Lombalgia

La lombalgia è il mal di schiena nella zona bassa della schiena (regione lombare) e rappresenta il dolore di tipo ortopedico più comune.

La lombalgia acuta è una patologia estremamente frequente, tanto da figurare tra le sintomatologie dolorose più diffuse. Purtroppo, prima o poi, circa il 70% della popolazione mondiale incorre in questa spiacevole esperienza.

La lombalgia cronica, invece, è definita all'unanimità come il persistere di dolori lombari per oltre sei mesi, quando cioè tutte le cure farmacologiche, fisiochinesiterapiche, osteopatiche e strumentali poste in essere non hanno ottenuto risultati soddisfacenti.

Cause

Le cause della lombalgia sono molteplici e, nella maggior parte dei casi, riconducibili a un quadro complesso che interessa diverse strutture dell’apparato muscolo-scheletrico. Le più frequenti, che si possono raggruppare nella definizione di spondilo disco uncoartrosi, sono quelle che interessano la popolazione in generale; tuttavia, all’elevata incidenza di tale disturbo corrisponde un quadro eziopatogenetico estremamente variegato, nel quale risulta spesso difficile stabilire quali tra le numerose anomalie concomitanti siano effettivamente responsabili della sintomatologia riferita dal paziente.

Nel contesto di questa categoria, il dolore può essere prevalentemente di origine discale, articolare o miofasciale, oltre a cause meno frequenti. Abbiamo quindi un dolore lombare spondilo disco uncoartrosi, quali:

• criticità legata al disco intervertebrale;
• stenosi del canale vertebrale;
• interessamento miofasciale;
• sindrome delle articolazioni paravertebrali zygoapofisarie;
• instabilità vertebrale;
• traumatismi;
• sacroileite;
• esiti da pregressa chirurgia spinale.

A queste si affiancano ulteriori meccanismi patogenetici legati alle strutture muscolari, tendinee e periostee, come:

• lacerazioni di inserzioni tendinee o muscolari;
• patologie inserzionali del periostio;
• protrusione del disco contro la banda fibrosa circostante (annulus fibrosus).

Altre cause di rachialgia (dolore localizzato lungo la colonna vertebrale) non meccanica sono principalmente:

• la discite infettiva, per esempio da esiti di tbc e brucella;
• l’osteomielite vertebrale;
• morbo di Paget;
• l’ascesso epidurale;
• la spondilite anchilopoietica;
• l’artropatia psoriasica;
• la sindrome di Reiter;
• alcune forme di artriti eteropatiche, quali la colite ulcerosa e il morbo di Chron.

Le varie sperimentazioni, volte a riprodurre il dolore lombare, tendono a privilegiare due fonti principali: il disco intervertebrale, con la contigua radice nervosa, e le cosiddette faccette articolari paravertebrali.

Il disco è una struttura fibrocartilaginea, sostanzialmente priva di innervazione, con un nucleo gelatinoso interposto fra due corpi vertebrali. Solo lo strato posteriore dell’anulus risulta riccamente innervato dal nervo seno vertebrale e, solo dal 1946, tale struttura è stata considerata quale possibile causa di dolore lombare.

Anche il corpo vertebrale è costituito da tessuto insensibile, a meno che non sia coinvolto in patologie metaboliche o metastatiche; solo il periostio risulta innervato e può quindi diventare sede di dolore.

La radice nervosa sana, di per sé, non risulta sensibile: la sua irritazione per eventi traumatici, di stiramento o per pressione non provoca dolore. Anche la compressione diretta delle radici nervose, dovuta a un rigonfiamento dell’anulus o a un’erniazione del disco, non è di per sé responsabile della sintomatologia dolorosa; tali radici possono inoltre essere coinvolte in condizioni di restringimento del forame intervertebrale.

Va inoltre considerato che le radici nervose innervano anche gli organi pelvici e addominali, i cui disturbi possono essere riferiti alla regione lombare. Problemi di allineamento e squilibri muscolari, spesso associati ad altre condizioni, possono concorrere al mantenimento del dolore o rappresentarne la causa primaria.

Infine, la lombalgia può derivare anche da fattori non strettamente strutturali, come:

• alterazioni posturali;
• stress fisici;
• infiammazioni muscolari;
• condizioni quali sovrappeso od obesità.

Sintomi

Possono invece manifestarsi episodi di:

• parestesia (alterazione della sensibilità degli arti o di altre aree anatomiche);
• disestesia (si tratta di un disturbo della sensibilità, per cui i diversi stimoli generano reazioni diverse dal consueto);
• analgesia (insensibilità al dolore);
• paralisi motoria;
• raramente, dolore.

È stato anche osservato che uno stato irritativo del legamento longitudinale posteriore è in grado di generare una sintomatologia dolorosa, essendo innervato da fibre somatiche amieliniche e da fibre sensoriali simpatiche.

