Pielonefrite

La pielonefrite acuta è definita come infiammazione del rene e della pelvi o bacinetto renale e la sua diagnosi è solitamente clinica. 

Cause

La comprensione della modalità di ingresso dei batteri, dei fattori di suscettibilità dell'ospite e dei fattori patogeni batterici è essenziale per adeguare il trattamento appropriato alle diverse manifestazioni cliniche delle infezioni delle vie urinarie.

Esistono quattro possibili modalità di ingresso dei batteri nel tratto genito-urinario. È generalmente accettato che i batteri periuretrali che risalgono nel tratto urinario causino la maggior parte delle infezioni delle vie urinarie, particolarmente nel sesso femminile.

La maggior parte dei casi di pielonefrite è causata dalla risalita dei batteri dalla vescica, attraverso l'uretere e nel parenchima renale. Di conseguenza, la brevità dell'uretra femminile, e la sua la sua stretta vicinanza al vestibolo vaginale e al retto predispone probabilmente le donne a infezioni delle vie urinarie più frequenti rispetto agli uomini. 

Altre modalità di ingresso dei batteri sono cause poco comuni di infezioni delle vie urinarie. La diffusione ematogena può verificarsi in pazienti immuno-compromessi e nei neonati. Staphylococcus aureus, Candida spp. e Mycobacterium tuberculosis sono patogeni comuni che attraverso il circolo ematico giungono ad infettare il tratto urinario. La diffusione linfatica attraverso i vasi linfatici rettali, del colon e peri-uterini è stata postulata come causa di IVU (infezione delle vie urinarie); tuttavia, attualmente vi è poco supporto scientifico a suggerire che la disseminazione di batteri attraverso i canali linfatici svolga un ruolo nella patogenesi delle IVU.

L'estensione diretta di batteri da organi adiacenti nel tratto urinario può verificarsi in pazienti con ascessi intraperitoneali o fistole vescico-intestinali o vescicovaginali. L'infezione recidivante da un focolaio trattato in modo inadeguato nella prostata o nel rene può diffondersi in altre parti del tratto urinario. La maggior parte delle IVU è causata da una singola specie batterica.

Almeno l'80% delle cistiti e pielonefriti non complicate sono dovute a Escherichia coli, con la maggior parte dei ceppi patogeni appartenenti ai sierogruppi. Altri uropatogeni meno comuni includono Klebsiella, Proteus ed Enterobacter spp. ed enterococchi. Nelle IVU acquisite in ospedale, si riscontra una più ampia varietà di organismi causali, tra cui Pseudomonas e Staphylococcus spp.; le infezioni delle vie urinarie causate da Staphylococcus aureus spesso derivano da disseminazione ematogena.

L'Escherichia coli è l'organismo causale più comune, che rappresenta l'80% dei casi. Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia e Citrobacter spp. rappresentano i casi rimanenti. Tra i batteri gram-positivi, Streptococcus faecalis e S. aureus possono essere cause importanti di pielonefrite. Nelle donne in età riproduttiva, l'attività sessuale, la storia del paziente e della famiglia di UTI sono associati a un rischio aumentato di sviluppare pielonefrite. Anche il diabete e l'incontinenza urinaria aumentano indipendentemente questo rischio.

Sintomi

I pazienti con pielonefrite acuta presentano:

• brividi, febbre e dolorabilità all'angolo costovertebrale;
• spesso presentano sintomi concomitanti del tratto inferiore come disuria, frequenza e urgenza;
• può verificarsi sepsi, con il 20-30% di tutte le sepsi sistemiche derivanti da un'infezione urinaria.

L'analisi delle urine dimostra comunemente la presenza di globuli bianchi e globuli rossi nelle urine. Leucocitosi, aumento della VES e dei livelli elevati di proteina C-reattiva sono comunemente osservati nelle analisi del sangue. I batteri vengono coltivati ​​dalle urine quando la coltura viene ottenuta prima che venga istituito il trattamento antibiotico.

Diagnosi

La diagnosi di IVU è talvolta difficile da stabilire e si basa sull'analisi delle urine e sulla coltura delle urine. Occasionalmente, possono essere necessari studi di localizzazione per identificare la fonte dell'infezione.

Nella maggior parte dei casi, l'urina viene spesso ottenuta da un campione di urina. Nei bambini che non sono addestrati all'uso del water, un dispositivo di raccolta delle urine, come una sacca, viene posizionato sui genitali e l'urina viene coltivata dal campione in sacca.

Questi due metodi di raccolta delle urine sono facili da ottenere, ma potrebbe verificarsi una potenziale contaminazione dalla vagina e dall'area peri rettale. C'è un alto tasso di falsi positivi, specialmente da campioni in sacca. Il gold standard per l'identificazione dell'IVU è la coltura quantitativa delle urine per batteri specifici. L'urina deve essere raccolta in un contenitore sterile e coltivata immediatamente dopo la raccolta. Quando ciò non è possibile, l'urina può essere conservata in frigorifero fino a 24 ore. Il campione viene quindi diluito e distribuito su piastre di coltura. Ogni batterio formerà una singola colonia sulle piastre. Il numero di colonie viene contato e regolato per millilitro di urina (CFU/mL).

Definire il CFU/mL che rappresenta un'infezione clinicamente significativa può essere difficile. Dipende dal metodo di raccolta, dal sesso del paziente e dal tipo di batteri isolati. Tradizionalmente, per escludere la contaminazione si usa >100.000 CFU/mL. Tuttavia, studi hanno chiaramente dimostrato che una IVU clinicamente significativa può verificarsi con <100.000 CFU/mL di batteri nelle urine. 

