Patologie delle ghiandole salivari

Prof. Andrea Gallo
A cura del Prof. Andrea Gallo
Otorinolaringoiatra

Cos'è Cos'è

Le ghiandole salivari possono essere sede di diverse patologie tra cui alcune anche molto note, come la parotite epidemica (comunemente conosciuta come "orecchioni") e altre meno frequenti come la scialolitiasi, caratterizzata dalla presenza di calcoli salivari all'interno dei dotti escretori. Alle più comuni forme di scialolitiasi, si aggiungono perciò le cosiddette scialoadeniti alitiasiche, quelle cioè in cui la causa ostruttiva o il fattore eziologico, non sono rappresentati dai calcoli salivari. Tra queste possiamo citare la parotite giovanile ricorrente, patologia che interessa esclusivamente l'età pediatrica, la parotite da radioiodio, conseguente al trattamento radiometabolico per il carcinoma della Tiroide, e le parotiti ricorrenti da malocclusione e da bruxismo. Esiste anche una tipica patologia salivare in corso di alcune malattie autoimmuni, come la Sindrome di Sjogren, in cui sono presenti ectasie e stenosi dei dotti salivari che richiedono trattamenti dilatativi con balloon simili a quelli utilizzati nelle angioplastiche.

Accanto alle più comuni patologie infiammatorie e alle meno frequenti patologie tumorali, esistono forme più rare come la sialosi (o scialosi), la scialometaplasia necrotizzante e le patologie IgG4 correlate delle ghiandole salivari, che non approfondiremo in questa sede.

Cause Cause

Scialoadeniti: se si escludono le patologie infettive, come la parotite epidemica (di natura virale) e le forme batteriche (causa spesso di ascessi delle logge ghiandolari) che richiedono terapie antibiotiche specifiche, le cause più frequenti di patologie infiammatorie delle ghiandole salivari sono di natura ostruttiva. Il motivo più comune di ostruzione dei dotti escretori è sicuramente rappresentato dai calcoli salivari, noti anche come scialoliti, piccole concrezioni di sali di calcio che nascono e si accrescono all'interno del sistema duttale per cause ancora in gran parte sconosciute. In caso di scialoadeniti alitiasiche, cioè in assenza di calcoli, la causa dell'ostruzione può essere ricercata in un inginocchiamento dei dotti (kinking) o in una compressione estrinseca, spesso dovuta a linfonodi ingranditi.

Mentre è tuttora dibattuta l'etiologia della Parotite giovanile ricorrente, una patologia caratterizzata da episodi ricorrenti di parotite mono o bilaterale tipica dell'età pediatrica, la causa delle Parotiti in corso di terapia radiometabolica è da individuarsi nell'accumulo dello iodio radioattivo a livello delle ghiandole salivari per la sua capacità di concentrarsi a tale livello.

Non esistono cause certe o fattori di rischio accertati per lo sviluppo dei tumori delle ghiandole salivari, sia di natura benigna (la maggior parte) che di natura maligna.

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Sintomi Sintomi

Il sintomo più comune nelle patologie delle ghiandole salivari è il rigonfiamento, spesso improvviso, del tessuto ghiandolare. Nel caso che il rigonfianfiamento si accompagni ad un intenso dolore della parte, si configura il tipico quadro della colica salivare, in analogia alle più note coliche renali. Spesso dovuta alla presenza di calcoli che, ostruendo il normale deflusso della saliva, ne determinano il ristagno a monte dell'ostruzione che causa sia il gonfiore che il dolore, la colica salivare avviene tipicamente durante i pasti.

L'intensità del dolore decresce lentamente mano a mano che la saliva riesce a defluire riducendo progressivamente anche il gonfiore.

Diverso è il comportamento delle patologie tumorali che causano una tumefazione a lenta crescita delle ghiandole salivari che diventa clinicamente palpabile già nelle fasi precoci della malattia ma che può manifestarsi e crescere anche nel corso di anni. Se la tumefazione cresce rapidamente o se compaiono segni di progressione della malattia (come la paralisi del nervo facciale) bisogna prendere in seria considerazione il rischio di trovarsi davanti ad un tumore maligno.

Diagnosi Diagnosi

La diagnosi della maggior parte delle patologie delle ghiandole salivari si basa sui segni clinici della malattia. La presenza di una colica salivare durante il pasto fa subito pensare ad una causa ostruttiva, primi tra tutti i calcoli salivari. In questo caso l'esame strumentale più idoneo, è certamente l'ecografia che, in mani esperte, consente di diagnosticare calcoli  anche di piccole dimensioni (superiori ad un millimetro) e mette in evidenza la conseguente dilatazione del sistema dei dotti salivari a causa del ristagno della saliva a monte del tratto ostruito.

