Cirrosi epatica

Dr. Alberto Frosi
A cura del Dr. Alberto Frosi
Medico Internista

Cos'è Cos'è

La cirrosi epatica è una lesione diffusa del fegato caratterizzata da infiammazione e necrosi (morte cellulare delle cellule nobili del fegato) e da fibrosi (sostituzione con tessuto cicatriziale). Una singola cellula epatica può svolgere più di 500 attività metaboliche.

Il fegato svolge le seguenti funzioni vitali:

  • Secerne la bile che è importante nella digestione dei grassi e di conseguenza nell’assorbimento delle vitamine liposolubili.
  • Contribuisce a mantenere l’omeostasi, rimuovendo o aggiungendo elementi al sangue.
  • Converte il glucosio in eccesso in glicogeno e lo immagazzina.
  • Converte gli aminoacidi in eccesso in acidi grassi ed urea.
  • Immagazzina il ferro e alcune vitamine.
  • Detossifica l’alcol, moltissimi farmaci e le sostanze tossiche che entrano nell’organismo.

Nella cirrosi, microscopicamente si osserva la formazione di noduli circondati da densi setti fibrosi con collasso della normale struttura del fegato che causa una profonda distorsione della circolazione sanguigna all’interno dell’organo.

Tale distorsione provoca aumento della resistenza al flusso sanguigno venoso proveniente dalla vena porta, la quale è alla base di alcune delle maggiori complicazioni della cirrosi (ascite, varici esofagee: v. oltre).

Vi è inoltre disfunzione nella capacità di sintesi, da parte del fegato, di varie proteine e sostanze fondamentali per la vita (albumina, globuline, enzimi, colesterolo e altri lipidi, glucosio).

Alcuni studiosi hanno proposto di sostituire il termine cirrosi epatica con epatopatia (malattia di fegato) avanzata, per sottolineare la dinamicità del processo, in senso bi-direzionale, e la prognosi molto variabile della malattia. La fibrosi infatti, anche nello stadio cirrotico, può regredire, attuando un’efficace terapia che vada ad agire sulla causa. Purchè si intervenga in tempo e non si sia raggiunto “il punto di non ritorno”.

Si pensi che fino a non molti anni fa questa malattia era considerata “inguaribile”.

La cirrosi epatica è causa nel mondo di 1 milione di morti all’anno. In Europa, 170000, in Italia una stima approssimativa parla di 13500. 

Cause Cause

Le più importanti cause di cirrosi epatica sono:

  • Virus dell’epatite C.
  • Virus dell’epatite B.
  • L’alcol (una media di più di due drink al giorno - ad esempio due bicchieri di vino - già espone al rischio, in modo crescente all’aumentare della quantità assunta – nella donna e nell’anziano si scende a un drink!).
  • La steatosi (fegato grasso) e la steatoepatite non alcoliche, dette anche dismetaboliche.
  • Varie cause più rare: emocromatosi (accumulo di ferro), autoimmune, colangite biliare primitiva, colangite sclerosante, morbo di Wilson, sostanze tossiche esogene e alcuni farmaci, e altre ancor più rare ma che devono essere tenute presente dallo specialista.

N.B.: una causa non esclude l’altra e ci sono non pochi casi in cui sono contemporaneamente presenti più cause nello stesso individuo (ad es. virus più alcol, virus B e virus C). La nostra personale impostazione di studio e di pratica clinica ha sempre attribuito molta rilevanza a quest’ultimo aspetto.

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Sintomi Sintomi

L’insidia clinica rappresentata dalla cirrosi epatica consiste nel fatto che essa è priva di sintomi nella maggior parte dei casi, spesso per molti anni.

I sintomi e i segni clinici si evidenziano quando la cirrosi si scompensa.

