Lombalgia

La lombalgia acuta è una patologia estremamente frequente, tanto da figurare tra le sintomatologie dolorose più diffuse. Purtroppo, prima o poi, circa il 70% della popolazione mondiale incorre in questa spiacevole esperienza.

La lombalgia cronica, invece, è definita all'unanimità come il persistere di dolori lombari per oltre sei mesi, quando cioè tutte le cure farmacologiche, fisiochinesiterapiche, osteopatiche e strumentali poste in essere non hanno ottenuto risultati soddisfacenti.
 

Cause

Le cause più frequenti, che si possono raggruppare nella definizione di spondilo disco uncoartrosi, sono quelle che interessano la popolazione in generale. Nel contesto di questa categoria, il dolore può essere prevalentemente di origine discale, articolare o miofasciale, oltre a cause meno frequenti.

Abbiamo quindi un dolore lombare che è collegato a svariate cause quali:
 

• criticità legata al disco intervertebrale;
• stenosi del canale vertebrale;
• interessamento miofasciale;
• sindrome delle articolazioni paravertebrali zygoapofisarie;
• instabilità vertebrale;
• traumatismi;
• sacroileite;
• esiti da pregressa chirurgia spinale.

Altre cause di rachialgia (dolore localizzato lungo la colonna vertebrale) non meccanica sono principalmente:
 

• la discite infettiva, per esempio da esiti di tbc e brucella;
• l'osteomielite vertebrale;
• morbo di Paget;
• l'ascesso epidurale;
• la spondilite anchilopoietica;
• l'artropatia psoriasica;
• la sindrome di Reiter;
• alcune forme di artriti eteropatiche, quali la colite ulcerosa e il morbo di Chron.

Le varie sperimentazioni, volte a riprodurre il dolore lombare, tendono a privilegiare due fonti di dolore: il disco intervertebrale, con la contigua radice nervosa, e le cosiddette faccette articolari paravertebrali.

Il disco è una struttura fibrocartilaginea, sostanzialmente privo di innervazione. Con un nucleo gelatinoso interposto fra due corpi vertebrali. Solo lo strato posteriore dell'anulus risulta riccamente innervata dal nervo seno vertebrale e, solo dal 1946, tale struttura è stata considerata quale causa di dolore lombare.

Anche il corpo vertebrale è costituito da tessuto insensibile, a meno che non sia coinvolto in patologie metaboliche o metastatiche. Solo il periostio risulta innervato e, quindi, diventare sede di dolore.

La radice nervosa sana di per sé non risulta sensibile. La sua irritazione per eventi traumatici, di stiramento o per pressione non provoca dolore.
 

Sintomi

Possono invece manifestarsi episodi di:
 

• parestesia (alterazione della sensibilità degli arti o di altre aree anatomiche);
• disestesia (si tratta di un disturbo della sensibilità, per cui i diversi stimoli generano reazioni diverse dal consueto);
• analgesia (insensibilità al dolore);
• paralisi motoria;
• raramente, dolore.

È stato anche osservato che uno stato irritativo del legamento longitudinale posteriore è in grado di generare una sintomatologia dolorosa, essendo innervato da fibre somatiche amieliniche e da fibre sensoriali simpatiche.

La sindrome del dolore discale colpisce prevalentemente soggetti giovani in età lavorativa.

La sua caratteristica principale è la sua centralizzazione, origina cioè dalla linea mediana o assiale e si diffonde in modo bilaterale alla regione lombare, sacrale e glutea. Il dolore si accentua con la flessione in avanti del busto e nella posizione seduta. Può invece ridursi in ortostatismo.

Criticità legate al disco intervertebrale possono essere anche causa indiretta di dolore lombare. In questi casi, come ad esempio nelle protrusioni o nelle ernie discali il dolore può essere lateralizzato, con irradiazione lungo la radice nervosa.
 

Diagnosi

La diagnosi può essere completata con una discografia evocativa, cioè mediante una iniezione intra-discale, con una soluzione di mezzo di contrasto idrosolubile, che permette di differenziare il dolore causato da una forma chimica o meccanica, in modo da scegliere le strategie terapeutiche più idonee.

A seconda che si tratti di dolore discogeno o discogenico, si possono utilizzare tecniche percutanee mininvasive, quali la denervazione discale o la decompressione meccanica con procedure a radiofrequenza.

La sindrome dolorosa delle faccette articolari lombari si caratterizza per un dolore costante e continuo. Non è un dolore urente, bensì una sensazione di peso a barra, il più delle volte unilaterale. Il dolore sarebbe causato dallo schiacciamento dei villi sinoviali o dall'intrappolamento del meniscoide nell'articazione durante l'estensione della colonna. Le cause di questo stato irritativo possono essere legate all'asimmetria delle superfici articolari, da processi di osteoartrosi, da alterazioni scoliotiche e anche nella degenerazione discale.

Il dolore primario in sede para-spinale può venire riferito anche a livello inguinale e alla parte prossimale della coscia. Più raramente, in sede mediana del gluteo e alla zona della cresta iliaca.

La sindrome dolorosa è aggravata dall'estensione del tronco, dalla rotazione controlaterale dello stesso, dalla posizione ortostatica prolungata. Può invece trarre beneficio dal movimento di flessione. Clinicamente questa patologia può solo essere sospettata. Neppure gli esami radiografici strumentali sono dirimenti. La sua conferma può venirci fornita solo dal test di soppressione del dolore con infiltrazione di anestetico, eseguito sotto controllo fluoroscopico e con utilizzo di mezzo di contrasto.

Se il test risulterà positivo, si potrà intervenire con una procura di radiofrequenza neurolesiva, a livello della branca mediana del ramo posteriore del nervo spinale.
 

Cure e Trattamenti

In conclusione, la sindrome dolorosa lombare, che sia o meno legata all'irradiazione agli arti inferiori, risulta correlata a molteplici fattori patologici. Le cause principali di dolore cronico che via via innescano processi infiammatori locali, specialmente negli anziani, paiono essere i processi artrosici e la degenerazione discale.

Quando il sospetto diagnostico è invece riferito a criticità del canale spinale, una procedura mininvasiva diagnostica-terapeutica è rappresentata dalla epiduroscopia. Con l'introduzione nello spazio epidurale di una sonda contenente una fibra ottica, si possono esaminare i distretti maggiormente interessati dai processi infiammatori e visualizzare eventuali aree di tessuto cicatriziale, quali esiti fibrotici post chirurgia spinale.

Con l'ausilio di particolari strumentazioni, quali ad esempio i cateteri di Fogarty o elettrobisturi a risonanza quantica, è possibile eliminare il tessuto che per trazione è responsabile della sintomatologia dolorosa.
 

Bibliografia

• Kirkaldy-Willis,Bernard T. Managing Low-Back Pain.
• G.Orlandini. La Semeiotica del Dolore. Presupposti Teorici e Pratica Clinica.
• North American Spine Society Diagnosis And Treatment Of Low Back Pain.
• Sharma, Sweekriti, Overdiagnosis In The Low Back Pain.
• Gauci Ca. Manual Of Radiofrequency Tecniques.
• Caillet Rene. Low Back Pain Syndrome.
• Pain Phisician. Evidence-Based Practice Guidelines In The Management. Of Cronic Spinal Pain.