Coxartrosi (o artrosi anca)

La coxartrosi o artrosi dell'anca è una sindrome clinica, caratterizzata dall'alterazione della forma e della funzione articolare coxofemorale, dolore articolare, fenomeni di riparazione cartilaginea, rimodellamento e sclerosi dell’osso subcondrale, formazione di osteofiti e di cisti subcondrali (geodi). Rappresenta, insieme all'artrosi del ginocchio o gonartrosi, la più comune malattia articolare degenerativa.

La prevalenza dell'artrosi dell'anca cresce in relazione all'aumentare dell’età, per cui la maggioranza degli ultrasessantacinquenni ne sono affetti in forme lievi o asintomatiche, mentre, nell'80% degli ultrasettantacinquenni, è presente in forma moderata-grave sintomatica o asintomatica.

Dati epidemiologici recenti hanno evidenziato che l'osteoartrite, nota anche come osteoartrosi (OA), a livello del ginocchio e dell'anca, sono secondi solo alla cardiopatia ischemica come causa di inabilità lavorativa in uomini dopo i 50 anni, mentre l'artrosi del ginocchio è la principale causa di disabilità cronica nei paesi sviluppati tra i soggetti anziani.
 

Cause

Tra i fattori di rischio rientrano:

• età avanzata;
• fattori geografici;
• assetto genetico;
• sesso e fattori ormonali;
• obesità;
• fattori metabolici;
• fattori meccanici (traumi, anomalie di sviluppo); 
• pregresse malattie articolari infiammatorie. 

Per quanto riguarda l'eziologia, invece: 

• coxartrosi primitiva: 50 %;
• coxartrosi secondaria;
• post-traumatiche (fratture del collo, del cotile, lussazioni);
• deformità acquisite (coxa plana, epifisiolisi, osteonecrosi);
• coxartrosi su malformazione lussante: 40%;
• displasia semplice;
• del Cotile: copertura insufficente, obliquità del tetto insufficente;
• del Femore: coxa valga;
• sublussazione;
• lussazione vera.

Sintomi

La coxartrosi presenta i seguenti sintomi: 

• dolore aggravato dal carico, esacerbato da movimenti di abduzione e rotazione esterna (irradiato all’inguine);
• rigidità (lieve al mattino, intensa dopo immobilità);
• limitazione funzionale; 
• senso di instabilità.

Per quanto riguarda i segni, invece, presenta:

• punti dolenti alla pressione intorno al margine articolare;
• edema duro al margine articolare; 
• scrosci e crepitii articolari;
• rigidità articolare;
• instabilità;
• riduzione ROM.

Diagnosi

L'anamnesi del paziente può orientare il medico sulle probabili fonti di coxalgia. L'insorgenza e la durata del dolore possono essere utili: condizioni come l'osteonecrosi e la frattura da stress hanno un esordio piuttosto acuto, mentre la displasia e l'impingement dell'anca tendono ad avere un esordio insidioso.

Le fratture da stress sono comuni nei corridori, in particolare nelle donne amenorroiche con una ridotta densità ossea. L'insorgenza del dolore, dopo un trauma da torsione, è comune in sport come il calcio, l'hockey su ghiaccio e il tennis e suggerisce una lesione labrale. I pazienti con patologia labrale descrivono spesso un dolore acuto e penetrante durante la torsione dell'anca che porta il peso o durante la simultanea flessione e rotazione dell'anca, come quando si entra in un'automobile.

La tendinite dello Psoas è solitamente descritta come un dolore all'inguine, che peggiora con la flessione attiva dell'anca ed è spesso associata a uno schiocco udibile dell'anca. Anche la localizzazione del dolore è utile. Il dolore posteriore lungo la spina iliaca postero-superiore e il gluteo è spesso un dolore riferito dalla colonna lombare ed eventualmente dall'articolazione sacroiliaca. L'irradiazione di questo dolore lungo la parte posteriore della coscia e oltre il ginocchio è altamente suggestiva di un'origine radicolare, soprattutto se associata ad altri sintomi neurologici.

Il dolore laterale dell'anca è spesso di origine peritrocanterica e può irradiarsi lungo la coscia laterale come nella tendinite della banda ileotibiale. La patologia intrarticolare di solito si presenta con una certa quantità di dolore inguinale o profondo. Il dolore che si verifica quando si sta seduti per un tempo prolungato, ma che è minimo quando si sta in piedi e si cammina, suggerisce un'impingement FA.

Il sistema più comune per misurare la gravità dell'artrosi radiografica è il grado di Kellgren e Lawrence (K&L), che utilizza una scala a cinque punti compresa tra 0 e 4, con gradi di 2 e superiori che indicano l'OA radiografica. I gradi K&L più alti dimostrano un maggiore restringimento dello spazio articolare, un maggiore coinvolgimento degli osteofiti e la sclerosi subcondrale. La progressione sintomatica della malattia può essere monitorata anche con gli esiti riferiti dal paziente, come l'OxfordHip Score.

Esiste una sostanziale discordanza tra i sintomi e i risultati radiografici; un'alta percentuale di persone con caratteristiche radiografiche di OA dell'anca è asintomatica, e una percentuale altrettanto alta di persone con sintomi suggestivi di OA dell'anca non ha evidenza radiografica.

Il quadro radiografico prevede:

• riduzione della rima articolare;
• sclerosi subcondrale;
• osteofiti;
• pseudocisti o geodi;
• deformazione dei capi articolari;
• disallineamento segmenti scheletrici;
• fenomeni erosivi;
• anchilosi.

