Patologia dei seni paranasali

Per patologia dei seni paranasali si intende un ampio insieme di condizioni che includono: 

• la rinosinusite;
• i polipi nasali o poliposi naso-sinusale; 
• le neoformazioni tumorali benigne o maligne;
• più raramente, possono essere presenti anche patologie scheletriche malformative a carico di questo distretto. 

Le neoplasie possono essere sia benigne che maligne e, in alcuni casi, sono associate a specifici fattori professionali: categorie come falegnami e lavoratori del marmo o del cuoio presentano un rischio aumentato di sviluppare tumori maligni dei seni paranasali, come l’adenocarcinoma naso-sinusale.

In generale, queste patologie si caratterizzano per congestione delle fosse nasali, configurando un quadro di rinosinusite, e per la produzione di essudato mucoso, spesso associata a lacrimazione e talvolta a cefalea.

Il quadro clinico più frequente è rappresentato dalla sinusite, che costituisce un rilevante problema clinico. Si manifesta con una limitazione della respirazione nasale, che può interessare una o entrambe le narici (rinosinusite mono o bilaterale), essere presente per tutta la giornata oppure comparire prevalentemente durante la notte, e può presentarsi in forma acuta, subacuta o cronica.

I seni paranasali sono cavità aeree accessorie alla cavità nasale, situate all’interno dello scheletro facciale, che contribuiscono a depurare e riscaldare l’aria prima che raggiunga i polmoni. Anche se la loro funzione non è ancora completamente definita, tra le ipotesi più plausibili, si ritiene possano avere un ruolo nell’alleggerire il peso del massiccio facciale e nell’assorbire eventuali traumi cranici diretti dal basso verso l’alto. Queste cavità comprendono: 

• i seni mascellari; 
• le cellette o seni etmoidali; 
• il seno sfenoidale, impari e mediano, spesso suddiviso da un setto mediano e i seni frontali.

Cause

La patologia infiammatoria dei seni paranasali riconosce un’origine multifattoriale, sostenuta dalla presenza di cellule tipiche dei processi infiammatori, infettivi e allergici.

Tra le principali cause dell’infiammazione si annoverano:

• le patologie sistemiche, in particolare quelle dell’albero respiratorio, come asma bronchiale, fibrosi cistica, vasculiti, sindrome di Kartagener o malattia delle ciglia immobili;
• la presenza di polipi nasali, ossia proliferazioni di tessuto mucoso ricco di cellule infiammatorie e acqua, che si presentano come neoformazioni carnose in grado di occupare lo spazio respiratorio.

Sintomi

L’infiammazione dei seni paranasali si manifesta con una serie di sintomi a carico delle vie aeree superiori.

I sintomi più comuni includono: 

• congestione nasale;
• ostruzione nasale spesso bilaterale;
• rinorrea muco-purulenta;
• tosse;
• alito cattivo;
• voce nasale; 
• ovattamento auricolare.

A questi si possono associare: 

• cefalea; 
• febbre (talvolta accompagnata da brividi);
• dolore localizzato alla fronte, al naso o all’arcata dentaria superiore;
• sanguinamento nasale. 

Quando l’ostruzione nasale è esclusivamente monolaterale, non risponde ai farmaci ed è associata a episodi saltuari di epistassi, è importante considerare la possibile presenza di neoformazioni tumorali, sia benigne che maligne.

Nei casi più gravi, in particolare in presenza di neoplasie, si possono osservare segni locali come tumefazione ed edema della cute sovrastante il seno o i seni interessati dall’infiammazione.

Diagnosi

La diagnosi è prevalentemente clinica e va sospettata in tutti quei pazienti che, a seguito di un’attenta anamnesi, presentino i sintomi caratteristici. L’anamnesi, infatti, consente di valutare la durata e la localizzazione dei segni clinici e dei sintomi, e in alcuni casi può essere integrata da esami colturali con antibiogramma.

L’esame obiettivo si fonda sulla rinoscopia, ovvero l’esplorazione delle fosse nasali, che può essere eseguita con strumenti ottici rigidi o flessibili (ottiche nasali a 0°, 30° e 45°), senza necessità di anestesia da contatto o per infiltrazione. L’endoscopia delle fosse nasali rappresenta oggi un esame di riferimento, avendo di fatto sostituito la radiografia tradizionale, ed è particolarmente utile per evidenziare eventuali forme di poliposi nasale.

