Patologia dei seni paranasali

Cos'è

Per patologia dei seni paranasali si intende un ampissimo numero di condizioni patologiche, che spaziano dalla semplice sinusite acuta, alla presenza di neoformazioni vegetanti mono o bilaterali di varia natura (benigna o maligna). In generale la patologia rinosinusale si caratterizza per:

• Congestione delle fosse nasali con limitazione della respirazione nasale mono o bi laterale che può essere persistente durante la giornata o prevalentemente notturna.
• Produzione di essudato mucoso denso e viscoso, che può tendere al giallastro o verde con associata cacosmia (sensazione di cattivo odore nel naso), lacrimazione senso di peso al livello facciale e cefalea vera e propria.

Il quadro più frequente è sicuramente la rinosinusite la quale rappresenta un rilevante problema clinico, e sembra essere in progressivo aumento parallelamente all’aumento della forme allergiche. Per rinosinusite si intende genericamente un’infiammazione dei seni paranasali la quale può essere distinta in base alla sua eziologia (allergica, virale batterica, micotica, odontogena), o in base ad un criterio temporale (acuta, sub acuta, acuta ricorrente e cronica o cronica riacutizzata). 

La patologia infiammatoria dei seni paranasali può complicarsi con la genesi di una poliposi nasale, rappresentata dalla crescita all'interno delle cavità pneumatiche sinusali e delle fosse nasali di tessuto mucoso ricco di cellule infiammatorie e acqua che si presenta sotto forma di neoformazioni carnose più o meno trasparenti che occupano lo spazio respiratorio. 

Cause

Le cause di rinosinusite con e senza poliposi nasale sono molteplici e per certi versi ancora ignote.

Sicuramente uno dei fattori fondamentali è rappresentato dalla variabilità anatomica delle vie di drenaggio fra naso e seni paranasali. Ulteriori cause però sono rappresentate da patologie sistemiche e dell'albero respiratorio come sensibilizzazione allergica, asma bronchiale, malattie sistemiche come la fibrosi cistica, la sindrome di Kartagener o la malattia delle ciglia immobili e vasculiti. Molti di questi quadri sono sostenuti dalla presenza di particolari tipologie cellulari tipiche delle reazioni infiammatorie/infettive e allergiche che oggi possono essere studiate mediante tecniche di prelievo completamente indolore come la citologia nasale.

Sintomi

I sintomi principali delle affezioni dei seni paranasali sono:

• Ostruzione respiratoria nasale con congestione nasale, mono o bilaterale;
• Rinorrea anteriore;
• Rinorrea posteriore;
• Cefalalgia;
• Iposmia e disgeusia;
• Tosse;
• Alito cattivo (alitosi);
• Cacosmia (percezione persistente di un cattivo odore);
• Ovattamento auricolare;
• Febbre;
• Sanguinamento nasale.

Nei casi più gravi possiamo avere anche tumefazione ed edema della cute sovrastante il seno o i seni interessati, edema palpebrale, e nelle lesioni espansive sia benigne che maligne possiamo avere un corredo di sintomi che dipenderanno dalla sede della lesione. 

Diagnosi

La diagnosi di rinosinusite è prevalentemente clinica. Un'anamnesi ben condotta, indirizza verso la diagnosi sia della patologia nasale sia di eventuali affezioni associate (asma, allergie. BPCO ecc.).

L’endoscopia della fosse nasali con evidenza di essudato purulento a provenienza dalla vie di drenaggio dei seni paranasali o poliposi nasale conferma un sospetto. Questo semplice esame ha completamente sostituito la RX dei seni paranasali, che deve essere considerato un esame obsoleto. Si possono andare infatti ad esplorare tutte le vie di drenaggio dei seni e il rinofaringe, evidenziando quindi essudato o neoformazioni che provengono dai diversi seni e che si aggettano nelle fosse nasali. 