La sindrome del dolore discale colpisce prevalentemente soggetti giovani in età lavorativa.

La sua caratteristica principale è la sua centralizzazione, origina cioè dalla linea mediana o assiale e si diffonde in modo bilaterale alla regione lombare, sacrale e glutea. Il dolore si accentua con la flessione in avanti del busto e nella posizione seduta. Può invece ridursi in ortostatismo.

Criticità legate al disco intervertebrale possono essere anche causa indiretta di dolore lombare. In questi casi, come ad esempio nelle protrusioni o nelle ernie discali il dolore può essere lateralizzato, con irradiazione lungo la radice nervosa.
 

Diagnosi

La diagnosi della lombalgia può avvalersi di indagini strumentali e di test mirati, utili a definire con maggiore precisione l’origine del dolore e a orientare le scelte terapeutiche. In particolare, può essere completata con una discografia evocativa, cioè mediante un’iniezione intradiscale di mezzo di contrasto idrosolubile, che permette di differenziare il dolore causato da una forma chimica o meccanica.

Le indagini radiografiche possono evidenziare diverse alterazioni, quali:

• assottigliamento degli spazi intervertebrali;
• protrusioni o ernie discali;
• sclerosi dei piatti vertebrali;
• alterazioni tipo Modic;
• osteofitosi marginale;
• artrosi delle faccette articolari.

Tuttavia, tali reperti, pur essendo frequentemente riscontrabili, nella maggior parte dei casi non risultano direttamente correlati né all’intensità né alla tipologia del dolore riferito dal paziente.

A seconda che si tratti di dolore discogeno o discogenico, si possono utilizzare tecniche percutanee mininvasive, quali la denervazione discale o la decompressione meccanica con procedure a radiofrequenza.

La sindrome dolorosa delle faccette articolari lombari si caratterizza per un dolore costante e continuo, non urente, ma descritto come una sensazione di peso a barra, il più delle volte unilaterale. Il dolore sarebbe causato dallo schiacciamento dei villi sinoviali o dall’intrappolamento del meniscoide nell’articolazione durante l’estensione della colonna; le cause di questo stato irritativo possono essere legate ad asimmetrie delle superfici articolari, a processi di osteoartrosi, ad alterazioni scoliotiche o alla degenerazione discale.

Il dolore primario in sede paraspinale può essere riferito anche a livello inguinale e alla parte prossimale della coscia, più raramente alla regione mediana del gluteo e alla cresta iliaca. La sintomatologia è aggravata dall’estensione del tronco, dalla rotazione controlaterale e dalla posizione ortostatica prolungata, mentre può trarre beneficio dai movimenti di flessione.

Clinicamente, questa patologia può essere solo sospettata e neppure gli esami radiografici risultano dirimenti. La conferma diagnostica si ottiene attraverso un test di soppressione del dolore mediante infiltrazione di anestetico, eseguito sotto controllo fluoroscopico con mezzo di contrasto.

Se il test risulta positivo, si può intervenire con una procedura di radiofrequenza neurolesiva a livello della branca mediana del ramo posteriore del nervo spinale.

È inoltre importante considerare come il sintomo dolore, nella maggior parte dei casi, possa dipendere da spasmi muscolari o da disfunzioni neuronali periferiche, determinando una vera e propria amplificazione della percezione dolorosa.

Rischi

Il dolore lombare, soprattutto nelle forme persistenti, può andare incontro a fenomeni di amplificazione, con una progressiva alterazione della percezione dolorosa. In tali condizioni, il dolore non viene più vissuto esclusivamente come manifestazione fisica, ma può assumere caratteristiche tali da incidere in maniera significativa sulla qualità di vita del paziente.

Stimoli anche banali o abitualmente non rilevanti possono evocare episodi algici di notevole intensità e, talvolta, l’esordio del dolore può avvenire in assenza di un chiaro fattore scatenante. Il quadro può essere ulteriormente aggravato dalla comparsa di manifestazioni della sfera emotiva e comportamentale, quali:

• ansia;
• depressione;
• comportamenti di evitamento sociale;
• paura.

Tali condizioni possono concorrere al mantenimento e alla cronicizzazione della sintomatologia dolorosa.

Cure e Trattamenti

Gli approcci terapeutici risultano molteplici e comprendono trattamenti di:

• tipo medico;
• fisioterapico;
• in alcuni casi, anche interventi di natura psicologica.

Tuttavia, l’attività fisica rappresenta uno dei capisaldi nella gestione del dolore lombare. Le terapie devono essere il più possibile personalizzate in relazione alle caratteristiche del paziente, poiché solo un approccio multidisciplinare consente di individuare, a seconda del tipo di dolore lombare, la strategia più adeguata.

In tale contesto, assume particolare rilievo anche il mantenimento di una corretta postura, in quanto atteggiamenti posturali inadeguati possono contribuire sia all’insorgenza sia al mantenimento della sintomatologia dolorosa. 

