Cirrosi epatica

La cirrosi epatica consiste in una lesione diffusa del fegato caratterizzata dalla presenza di infiammazione e morte cellulare (necrosi) degli epatociti e da fibrosi (cicatrizzazione) del tessuto epatico. 

Normalmente, il fegato è deputato a una serie di funzioni vitali, quali:

• secrezione della bile che è importante nella digestione dei grassi e di conseguenza nell’assorbimento delle vitamine liposolubili;
• mantenimento l’omeostasi tramite aggiunta o rimozione di elementi nel sangue;
• conversione del glucosio in eccesso in glicogeno e lo immagazzina;
• conversione degli aminoacidi in eccesso in acidi grassi ed urea;
• stoccaggio del ferro e di alcune vitamine;
• detossificazione di alcol, moltissimi farmaci e sostanze tossiche che entrano nell’organismo.

A livello macroscopico, il fegato colpito da cirrosi si presenta ricoperto di noduli circondati da setti fibrosi; ciò causa il collasso della struttura del fegato, con conseguente modificazione della circolazione sanguigna al suo interno. Questo causa una maggiore resistenza al flusso del sangue venoso che proviene dalla vena porta, provocando una lunga serie di complicanze. 

Inoltre, la cirrosi causa una serie di problematiche a livello della capacità biosintetica del fegato, che quindi non riesce a produrre alcune proteine (es. albumina, globuline e altri enzimi), colesterolo e altri lipidi fondamentali per la vita.
 

Cause

Le cause più comuni e rilevanti della cirrosi epatica sono:

• virus dell’epatite C;
• virus dell’epatite B;
• consumo di alcol: un consumo giornaliero medio di due bicchieri di vino per gli uomini e uno per donne e anziani già espone al rischio, che cresce all’aumentare della quantità assunta; 
• steatosi epatica (fegato grasso) e steatoepatiti non alcoliche, dette anche dismetaboliche.

Meno frequentemente, la cirrosi può svilupparsi in seguito a emocromatosi (accumulo di ferro) autoimmune, colangite biliare primitiva, colangite sclerosante, morbo di Wilson, esposizione a sostanze tossiche esogene e alcuni farmaci. In generale, non è raro che in un paziente la cirrosi abbia origine da più di una delle cause sopra citate (ad es. virus e alcol, virus B e virus C).
 

Sintomi

Una delle principali insidie della cirrosi epatica consiste nel fatto di essere completamente asintomatica in molti casi e spesso per molto tempo; infatti, la sintomatologia caratteristica compare solo quando la cirrosi si scompensa, portando a una lunga serie di complicanze, quali:

• ascite (versamento di liquido nella cavità peritoneale);
• sanguinamento da varici esofagee o gastriche;
• encefalopatia epatica, che può arrivare al coma;
• gravi infezioni e setticemia;
• ittero epatocellulare (accumulo di bilirubina negli organi, con conseguente ingiallimento di pelle e mucose);
• peritonite batterica spontanea (un’infezione tipica della cirrosi);
• sindrome epatorenale (con compromissione del rene);
• sindrome epatopolmonare, ipertensione porto-polmonare (nelle quali si aggiunge insufficienza respiratoria);
• cardiopatia cirrotica;
• idrotorace epatico (liquido nel cavo pleurico);
• disturbi della coagulazione, sia in senso emorragico che trombotico;
• splenomegalia (ingrossamento della milza);
• anemia da varie cause.

L’evoluzione della patologia in genere segue cinque passaggi: 

• compensata senza varici esofagee;
• compensata con varici esofagee;
• scompensata con ascite;
• scompensata con sanguinamento gastrointestinale;
• scompensata con infezioni e/o insufficienza renale.

Il passaggio da cirrosi compensata a cirrosi scompensata è particolarmente rischioso per il paziente. La comparsa di episodi di scompenso può essere causata da stress esterni che precipitano la malattia, come: 

• infezioni;
• intervento chirurgici;
• trombosi della vena porta; 
• viraggio in tumore primitivo del fegato, per il quale la cirrosi è il principale fattore di rischio.

Diagnosi

In genere, il percorso diagnostico per la cirrosi epatica prevede un’anamnesi approfondita e una visita accurata eseguite da uno specialista epatologo. Successivamente, si fa ricorso a esami del sangue e a indagini strumentali. Tra queste rientrano soprattutto l’ecografia e la TAC; occasionalmente, si può anche fare ricorso alla risonanza magnetica. 