Dunque, la cirrosi compensata può, a un certo punto e in modo limitatamente prevedibile, trasformarsi in cirrosi scompensata e sue complicanze:

  • Ascite (liquido nella cavità peritoneale).
  • Sanguinamento da varici esofagee o gastriche, encefalopatia epatica, che può arrivare al coma, gravi infezioni e setticemia.
  • Ittero epatocellulare (colore giallo della pelle dovuto al pigmento bilirubina, che si accumula in tutti gli organi e ha effetti tossici) sono le principali.
  • Peritonite batterica spontanea (un’infezione tipica della cirrosi).
  • Sindrome epato-renale (viene compromesso anche il rene).
  • Sindrome epato-polmonare, ipertensione porto-polmonare (nelle quali si aggiunge insufficienza respiratoria).
  • Cardiopatia cirrotica, idrotorace epatico (liquido nel cavo pleurico).
  • Disordini della coagulazione, sia in senso emorragico che trombotico.
  • Splenomegalia (ingrossamento della milza).
  • Anemia da varie cause.

Diagnosi Diagnosi

Per giungere alla diagnosi di cirrosi epatica, la storia clinica approfondita e un’accurata visita, effettuati da un esperto epatologo, sono tutt’ora strumenti imprescindibili.

Indi, si ricorre agli esami ematici e alle tecniche di immagine, ecografia innanzi tutto, TAC e risonanza in casi particolari.

Con gli strumenti sopraelencati, le forme iniziali di cirrosi possono sfuggire alla diagnosi. Un soggetto può essere affetto da cirrosi e presentare esami del sangue e ecografia normali.

Può essere dunque necessario ricorrere ai marcatori non-invasivi di fibrosi epatica, i quali si dividono in due categorie:

  • Test sierici (sul sangue) non invasivi di fibrosi: indiretti e diretti (più sofisticati, coperti da brevetto).
  • Modalità di immagine: fibroscan, elastografia epatica.

La biopsia epatica è raramente necessaria: casi dubbi.

Decorso clinico

La cirrosi non deve essere considerata una malattia terminale.

Stadi della cirrosi, contrassegnati da n. da 1 a 5:

  1. Compensata senza varici esofagee.
  2. Compensata con varici esofagee.
  3. Scompensata con ascite.
  4. Scompensata con sanguinamento gastrointestinale.
  5. Scompensata con infezioni e/o insufficienza renale.

Gli eventi di scompenso acuto sono molto pericolosi.

Particolarmente a rischio è il momento di passaggio acuto dal compenso allo scompenso.

I pazienti già scompensati hanno una maggior tolleranza a episodi di scompenso acuto, pur sempre pericoloso.

Gli episodi di scompenso sono spesso scatenati da determinati eventi precipitanti: un’infezione, un intervento chirurgico, trombosi della vena porta, viraggio in tumore primitivo del fegato, per il quale la cirrosi è il principale fattore di rischio.

Lo specialista inoltre, usa particolari specifici score per classificare la gravità della cirrosi: Child-Pugh, MELD, UKELD.

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Rischi Rischi

Prima di parlare di cure della cirrosi, è indispensabile fornire elementi essenziali di prevenzione.

Prevenzione primaria:

  1. Estrema moderazione nell’uso di bevande alcoliche
  2. Tutte le misure di prevenzione delle epatiti virali B e C, che sono malattie trasmesse col sangue e con i rapporti sessuali
  3. Vaccinazione contro l’epatite B: efficace e sicura! Obbligatoria in Italia, tra i primi stati nel mondo a renderla tale
  4. Prevenzione e cura dell’obesità, del sovrappeso e dell’adiposità addominale
  5. Prevenzione e cura della sindrome metabolica
  6. Ottimizzazione del compenso del diabete

La ricerca dell’anticorpo contro il virus C è semplice, poco costosa e, a nostro avviso, dovrebbe essere fatta a livello di popolazione come screening, a maggior ragione nelle categorie a rischio e disponendo, come è vero, di terapie efficacissime e prive di effetti collaterali.