Molto utile in caso di patologia litiasica anche la Tomografia Computerizzata multiplanare (TC) (da eseguire senza mezzo di contrasto) o la 3D Cone Beam, moderno esame tomografico simile alla TC tradizionale ma che espone il paziente ad un dosaggio molto più basso di radiazioni. Quest'ultimo esame diventa l'esame di prima scelta in età pediatrica se la diagnosi ecografica non è stata dirimente. La diagnosi clinica ed ecografica di patologia infiammatoria od ostruttiva delle ghiandole salivari può essere completata modernamente, da una metodica endoscopica di recente introduzione: la Scialoendoscopia. Questa metodica consente, grazie all'uso di endoscopi miniaturizzati di diametro inferiore ad un millimetro, l'esplorazione diretta dei dotti salivari e la contestuale rimozione di tappi di muco o di piccole concrezioni litiasiche (inferiori a 3 mm) in anestesia locale.

Nel sospetto di patologia tumorale, l'ecografia va integrata con la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN), esame di prima scelta per definire le caratteristiche dei tessuti molli.

Apparecchi di ultimissima generazione consentono anche l'esecuzione della Scialo RMN, una particolare sequenza di immagini che sfruttano la saliva come mezzo di contrasto naturale. Quest'ultimo esame ha praticamente soppiantato la vecchia Scialografia, esame radiografico che richiedeva l'iniezione nelle ghiandole salivari di un mezzo di contrasto e l'esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti.

Rischi Rischi

Il trattamento delle patologie infiammatorie ed infettive delle ghiandole salivari espone il paziente ai rischi generici degli effetti collaterali dei farmaci utilizzati (antibiotici, cortisonici o antiinfiammatori non steroidei). Diverso è il caso degli ascessi ghiandolari che, se non responsivi alla terapia medica,  possono portare alla necessità di effettuare un drenaggio chirurgico. Ma dove i rischi diventano davvero importanti sono i casi in cui è richiesta la rimozione chirurgica della ghiandola salivare sede della patologia, sia essa di natura tumorale, che di natura infiammatoria come nel caso dei calcoli di grosse dimensioni. Infatti la rimozione della ghiandola Parotide espone al rischio di paralisi del nervo facciale, il nervo responsabile della mimica facciale, che attraversa la ghiandola dividendola in una porzione superficiale (quella al di sopra del nervo) ed in una porzione profonda (quella al di sotto del nervo). Anche se il danno, in mani esperte, è quasi sempre solo temporaneo (da pochi giorni fino a sei mesi), è molto importante che l'indicazione chirurgica sia corretta per ridurre al massimo l'esposizione al rischio.

Anche la chirurgia della ghiandola Sottomandibolare non è scevra da rischi perché la sua  rimozione espone il paziente al danno, temporaneo o permanente, della branca mandibolare del nervo facciale (deviazione della rima labiale), del nervo linguale (sensibilità della lingua) e del nervo ipoglosso (motilità della lingua).

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Ovviamente ognuna delle patologie qui sopra elencate richiede una propria tipologia di trattamento. Mentre le forme infiammatorie acute richiedono l'impiego di antinfiammatori e/o antibiotici mirati, le forme tumorali richiedono di regola il trattamento chirurgico. Caso a se stante è rappresentato dai calcoli salivari il cui trattamento è stato rivoluzionato dalla introduzione della Scialoendoscopia. Infatti da quando esiste questa metodica, l'asportazione dei calcoli salivari avviene per via endoscopica o per via combinata, con approccio misto endoscopico ed "open", ma il ricorso all'asportazione completa della ghiandola è ormai quasi del tutto abbandonato. Fanno eccezione alcuni casi di calcolosi multiple e di calcificazioni intraghiandolari per i quali ancora è indicata l'opzione della scialoadenectomia per via esterna.

Oltre alle succitate indicazioni per la rimozione dei calcoli salivari, la scialoendoscopia costituisce il trattamento di elezione di altre patologie ricorrenti e croniche delle ghiandole salivari: la parotite giovanile ricorrente, la parotite conseguente al trattamento radiometabolico per il carcinoma della Tiroide, la patologia salivare in corso di malattie autoimmuni e tutte quelle tumefazioni parotidee ricorrenti da malocclusione e da bruxismo. La scaloendoscopia operativa è anche indicata per le stenosi post traumatiche o idiopatiche, che richiedono trattamenti dilatativi con balloon simili a quelli utilizzati nelle angioplastiche.

Prof. Andrea Gallo
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