Queste tecniche, tuttavia, possono non essere sufficienti per la diagnosi di una cirrosi in fase iniziale; per questo motivo, è necessario fare ricorso al dosaggio di alcuni marker caratteristici per la fibrosi epatica; questi si dividono in due categorie:

• test sierici (sul sangue) indiretti o diretti;
• esami di imaging, come fibroscan o elastografia epatica.

La biopsia epatica è raramente necessaria e si riserva ai casi dubbi.
 

Rischi

I maggiori rischi legati alla cirrosi epatica sono rappresentati dalle sue stesse complicanze; tra queste abbiamo:

• varici esofagee e gastriche; queste originano dall’ipertensione della vena porta e in alcuni casi possono rompersi, causando un sanguinamento interno al tubo digerente che può mettere a rischio la vita del paziente; queste possono essere trattate sia mediante farmaci beta-bloccanti che con la legatura elastica eseguita mediante endoscopia;
• ascite; quando questa viene diagnosticata è sempre necessario un esame del liquido che viene drenato, in modo da comprendere le cause specifiche del versamento (che può originare anche da altre patologie); il trattamento dell’ascite prevede una correzione della dieta, che deve essere iposodica, e, nei casi più gravi, la prescrizione di farmaci come gli antagonisti dell’aldosterone e/o alcuni diuretici dell’ansa. Se l’ascite non migliora con questi trattamenti, si può abbinare miodrina o ricorrere a un drenaggio fisico del liquido, associato a infusioni di albumina per via endovenosa; gli inibitori della pompa protonica (es. omeprazolo) sono da impiegare con molta cautela nei pazienti con ascite, in quanto aumentano il rischio di peritonite batterica e, nei pazienti ospedalizzati, anche il rischio di infezione da Clostridium difficile;
• encefalopatia epatica; questa può originarsi quando si ha uno shunt porto-sistemico, ossia quando il sangue non viene più detossificato nel fegato ed entra nel circolo sanguigno, portando sostanze tossiche (es. ammoniaca) al cervello; poiché nelle forme più gravi, l’encefalopatia epatica può portare al coma irreversibile, è sempre bene trattarla tempestivamente; tra le strategie terapeutiche rientrano: la correzione della dieta (predilezione di proteine vegetali rispetto a quelle animali e integrazione con amminoacidi selettivi), la terapia farmacologica (con lattulosio, lattitolo o antibiotici non assorbibili) o l’embolizzazione dello shunt. In questi casi, un trattamento tempestivo è molto efficace e spesso porta al risveglio dal coma; questa complicanza si può manifestare anche in forme lievi, riducendo le capacità cognitive e di coordinazione del paziente; pertanto, dei test ad hoc sono utili in tutti i malati di cirrosi;
• infezioni: queste sono la complicanza più problematica della cirrosi e la loro incidenza aumenta col progredire della malattia. Tra le infezioni più comuni rientrano: la peritonite batterica spontanea; le infezioni delle vie urinarie; la polmonite e le infezioni di pelle e tessuti molli. Nella diagnosi di peritonite batterica è fondamentale il prelievo del liquido ascitico, che deve essere sottoposto a conta dei neutrofili e, in caso di concentrazione superiore a 250 per µL, si diagnostica la peritonite batterica spontanea e si inizia immediatamente la terapia antibiotica, in quanto la peritonite batterica è un’urgenza medica; parallelamente, si esegue un antibiogramma per individuare la terapia ottimale, anche se raramente è necessario un cambio di antibiotico. In genere, alla terapia viene anche associata la somministrazione di albumina endovenosa;
• sindrome epatorenale: questa si manifesta essenzialmente in due tipi: con creatinina che raddoppia in due settimane o con decorso stabile e meno progressivo; in entrambi i casi, tuttavia, l’indicazione è quella di un trapianto di fegato, in quanto la malattia ha raggiunto uno stadio molto avanzato;
• tumore primitivo del fegato: questo può insorgere in tutti gli stadi della cirrosi a prescindere della causa. La sua diagnosi deve essere il più possibile precoce; pertanto, ai pazienti con cirrosi viene consigliato uno screening semestrale con ecografia e dosaggio ematico di alfa-fetoproteina, uno dei suoi marker principali.