La TC del massiccio facciale in proiezione assiale e coronale senza e con mezzo di contrasto (a seconda del sospetto clinico e delle esigenze del paziente) è indispensabile sia dal punto di vista diagnostico (per caratterizzare alcune forme di rinosinusite micotica o odontogena per esempio ma anche per studiare i confini di una lesione espansiva), sia per il planning terapeutico, rappresentando il GPS del chirurgico nell’ambito della chirurgia endoscopica rinosinusale. 

In casi selezionati la RMN con mezzo di contrasto del massiccio facciale orienta nella tipizzazione della diagnosi di forme particolari di rinosinusite, come nel caso delle rinosinusiti micotiche o ad escludere forme tumorali benigne o maligne.

Rischi

Le fosse nasali e i seni paranasali sono strutture centrali all'interno del massiccio facciale e in comunicazione stretta con numerosi organi e strutture di fondamentale importanza. Basti pensare che il naso si trova sotto il cervello e in mezzo agli occhi. Ogni processo infiammatorio cronico e particolarmente violento nella sua fase acuta può portare ad erosione delle strutture ossee circostanti e all'invasione dei tessuti e delle strutture limitrofe. 

Sicuramente una delle complicanze più frequenti è l'edema palpebrale o un interessamento dell'orbita, così come nevralgie trigeminali localizzate in sede sopraorbitaria o mascellare possono essere comuni. I maggiori rischi si hanno nelle patologie frontali e etmoido sfenoidali dove un erosione delle pareti del seno possono arrivare direttamente a contatto con le meningi provocando sintomi più importanti.

Cure e Trattamenti

Il trattamento delle affezioni rinosinusali si può avvalere di numerosi presidi sia farmacologici che non. Nella terapia della rinosinusite acute è indicato l’utilizzo a dosi terapeutiche corrette di antibiotico ad ampio spettro e steroide per via sistemica o locale. Per periodi di tempo limitato l’utilizzo di vasocostrittori nasali può essere utile nell’accelerare la guarigione.

I lavaggi nasali con la semplice soluzione fisiologica in prodotti preconfezionati o nella siringa senza ago rappresentano una fondamentale misura igienica preventiva locale. L’azione del lavaggio nasale consiste nel ridurre la concentrazione di agenti irritanti, allergeni o l’essudato purulento stesso.
Nelle forme acute ricorrenti, nelle forme croniche con o senza poliposi nasale e in particolare nelle forme associate ad allergia o asma (sindrome rinobronchiale) è fondamentale l’uso protratto di corticosteroidi topici in spray sempre preceduti da lavaggi nasali con fisiologica. Il cortisonico spray topico oltre a decongestionare la mucosa nasale, esalta il movimento ciliare e il trasporto di muco, evitandone il ristagno e la sovrainfezione che promuove la cronicizzazione dell’infezione. I corticosteroidi topici non vengono assorbiti a livello sistemico ma solamente a livello della mucosa nasale, evitando quindi tutti gli effetti collaterali propri di una terapia steroidea a lungo termine per os. 

Se la rinosinusite è associata ad allergia l’utilizzo dell’antistaminico può aiutare ridurre la sintomatologia a carico delle mucose. 

In casi selezionati la chirurgia risulta fondamentale della gestione della patologia e delle sue complicanze. Oggi il gold stand per la gestione della patologia infiammatoria rinosinusale è la chirurgia endoscopica rinosinusale.Questa permette un ampio approccio a tutte le cavità paranasali e alle strutture circostanti, senza alcun accesso esterno con una ottima compliance da parte del paziente. E' una chirurgia però che richiede una profonda esperienza sia della patologia sia della anatomia chirurgica degli spazi che si vanno a trattare essendo questi, come detto in precedenza, in una posizione di confine con molte strutture "nobili". Molto spesso questa chirurgia risulterà risolutiva per il paziente, ma ci sono alcuni casi come una poliposi nasale associata ad asma o allergie nelle quali è necessario comunicare al paziente la possibilità di una recidiva.