Approfondimenti epatologici di primo e secondo livello sono necessari in chi abusa di alcol e nei soggetti con obesità, sovrappeso, sindrome metabolica, diabete (esami ematochimici, ecografia, elastografia, ecc.).

Cambiamenti nello stile di vita sono fondamentali per molti individui per prevenire la malattia di fegato avanzata o per rallentarla o farla regredire.

Questi devono essere guidati dall’epatologo in collaborazione col nutrizionista e, quando necessario, col diabetologo e altri specialisti.

Prevenzione secondaria

Il paziente con cirrosi compensata sovrappeso deve raggiungere gradualmente il peso ideale.

Il paziente con cirrosi scompensata deve mantenere un’adeguata nutrizione - calorico-proteica - per evitare perdita di massa muscolare.

Nella cirrosi scompensata c’è bassa tolleranza al digiuno prolungato, con perdita di muscolo e encefalopatia epatica, per cui l’optimum sono 5 piccoli pasti distribuiti nell’arco delle 24 ore, di cui l’ultimo spuntino alla sera tardi.

L’alcol di ogni tipo deve essere abolito, sia pure in minime quantità, in tutte le forme di cirrosi, non solo in quella alcolica. E anche in tutte le malattie di fegato non ancora evolute in cirrosi.

Il fumo di sigaretta è dannoso nella cirrosi, e così la cannabis. Il fumo di tabacco, tra l’altro, aumenta il rischio di trasformazione della cirrosi in cancro primitivo del fegato.

Un effetto positivo lo hanno i cibi e le bevande contenenti anti-ossidanti, in particolare il caffè (due al giorno sono raccomandati) e, pare, anche il cioccolato e l’acido ascorbico.

Devono essere effettuate, il prima possibile, le vaccinazioni contro l’epatite B (se non eseguita prima), contro l’epatite A e contro l’influenza e il pneumococco.

I farmaci, anche da banco, devono essere assunti con prudenza e sotto controllo medico, valutando le loro interazioni (ad esempio, gli antiinfiammatori non steroidei possono essere molto dannosi nella cirrosi).

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Trattamenti Causali

L’individuazione della causa o delle cause della cirrosi rientra tra i compiti fondamentali dell’epatologo perché solo agendo sulla causa, possibilmente rimuovendola, si può arrestare la progressione della malattia e in alcuni casi farla regredire.

Per tutte le cause sopraelencate esistono terapie efficaci, in particolare per l’epatite cronica B e l’epatite cronica C.

Trattamenti delle principali complicanze

Varici

Tutti i pazienti con cirrosi devono essere sottoposti a screening per le varici esofagee (e gastriche) mediante esofagogastroduodenoscopia.

Le varici sono conseguenza dell’ipertensione a livello della vena porta e, quando presenti, possono rompersi causando sanguinamento interno al tubo digerente, molto pericoloso per la vita.

Il sanguinamento si previene sia con farmaci (betabloccanti non selettivi) che con la legatura delle varici stesse per via endoscopica, che consiste nell’applicazione sulle varici di elastici riassorbibili.

In alcuni casi è indicata l’associazione della terapia farmacologica con quella endoscopica.

Il sanguinamento acuto delle varici è un’emergenza medica e richiede l’immediato ricovero ospedaliero e l’intervento di un’equipe multidisciplinare (epatologo, endoscopista, anestesista-rianimatore).

Il trattamento si basa su farmaci vasoattivi per via endovenosa o sottocutanea (terlipressina o octreotide), trasfusioni di sangue, legatura endoscopica d’urgenza, antibiotici.

Il sanguinamento refrattario a trattamento di prima linea si affronta con un intervento ancora più complesso denominato shunt porto-sistemico intra-epatico trans-giugulare, appannaggio di centri ad altissima specializzazione.

Ascite

Quando l’ascite viene diagnosticata la prima volta, il liquido deve sempre essere prelevato e esaminato per tutti gli aspetti della patologia clinica e della microbiologia.