Rischi

Tra le complicanze della protesi d'anca troviamo: 

• febbre, dolore locale; 
• infezioni superficiali o profonde; 
• anemizzazione post-operatoria; 
• trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; 
• danni nervosi o vascolari per lesioni iatrogene di nervi o vasi; 
• lussazione delle componenti protesiche; 
• mobilizzazione/rottura delle componenti protesiche; 
• ossificazioni eterotopiche; 
• dismetrie degli arti; 
• cicatrice cheloidea; 
• zoppia; 
• limitazione articolare; 
• fratture periprotesiche; 
• allergia alle componenti proteiche.

Cure e Trattamenti

Trattamento conservativo non farmacologico 

La riabilitazione dell'OA (osteoartrosi) dell'anca comprende diversi aspetti, tra cui l'educazione del paziente, la gestione del peso, l'esercizio fisico a terra e in acqua e l'allenamento della forza. Mentre l'efficacia di queste strategie nella gestione dell'OA del ginocchio è supportata da prove consistenti, le prove per l'OA dell'anca sono molto più variabili. La perdita di peso è raccomandata per le persone con OA dell'anca in sovrappeso/obese; tuttavia, a differenza dell'OA del ginocchio, vi è una scarsità di prove cliniche per la perdita di peso nell'OA dell'anca. L’esercizio fisico è ampiamente raccomandato dalle linee guida per la gestione dell'OA dell'anca ed offre un beneficio da piccolo a moderato nel ridurre il dolore e migliorare la funzione nell'OA dell'anca posticipando la necessità di PTA. Esistono diverse attività nello spettro benefico dell’esercizio fisico, tra cui attività di rinforzo muscolare, aerobiche e di mantenimento della flessibilità ed elasticità, molte delle quali possono essere svolte a terra o in acqua (idrochinesiterapia, yoga, pilates, stretching, ginnastica posturale, acquagym), fisioterapia tradizionale e con terapia fisica. La fisioterapia per l'OA dell'anca di solito include terapie di esercizio guidate dal fisioterapista in combinazione con la terapia manuale.

Gestione farmacologica

I trattamenti farmacologici comprendono quelli somministrati per via topica, orale e per iniezione intra-articolare. Alcuni trattamenti mirano ad alleviare i soli sintomi, mentre altri, i farmaci per l'osteoartrite modificanti la malattia (DMOAD), cercano di modificare il decorso della malattia. Storicamente i DMOAD hanno mirato a inibire le fasi della degradazione della cartilagine o a stimolare le fasi della sintesi della cartilagine. I DMOAD includono, tra gli altri, glucosamina solfato, condroitinsolfato, doxiciclina, bifosfonati, diacereina, inibitori delle metalloproteasi di matrice (MMP), insaponificabili di avocado e fagioli di soia, iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP), ranelato di stronzio e sprifermina.  I FANS hanno un ruolo ben riconosciuto nell'alleviare i sintomi dell'OA e possono essere somministrati per via topica o orale. Una recente meta-analisi ha riportato l'evidenza che diclofenac ed etoricoxib sono i FANS più efficaci per alleviare il dolore nell'OA dell'anca e del ginocchio, producendo un effetto di dimensioni da moderate a grandi. Tuttavia, a causa del rischio di eventi avversi gastrointestinali e cardiovascolari associati al loro uso, le linee guida cliniche raccomandano che l'uso dei FANS per l'OA dell'anca sia limitato alle dosi e alla durata più basse possibili. Nei casi in cui le altre strategie di gestione non siano in grado di alleviare sufficientemente i sintomi, il tramadolo, un oppioide debole non narcotico, può essere preso in considerazione per alleviare il dolore, sebbene il suo profilo di effetti collaterali rappresenti uno svantaggio.  Le terapie iniettive intra-articolari per l'OA dell'anca sono un'area di crescente interesse. Le prove disponibili suggeriscono che le iniezioni intra-articolari di corticosteroidi (IASI) offrono un sollievo sintomatico nell'OA dell'anca. Le linee guida attualmente raccomandano l'uso della IASI come aggiunta ad altri trattamenti per alleviare il dolore nell'OA dell'anca. L'acido ialuronico (HA), una componente normalmente presente nel liquido sinoviale ma in concentrazioni ridotte nell'OA, è un composto utilizzato nella pratica clinica per le sue possibili proprietà antinfiammatorie e analgesiche.

Gestione chirurgica

Oltre 1 milione di persone in tutto il mondo si sottopongono annualmente alla PTA, di cui oltre il 90% a causa dell'OA dell'anca in fase terminale. Sebbene la PTA comporti una spesa considerevole per le persone e per l'economia sanitaria, diverse analisi costi-benefici hanno dimostrato che la PTA è una procedura altamente efficace dal punto di vista dei costi per le persone con OA dell'anca che non rispondono agli approcci di gestione conservativa. A 10 anni dalla PTA, oltre il 95% delle anche impiantate è ancora funzionante, e questa percentuale rimane superiore all'80% dopo 25 anni. In seguito al fallimento della terapia conservativa, la ricerca suggerisce che i risultati dei pazienti sono migliori se la PTA viene effettuata rapidamente piuttosto che aspettare che la condizione si deteriori ulteriormente, poiché una scarsa funzionalità preoperatoria è correlata a una peggiore funzionalità postoperatoria

La protesi di rivestimento dell'anca è stata sviluppata come alternativa alla PTA per i pazienti più giovani e più attivi, nell'interesse della conservazione dell'osso per consentire una più facile chirurgia di revisione e ridurre la probabilità di dislocazione. Una revisione sistematica ha identificato tassi sostanzialmente più elevati di revisione e di reintervento per la protesi d'anca rispetto alla PTA. L'evidenza attuale suggerisce che la protesi d'anca è un'opzione adatta solo per pazienti accuratamente selezionati; di solito pazienti maschi giovani e attivi con OA primaria e una testa femorale di dimensioni sufficientemente grandi.

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