Nei pazienti con cirrosi è bene eliminare o mettere sotto controllo tutti i possibili fattori che possono precipitare la malattia; quali:

• uso sedativi;
• stipsi;
• disidratazione;
• squilibri elettrolitici;
• infezioni;
• sanguinamenti gastrointestinali, anche occulti. 

Nei pazienti che invece hanno sviluppato un’ascite di origine cirrotica, è bene evitare l’uso di farmaci quali:

• antinfiammatori non steroidei: possono causare insufficienza renale; pertanto, l’uso nei pazienti cirrotici è comunque sconsigliato;
• antipertensivi di tipo ACE-inibitori: da sospendere quando compare l’ascite anche se prima venivano somministrati; 
• antibiotici amminoglucosidici: avendo effetto sui reni, vanno assunti con estrema cautela, effettuando dosaggi nel sangue e controllando la funzione renale; 
• beta-bloccanti: sconsigliati in quanto pericolosi nell’ascite refrattaria.

La cirrosi, è bene sottolinearlo, può evolvere sia in senso peggiorativo che migliorativo e per questo ha una prognosi molto variabile; un’efficace terapia, effettuata nei tempi giusti, può portare alla regressione della malattia. 

Cure e Trattamenti

Prima di parlare di cure della cirrosi, è indispensabile fornire elementi essenziali di prevenzione. Nelle strategie di prevenzione primaria rientrano:

• estrema moderazione nel consumo di alcol;
• prevenzione delle epatiti virali B e C, che sono malattie trasmesse col sangue e con i rapporti sessuali;
• vaccinazione contro l’epatite B: obbligatoria in Italia, tra i primi stati nel mondo a renderla tale;
• prevenzione e cura dell’obesità, del sovrappeso e dell’adiposità addominale;
• prevenzione e cura della sindrome metabolica;
• ottimizzazione del compenso del diabete.

Tra le azioni di screening, la ricerca dell’anticorpo del Virus C è semplice, poco costosa e utile, soprattutto nelle categorie a rischio, in quanto il trattamento dell’epatite è possibile con terapie efficaci e sicure. Anche l’esecuzione di esami epatologici è consigliata nei soggetti che fanno abuso di alcol o con condizioni a rischio per l’insorgenza della cirrosi.

Inoltre, un miglioramento dello stile di vita può essere molto utile nei soggetti a rischio per prevenire, rallentare o far regredire alcune malattie epatiche; l’intervento dello specialista epatologo, eventualmente in collaborazione con un nutrizionista o un diabetologo, è fondamentale in questo senso.

Nei pazienti che invece hanno sviluppato la cirrosi epatica, alcuni approcci di prevenzione secondaria possono essere estremamente utili; tra questi rientrano:

• recupero del peso ideale se sovrappeso;
• adozione di una dieta equilibrata con il corretto apporto proteico per evitare perdite di massa muscolare;
• distribuzione ottimale dei pasti lungo la giornata (generalmente 5, di cui l’ultimo a tarda sera), soprattutto nei pazienti con scompenso;
• eliminazione del consumo di alcol in qualsiasi quantità, fondamentale anche nelle malattie epatiche non cirrotiche;
• eliminazione del fumo e del consumo di cannabis; il primo, infatti, può anche spingere all’evoluzione della cirrosi verso un tumore epatico;
• assunzione di cibi contenenti antiossidanti, tra questi rientrano anche caffè, cioccolato e agrumi;
• vaccinazione contro epatiti A e B, contro l’influenza e contro lo pneumococco;
• prudenza nell’assunzione di farmaci, anche se da banco.

Un trattamento corretto della cirrosi prevede l’azione sulle cause della malattia; infatti, solo la rimozione delle cause consente di limitare la progressione o far regredire la cirrosi. In generale, per tutte le cause precedentemente citate della cirrosi, esistono trattamenti efficaci e questo vale anche per molte delle eventuali complicanze, come illustrato in precedenza.

Nei casi più estremi (pazienti che hanno sviluppato la cirrosi scompensata o epatocarcinoma) si può avere un’indicazione al trapianto di fegato; tuttavia, la scarsa di disponibilità di donatori costituisce un limite significativo alla procedura. In situazioni molto particolari e per periodi limitati, invece, si può fare ricorso ad alcune tecniche, definite di fegato artificiale.  

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