È indispensabile tenere presente che l’ascite può essere causata non solo dalla cirrosi epatica ma anche da altre malattie che richiedono cure completamente diverse! Perciò la diagnosi della causa  di un'ascite deve essere certa.

La terapia dell’ascite cirrotica parte dalla dieta, che deve essere iposodica! Se l’ascite è lieve, la sola dieta può essere sufficiente.

Nella maggior parte dei casi è necessario utilizzare farmaci diuretici, che sono di due diverse categorie (in base al diverso meccanismo d’azione attraverso il quale ottengono un aumento della diuresi e di conseguenza riduzione dell’ascite):

  • Antagonisti dell’aldosterone
  • Diuretici dell’ansa.

I primi possono essere impiegati da soli ma spesso è necessario associare le due categorie, sfruttandone l’effetto sinergico. I secondi si usano da soli in casi di insufficienza renale.

Le dosi si aumentano gradualmente, pena squilibri elettrolitici e insufficienza renale.

L’ascite che non risponde alle dosi massimali tollerate di diuretici si definisce refrattaria.

A questo punto si può associare un terzo farmaco, la midodrina.

L’ascite refrattaria si tratta con paracentesi massive ripetute (svuotamento dell’ascite attraverso un ago introdotto nella cavità peritoneale), cui è sempre necessario associare infusione endovenosa di albumina.

Lo shunt porto-sistemico intra-epatico trans-giugulare, sopra menzionato, può essere preso in considerazione anche per l’ascite refrattaria.

Farmaci da evitare nel paziente con ascite cirrotica:

  • Anti-infiammatori non steroidei: possono causare insufficienza renale; meglio evitarli comunque nella cirrosi.
  • Anti-ipertensivi della categoria inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina: se prima che compaia l’ascite si possono dare, qualora indicati, quando essa si presenta devono essere sospesi.
  • Antibiotici aminoglicosidici: se possibile, usare altri antibiotici; diversamente, estrema cautela, dosarli nel sangue e controllare molto spesso la funzione renale.
  • I betabloccanti, potenzialmente pericolosi nell’ascite refrattaria. Se si usano: estrema cautela.

Esistono due tipi di sindrome epato-renale:

  • Tipo 1: quando la creatinina (indice della funzione renale) raddoppia entro due settimane
  • Tipo 2: quando il decorso è stabile, meno progressivo.

Sono entrambe indice di malattia molto avanzata e indicazione al trapianto di fegato in tempi brevi.

Encefalopatia epatica

Se l’encefalopatia epatica compare in un soggetto con una funzione epatica conservata si deve sospettare la presenza di un importante shunt porto-sistemico formatosi spontaneamente (sangue che bypassa massivamente il filtro detossificante del fegato, portando al cervello sostanze tossiche con effetto sedativo). Se individuato, tale shunt può essere chiuso embolizzandolo per via endovascolare.

L’arrivo al cervello di sostanze tossiche (ammoniaca ed altre) sfuggite al filtro epatico, è in generale alla base dell’encefalopatia epatica.

La forma acuta, se non è rapidamente trattata, può portare al coma irreversibile.

I risultati del trattamento tempestivo ed efficace, sono impressionanti e si può assistere, nella maggioranza dei casi, a “risvegli” che, per chi non è esperto in questo settore della medicina, appaiono “miracolosi”.

Devono essere rapidamente individuati e eliminati o messi sotto controllo tutti i fattori precipitanti: sedativi, stipsi, disidratazione, squilibri elettrolitici, infezioni, sanguinamento gastrointestinale, anche occulto. 

La terapia è basata sulla limitazione dietetica (ma non l’abolizione!) dell’apporto di proteine di origine animale, privilegiando quelle di origine vegetale, contenute ad esempio nei legumi.