La popolazione affetta da lombalgia è estremamente eterogenea e la risposta ai trattamenti può variare in funzione di molteplici fattori, quali:

• età;
• sesso;
• caratteristiche costituzionali;
• eventuali patologie concomitanti;
• trattamenti in atto. 

Anche l’efficacia e la tollerabilità delle terapie farmacologiche, come ad esempio i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), possono differire in relazione alle condizioni specifiche del paziente.

Quando il sospetto diagnostico è riferito a criticità del canale spinale, una procedura mininvasiva diagnostico-terapeutica è rappresentata dall’epiduroscopia. Mediante l’introduzione nello spazio epidurale di una sonda contenente una fibra ottica, è possibile esaminare i distretti maggiormente interessati dai processi infiammatori e visualizzare eventuali aree di tessuto cicatriziale, quali esiti fibrotici post-chirurgia spinale.

Con l’ausilio di particolari strumentazioni, quali ad esempio i cateteri di Fogarty o elettrobisturi a risonanza quantica, è possibile eliminare il tessuto che, per trazione, risulta responsabile della sintomatologia dolorosa.

Il sollievo dal dolore rappresenta l’obiettivo principale di ogni trattamento; qualora questo non sia ottenibile in maniera soddisfacente, diventa fondamentale il raggiungimento di obiettivi funzionali, con particolare attenzione al miglioramento della qualità di vita del paziente.

Nel caso in cui un approccio terapeutico si dimostri inizialmente inefficace, può rendersi necessario intraprendere un differente iter terapeutico; inoltre, al variare dei meccanismi del dolore o delle condizioni del paziente, trattamenti precedentemente non efficaci possono risultare utili in una fase successiva.

L’integrazione dei dati clinici e diagnostici con le opzioni terapeutiche disponibili rappresenta, allo stato attuale, il principale strumento per orientare scelte terapeutiche mirate e personalizzate.

Bibliografia

• Kirkaldy-Willis,Bernard T. Managing Low-Back Pain.
• G.Orlandini. La Semeiotica del Dolore. Presupposti Teorici e Pratica Clinica.
• North American Spine Society Diagnosis And Treatment Of Low Back Pain.
• Sharma, Sweekriti, Overdiagnosis In The Low Back Pain.
• Gauci Ca. Manual Of Radiofrequency Tecniques.
• Caillet Rene. Low Back Pain Syndrome.
• Pain Phisician. Evidence-Based Practice Guidelines In The Management. Of Cronic Spinal Pain.
• Corp N, Mansell G, Stynes S, Wynne-Jones G, Morsø L, Hill JC, van der Windt DA. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur J Pain. 2021 Feb;25(2):275-295. doi: 10.1002/ejp.1679. Epub 2020 Nov 12. PMID: 33064878; PMCID: PMC7839780.
• George SZ, Fritz JM, Silfies SP, Schneider MJ, Beneciuk JM, Lentz TA, Gilliam JR, Hendren S, Norman KS. Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov;51(11):CPG1-CPG60. doi: 10.2519/jospt.2021.0304. PMID: 34719942; PMCID: PMC10508241.
• Corp N, Mansell G, Stynes S, Wynne-Jones G, Morsø L, Hill JC, van der Windt DA. Evidence-based treatment recommendations for neck and low back pain across Europe: A systematic review of guidelines. Eur J Pain. 2021 Feb;25(2):275-295. doi: 10.1002/ejp.1679. Epub 2020 Nov 12. PMID: 33064878; PMCID: PMC7839780.
• George SZ, Fritz JM, Silfies SP, Schneider MJ, Beneciuk JM, Lentz TA, Gilliam JR, Hendren S, Norman KS. Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. J Orthop Sports Phys Ther. 2021 Nov;51(11):CPG1-CPG60. doi: 10.2519/jospt.2021.0304. PMID: 34719942; PMCID: PMC10508241.
• Hlaing SS, Puntumetakul R, Khine EE, Boucaut R. Effects of core stabilization exercise and strengthening exercise on proprioception, balance, muscle thickness and pain related outcomes in patients with subacute nonspecific low back pain: a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Nov 30;22(1):998. doi: 10.1186/s12891-021-04858-6. PMID: 34847915; PMCID: PMC8630919.
• Bailly F, Trouvin AP, Bercier S, Dadoun S, Deneuville JP, Faguer R, Fassier JB, Koleck ML, Lassalle L, Le Vraux T, Brigitte L, Petitprez K, Ramond-Roquin A, Renard JO, Roren A, Rozenberg S, Sebire C, Vuides G, Rannou FO, Audrey P. Clinical guidelines and care pathway for management of low back pain with or without radicular pain. Joint Bone Spine. 2021 Dec;88(6):105227. doi: 10.1016/j.jbspin.2021.105227. Epub 2021 May 26. PMID: 34051387.
Leggi altro...