può progredire in coma e morte
  • Neuropatia periferica, solitamente asintomatica
  • Sindrome delle gambe senza riposo
  • Sintomi gastrointestinali: anoressia, nausea, vomito, diarrea
  • Manifestazioni cutanee: pelle secca, prurito, ecchimosi
  • Stanchezza, aumento della sonnolenza, incapacità di crescita
  • Malnutrizione
  • Disfunzione erettile, diminuzione della libido, amenorrea
  • Disfunzione piastrinica con tendenza a sanguinare.

Diagnosi Diagnosi

Esami di laboratorio utilizzati nella diagnosi della IRC possono includere quanto segue:

  • Emocromo completo
  • Esami ematochimici di base con azotemia, creatininemia, clearance della creatinina, sodiemia, kaliemia, calcemia, fosforemia, PTHi, proteinuria/24 ore, albuminuria/24 ore
  • Analisi completa delle urine
  • Livelli di albumina sierica: i pazienti possono presentare ipoalbuminemia a causa di malnutrizione, perdita di proteine urinarie o infiammazione cronica
  • Profilo lipidico: i pazienti con CKD hanno un aumentato rischio di malattie cardiovascolari.

In alcuni casi, i seguenti test possono anche essere ordinati come parte della valutazione dei pazienti con IRC:

  • Elettroforesi delle proteine del siero e delle urine e catene leggere libere: schermo per una proteina monoclonale che probabilmente rappresenta il mieloma multiplo
  • Anticorpi antinucleari (ANA), livelli di anticorpi del DNA a doppia elica: schermo per il lupus eritematoso sistemico
  • Livelli di complemento sierico: i risultati possono essere depressi con alcuni glomerulonefriti
  • Livelli citoplasmatici e perinucleari di antineutrofilo citoplasmatico (C-ANCA e P-ANCA): i risultati positivi sono utili nella diagnosi di granulomatosi con poliangioite (granulomatosi di Wegener); P-ANCA è anche utile nella diagnosi di poliangite microscopica
  • Anticorpi anti-glomerulare della membrana basale (anti-GBM): la presenza è altamente indicativa della sindrome di Goodpasture sottostante
  • Epatite B e C, virus dell'immunodeficienza umana (HIV), sierologia del laboratorio di ricerca sulle malattie veneree (VDRL): condizioni associate ad alcuni glomerulonefriti.

Studi di imaging
Gli studi di imaging che possono essere utilizzati nella diagnosi di IRC includono i seguenti:

  • Ultrasonografia renale: utile per lo screening dell'idronefrosi, che potrebbe non essere osservata in caso di ostruzione precoce o di pazienti disidratati; o per il coinvolgimento del retroperitoneo con fibrosi, tumore o adenopatia diffusa; piccoli reni ecogenici sono stati osservati in caso di insufficienza renale avanzata.
  • Pielografia retrograda: utile nei casi con alto sospetto di ostruzione nonostante gli ultrasonogrammi renali negativi, nonché per la diagnosi di calcoli renali.
  • Scansione di tomografia computerizzata (TC): utile per definire meglio le masse renali e le cisti solitamente annotate sugli ultrasonogrammi; anche il test più sensibile per identificare le pietre renali.
  • Risonanza magnetica (MRI): utile nei pazienti che richiedono una TC ma che non possono ricevere il contrasto per via endovenosa; affidabile nella diagnosi di trombosi venosa renale.
  • Scansione con radionuclidi renali: utile per lo screening della stenosi dell'arteria renale quando eseguita con la somministrazione di captopril; inoltre quantifica il contributo renale al GFR.

Biopsia
La biopsia renale percutanea è generalmente indicata quando sono presenti compromissione renale e / o proteinuria che si avvicina all'intervallo nefrosico e la diagnosi non è chiara dopo un adeguato esame.

Gestione
La diagnosi precoce e il trattamento della causa e / o dell'istituzione di misure preventive secondarie sono indispensabili nei pazienti con insufficienza renale cronica. Questi possono rallentare o eventualmente arrestare la progressione della malattia. L'assistenza medica dei pazienti con IRC dovrebbe concentrarsi su quanto segue:

  • Ritardare o arrestare la progressione della IRC: viene indicato il trattamento della condizione sottostante, se possibile.
  • Diagnosi e trattamento delle manifestazioni patologiche della IRC.
  • Pianificazione tempestiva della terapia sostitutiva renale a lungo termine.

Rischi Rischi

La IRC è associata ad un aumentato rischio di malattie cardiovascolari.
Le linee guida definiscono la IRC come danno renale o diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) inferiore a 60 mL / min / 1,73 m 2 per almeno 3 mesi. Qualunque sia l'eziologia sottostante, una volta che la perdita di nefroni e la riduzione della massa renale funzionale raggiungono un certo punto, i nefroni rimasti iniziano un processo di sclerosi irreversibile che porta a un progressivo declino del GFR.
L'iperparatiroidismo è una delle manifestazioni patologiche della IRC.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Le indicazioni per la terapia mediante trattamento sostitutivo tramite emodialisi extrcorporea o dialisi peritoneale includono quanto segue:

  • Acidosi metabolica grave
  • Iperkaliemia
  • Pericardite
  • Encefalopatia
  • Sovraccarico di volume incongruo
  • Mancato successo e malnutrizione
  • Neuropatia periferica
  • Sintomi gastrointestinali intrattabili.

In pazienti asintomatici, un GFR di 5-9 ml / min / 1,73 m², indipendentemente dalla causa della CKD o dalla presenza o dall'assenza di altre comorbidità.

Le manifestazioni patologiche della IRC dovrebbero essere trattate come segue:

  • Anemia: quando il livello di emoglobina è inferiore a 10 g / dL, trattare con agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA), che includono epoetina alfa e darbepoetin alfa dopo saturazione del ferro e livelli di ferritina sono a livelli accettabili.
  • Iperfosfatemia: trattare con leganti di fosfato dietetici e restrizioni di fosfato dietetico.
  • Ipocalcemia: trattare con integratori di calcio con o senza calcitriolo.
  • Iperparatiroidismo: trattare con calcitriolo o analoghi della vitamina D o calciomimetici.
  • Sovraccarico di volume: trattare con diuretici ad anello o ultrafiltrazione.
  • Acidosi metabolica: trattare con supplementazione alcalina orale.
  • Manifestazioni uremiche: trattamento con terapia sostitutiva a lungo termine (emodialisi, dialisi peritoneale o trapianto renale).

L'informazione presente nel sito deve servire a migliorare, e non a sostituire, il rapporto medico-paziente. In caso di disturbi e/o malattie rivolgiti al tuo medico di base o ad uno specialista.


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