Il contenuto proteico totale della dieta non deve mai essere eccessivamente ridotto, se non per brevissimi periodi.  Devono essere evitati gli eccessi di carne (ammesse piccole porzioni) .

Può essere utile integrare la dieta alimentare con prodotti a base di miscele di aminoacidi “selettivi”.

Da tempo, e con costante successo, abbiamo messo a punto una dieta bilanciata ad hoc.

Farmaci: lattulosio, oppure lattitolo, che sono disaccaridi non assorbibili, sono il cardine della terapia.

Se non sufficienti ad ottenere il beneficio ricercato, si associa l’antibiotico non assorbibile Rifaximina.

Altre molecole molto efficaci sono L-ornitina-L-aspartato, difficili da reperire in Italia.

L’encefalopatia epatica subclinica (si evidenzia solo con test appositi) e quella minima sono molto comuni nei pazienti con cirrosi epatica e influenzano complesse capacità cognitive e di coordinazione motoria come la guida di automezzi o l’utilizzo di macchine di lavoro.  Di conseguenza aumenta il rischio di incidenti stradali e di infortuni. L’encefalopatia epatica minima, aumenta anche il rischio di cadute.

Dunque, la forma subclinica e la forma minima di encefalopatia epatica, dovrebbero essere ricercate, eseguendo sistematicamente i test ad hoc nei malati di cirrosi, indi trattate.

Si può porre il problema del rilascio della patente di guida e dell’idoneità lavorativa, per certe mansioni.

Infezioni

Sono tra le più temibili complicanze della cirrosi e la loro incidenza aumenta man mano che la malattia evolve in peggioramento.

Le più frequenti sono:

  • Peritonite batterica spontanea (infezione batterica del liquido ascitico e del peritoneo)
  • Infezioni delle vie urinarie
  • Polmonite
  • Infezioni della pelle e dei tessuti molli.

Per la diagnosi di peritonite batterica spontanea è indispensabile prelevare del liquido ascitico dall’addome. Per definizione, se la conta dei globuli bianchi neutrofili in tale liquido è maggiore di 250 per µL, si diagnostica la peritonite batterica spontanea e si inizia immediatamente la terapia antibiotica, perché ci si trova di fronte a un’urgenza medica. (Le altre forme di peritonite sono urgenze più chirurgiche che mediche).

Nel frattempo si attende il risultato dell’identificazione del germe responsabile, quando è possibile isolarlo, ma solo in una minoranza di casi è necessario cambiare l’antibiotico.

Agli antibiotici si associa albumina endovenosa.

I farmaci inibitori di pompa protonica (capostipite l’omeprazolo), devono essere usati con molta parsimonia nei pazienti cirrotici con ascite perché aumentano il rischio di peritonite batterica spontanea di più di 4 volte.  Inoltre, in coloro di essi che sono ricoverati in ospedale, non dovrebbero proprio essere somministrati, salvo quando è presente ulcera peptica, perché aumentano il rischio della temibilissima infezione intestinale da Clostridium Difficile.

Tumore primitivo del fegato (epatocarcinoma)

Si può sviluppare in tutti gli stadi della cirrosi, qualsiasi ne sia stata la causa.

Siccome il trattamento di questo tumore è tanto più efficace, fino alla guarigione, quanto più esso è diagnosticato in fase iniziale, cioè quando è ancora di piccole dimensioni, si raccomanda di sottoporre i pazienti con cirrosi epatica a screening ogni 6 mesi, mediante ecografia (e, secondo la nostra esperienza, anche con determinazione del suo principale marker nel sangue, l’alfa-fetoproteina).

Trapianto di fegato

L’indicazione al trapianto si pone nei casi di cirrosi scompensata o di sviluppo di epatocarcinoma.

La maggiore limitazione al trapianto è la scarsità di donatori.

Sono disponibili tecniche di “fegato artificiale”, che però possono essere impiegate per periodi limitati e con indicazioni molto particolari.

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