Le scansioni di tomografia computerizzata (TC) con mezzo di contrasto possono dimostrare accuratamente i risultati, confermando la diagnosi di pielonefrite. L'infezione batterica acuta causa la costrizione delle arteriole periferiche e riduce la perfusione dei segmenti renali interessati. I difetti di perfusione, che possono essere segmentali, multifocali o diffusi, sono visti come aree di ridotta densità del segnale. L'ingrossamento renale, il parenchima attenuato e un sistema collettore compresso sono altri risultati caratteristici della scansione TC.

Tuttavia, la TC non è necessaria a meno che la diagnosi non sia chiara o il paziente non risponda alla terapia. Lo studio dei radionuclidi con acido 99mTc-dimercaptosuccinico è ugualmente sensibile nel rilevare i difetti di perfusione della pielonefrite. Nei pazienti con pielonefrite acuta, l'ecografia renale è importante per escludere un'ostruzione concomitante delle vie urinarie, ma non può rilevare in modo affidabile l'infiammazione o l'infezione del rene.
 

Rischi

La pielonefrite cronica deriva da ripetute infezioni renali, che portano a cicatrici, atrofia del rene e successiva insufficienza renale.

La diagnosi viene fatta tramite esame radiologico o patologico piuttosto che in base alla presentazione clinica. Molti individui con pielonefrite cronica non presentano sintomi, ma possono avere una storia di infezioni delle vie urinarie frequenti.

Nei bambini, esiste una forte correlazione tra cicatrici renali e IVU ricorrenti. Il rene in via di sviluppo sembra essere molto suscettibile ai danni e questa suscettibilità sembra dipendere dall'età. La cicatrizzazione renale indotta da infezioni delle vie urinarie è raramente osservata nei reni degli adulti.

Poiché i pazienti con pielonefrite cronica sono spesso asintomatici, la diagnosi viene fatta incidentalmente quando viene avviata l'indagine radiologica per valutare le complicazioni associate all'insufficienza renale, come:

• ipertensione;
• problemi visivi;
• mal di testa;
• affaticamento;
• poliuria.

In questi pazienti, l'analisi delle urine può mostrare leucociti o proteinuria, ma è probabile che sia normale. I livelli di creatinina serica riflettono la gravità della compromissione renale. Le colture delle urine sono positive solo quando c'è un'infezione attiva. 

Gli ascessi renali derivano da una grave infezione che porta alla liquefazione del tessuto renale; questa area viene successivamente sequestrata, formando un ascesso. Possono rompersi nello spazio perirenale, formando ascessi perirenali. Quando gli ascessi si estendono oltre la fascia di Gerota, si sviluppano ascessi pararenali. Storicamente, la maggior parte degli ascessi renali/perirenali deriva dalla diffusione ematogena di stafilococchi, in particolare da lesioni cutanee infette.

I pazienti con diabete, quelli sottoposti a emodialisi o gli abituali utilizzatori di stupefacenti per via endovenosa sono ad alto rischio di sviluppare ascessi renali. Con lo sviluppo di antibiotici efficaci e una migliore gestione di malattie come il diabete e l'insufficienza renale, gli ascessi renali/perirenali dovuti a batteri gram-positivi sono meno diffusi; quelli causati da Escherichia coli o specie di Proteus stanno diventando più comuni.

Gli ascessi che si formano nella corteccia renale hanno probabilmente origine dalla diffusione ematogena, mentre quelli nella giunzione cortico-midollare sono causati da batteri Gram-negativi in ​​concomitanza con altre anomalie sottostanti del tratto urinario, come calcoli o ostruzioni.

Cure e Trattamenti

La gestione della pielonefrite acuta dipende dalla gravità dell'infezione. Nei pazienti che presentano tossicità a causa di setticemia associata, è giustificato il ricovero ospedaliero. Circa il 10-30% di tutti i pazienti adulti con pielonefrite acuta necessita di ricovero ospedaliero, con un'incidenza di 11,7 per 10.000 per le donne e 2,4 per 10.000 per gli uomini.

La terapia empirica con ampicillina e aminoglicosidi per via endovenosa è efficace contro un'ampia gamma di uropatogeni, inclusi enterococchi e specie di Pseudomonas. In alternativa, può essere utilizzata amoxicillina con acido clavulanico o una cefalosporina di terza generazione.

In uno studio recente sulle infezioni del tratto urinario acquisite in comunità nei bambini ricoverati in un centro terziario, è stato notato che il 40% delle infezioni del tratto urinario confermate dalla coltura erano causate da patogeni diversi da E. coli. Le infezioni diverse da E. coli erano più comunemente riscontrate nei maschi che presentavano anomalie renali e che avevano ricevuto terapia antibiotica nel mese precedente. Gli uropatogeni diversi da E. coli erano spesso resistenti alle cefalosporine e agli aminoglicosidi. Circa il 19% dei pazienti è stato inizialmente trattato con antibiotici empirici endovenosi inappropriati.

La febbre da pielonefrite acuta può persistere per diversi giorni nonostante la terapia appropriata. La terapia parenterale deve essere mantenuta fino alla defervescenza del paziente. Se è presente batteriemia, la terapia parenterale deve essere continuata per altri 7-10 giorni e poi il paziente deve passare al trattamento orale per 10-14 giorni. Nei pazienti non gravemente malati, è appropriato il trattamento ambulatoriale con antibiotici orali. Per gli adulti, il trattamento con fluorochinoloni o TMP-SMX è ben tollerato ed efficace. La terapia deve continuare per 10-14 giorni.

Alcuni pazienti in cui si sviluppa una pielonefrite acuta richiederanno un esame radiologico di follow-up come cistouretrografia minzionale o cistoscopia.

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