Poiché alcuni distretti dei seni paranasali non sono facilmente accessibili con l’esame diretto, può rendersi indispensabile il ricorso alla diagnostica per immagini:

• la tomografia computerizzata (TC) del massiccio facciale, con o senza mezzo di contrasto, è fondamentale per identificare la forma di rinosinusite responsabile dell’infiammazione e per il planning terapeutico; può essere eseguita anche con tecnica a fascio conico a basso dosaggio, soprattutto nelle patologie infettive o nella poliposi nasale;
• la risonanza magnetica del massiccio facciale, anch’essa con o senza mezzo di contrasto, è invece particolarmente utile per escludere o approfondire la presenza di neoplasie benigne o maligne.

In caso di sospetta patologia tumorale, lo studio integrato tra TC e risonanza magnetica consente una precisa localizzazione anatomica dei distretti interessati, permettendo di valutare sia le strutture ossee sia i tessuti molli.

Rischi

I seni paranasali sono strutture centrali all’interno del massiccio facciale e la loro infiammazione può comportare complicanze anche rilevanti, soprattutto se trascurata o non adeguatamente trattata.

Un processo infiammatorio a carico di queste cavità può compromettere la qualità della vita del paziente, inducendo spossatezza e asma. I rischi associati dipendono dalla specifica patologia, ma nelle forme infettive, come la sinusite, la mancata gestione può favorire la progressione dell’infezione sia in fase acuta che cronica.

Tra le principali conseguenze vi è il coinvolgimento delle strutture circostanti, in particolare dell’orbita, che rappresenta la complicanza più frequente. Questo può manifestarsi con tumefazione ed edema palpebrale, dolore dell’orbita interessata e quadri che possono variare dalla cellulite retro-orbitaria fino alla formazione di un ascesso vero e proprio. La progressiva erosione delle pareti del seno, dovuta all’infiammazione, può infatti permettere all’infezione di estendersi ai tessuti e alle strutture limitrofe.

Ulteriori complicanze, meno frequenti ma più gravi, comprendono il coinvolgimento di altri distretti anatomici. Possono insorgere: 

• forme di nevralgia, come quella del trigemino;
• complicanze ossee come le osteomieliti;
• complicanze endocraniche quali meningiti e ascessi cerebrali;
• oppure complicanze vascolari come la trombosi o flebite del seno cavernoso.

Sebbene oggi la diagnostica radiologica e le terapie antibiotiche mirate abbiano reso queste complicanze sempre più rare, esse rimangono possibili e richiedono attenzione clinica.

Cure e Trattamenti

I seni paranasali infiammati sono una condizione che può essere trattata con approcci diversi, scelti dallo specialista in base alla causa, alla gravità del quadro clinico e alle condizioni generali del paziente.

La terapia è spesso inizialmente medica e può prevedere:

• l’impiego di antibiotici, anche mirati e somministrati per periodi di 8-10 giorni, associati a decongestionanti nasali utilizzati per via topica, inalatoria o sistemica, a seconda delle caratteristiche del quadro clinico;
• a questa si possono affiancare farmaci steroidei, somministrati localmente o per via sistemica;
• nei casi in cui l’infiammazione sia correlata a una componente allergica, una terapia antistaminica.

Un ruolo importante è svolto anche dalle misure di supporto e prevenzione: i lavaggi nasali con soluzione fisiologica rappresentano un intervento fondamentale, a cui può essere associato l’uso di corticosteroidi topici in spray, in particolare nelle forme acute o croniche di rinosinusite.

Quando la terapia medica non è sufficiente, oppure nelle forme croniche, nella poliposi nasale o in presenza di condizioni specifiche, può essere indicato il ricorso alla chirurgia. L’approccio più utilizzato è quello endoscopico rinosinusale, che consente di trattare tutte le cavità paranasali e le strutture circostanti senza la necessità di incisioni esterne; spesso, ma non sempre, non è richiesto il tamponamento nasale. Questo tipo di intervento risulta risolutivo nella maggior parte dei casi, anche se in alcune condizioni, come la poliposi nasale associata ad asma o allergie, è possibile la comparsa di recidive.

Nel caso di lesioni tumorali, il trattamento è prevalentemente chirurgico e viene definito in base alle dimensioni, al tipo istologico e alla localizzazione della malattia. Quando indicato, l’approccio endoscopico nasale può essere utilizzato nella maggior parte delle neoplasie dei seni paranasali; più raramente può rendersi necessario ricorrere a interventi chirurgici per via esterna.

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