Gonalgia

La gonalgia è la sintomatologia dolorosa localizzata al ginocchio, indipendente dal sesso e dall’età. Non si presenta solo negli anziani, ma può interessare anche soggetti giovani, quando sono in sovrappeso, o coloro che praticano un’attività sportiva intensa.

Il ginocchio è un’articolazione complessa, alla cui formazione concorrono: 

• femore;
• tibia;
• fibula;
• rotula;
• due menischi;
• capsula fibrosa;
• membrana sinoviale.

Il ginocchio è costantemente sottoposto a usura, in quanto è deputato a reggere il peso corporeo, sia in postazione eretta che durante la deambulazione. La sua stabilità è data da quattro legamenti molto robusti, che si oppongono ai movimenti di rotazione della tibia rispetto al femore:

• due legamenti collaterali (mediale e laterale);
• due legamenti crociati (anteriore e posteriore).

Cause

Il ginocchio è sottoposto a continue sollecitazioni e, per questo motivo, può incorrere a diverse condizioni patologiche di tipo traumatico, ma anche infiammatorie e degenerative.

Patologie che si possono verificare in seguito a traumi:

• lesioni meniscali: frequenti, specialmente quelle che interessano il menisco mediale. Le lesioni al menisco laterale si verificano, solitamente, per malformazioni congenite;
• lesioni legamentose: si presentano meno rispetto alle lesioni meniscali; sono più colpiti i legamenti collaterali mediali; anche le lesioni ai crociati sono ricorrenti;
• fratture delle ossa del ginocchio.

Molto frequenti sono le forme infiammatorie (tendinite, borsiti, artriti). Queste ultime, se persistenti nel tempo, possono evolvere nella forma degenerativa cronica (gonartrosi).

Va specificato che sono presenti degenerazioni e assottigliamento delle cartilagini del femore e della tibia, che vanno incontro ad usura per il continuo sfregamento.

La gonalgia si verifica anche nell’instabilità femoro-rotulea, che si contraddistingue per: 

• malallineamento o displasia della rotula e/o della troclea femorale (rotula e femore sono a contatto a partire dai 15°-20° di flessione e sino alla flessione articolare completa);
• anormalità di forma e/o di posizione della rotula, con suo alterato scorrimento nel solco trocleare.

 Le lesioni cartilaginee, che si determinano in questa sindrome, possono essere raggruppate in tre gradi (Outerbridge 1964):

• I grado: presenza di rammollimento e rigonfiamento minore di ½ pollice. La cartilagine si presenta opaca, giallognola, anelastica alla pressione;
• II grado: la cartilagine si presenta frammentata, fissurata, con rigonfiamento maggiore di ½ pollice. È presente una sua degenerazione a zolle, con sintomatologia dolorosa e scricchioli articolari;
• III grado: presenza di erosione e fissurazioni cartilaginee, che raggiungono l'osso subcondrale, associati a distacchi di frammenti ossei.

In base all’instabilità della rotula si avranno tre gradi:

• I grado: la rotula si presenta lateralizzata, a causa dell'aumento dell’angolo Q. Durante la contrazione della muscolatura estensoria, si va a creare una piccola area di contatto tra la superficie articolare rotulea e quella trocleare, che determina iperpressione laterale;
• II grado: si caratterizza per la presenza di una marcata inclinazione della rotula o sua sublussazione (ispessimento e retrazione del retinacolo laterale associato ad un inspessimento capsulare). Tale situazione determina, nel corso della flessione del ginocchio un'inclinazione rotulea, che esita in una iperpressione laterale;
• III grado: lussazione della rotula, condizione grave che porta ad una seria e progressiva sofferenza della cartilagine articolare.

In essa, l’indagine radiografica evidenzia scarse note di artrosi, sia dei condili femorali che di quelli tibiali, a differenza di quanto si nota nelle forme artrosiche, che interessano le superfici articolari di tibia e femore.

Sintomi

È ampia la sintomatologia che interessa il ginocchio. Al tempo stesso, essa può essere variabile, a seconda dei fattori che lo hanno causato. Di solito, si manifesta con:

• rigidità e difficoltà ad estendere e flettere la gamba; 
• gonfiore; 
• arrossamento, per versamenti e lacerazioni interne; 
• difficoltà a sostenere il peso corporeo durante la deambulazione; 
• scricchiolii quando l’articolazione è in movimento.

Il dolore può verificarsi in diverse aree del ginocchio, per cui avremo: 

• dolore anteriore: a carico della rotula (sindrome femoro-rotulea), che comporta instabilità dell’articolazione ed erosione precoce della cartilagine;
• dolore posteriore: per infiammazione tendinea o del muscolo popliteo. È la conseguenza di un sovraccarico funzionale. Questa condizione può essere dovuta a una postura errata, a sforzi eccessivi o, ancora, alla presenza di cisti di Backer. Quest’ultime si formano in prossimità della linea intermedia della fossa poplitea e sono sensibili al tatto, durante una flessione. Sono ricorrenti in età giovanile o dopo i cinquanta anni; 
• dolore mediale: può essere legato a una lesione a carico del menisco o del legamento collaterale mediale. Si verifica specialmente negli sportivi, in seguito a traumi diretti o indiretti, contusioni, rotazione eccessiva del ginocchio, distorsioni. Oltre a gonalgia nella parte posteriore, sono presenti limitazione dei movimenti e gonfiore;
• dolore laterale: per interessamento del legamento collaterale laterale o del menisco laterale. Le lesioni del legamento collaterale laterale si presentano con minor frequenza rispetto a quelle del legamento collaterale mediale. Generalmente, sono la conseguenza di un trauma. Negli sportivi, la gonalgia nella parte laterale può rappresentare il sintomo della sindrome della benderella ileotibiale (nota anche come sindrome del corridore);
• dolore sopra il ginocchio: può essere ricondotto a un problema che riguarda l’articolazione femoro-rotulea. Le cause più comuni sono tendinite, sindrome femoro-rotulea e fratture dei condili femorali. Ricorrente è l’infiammazione del tendine del quadricipite, soprattutto in quei soggetti che praticano ciclismo e sollevamento pesi. Essa è causata dallo stress eccessivo a cui è sottoposto il tendine. Si accompagna a una sensazione di rigidità.

Nella Sindrome femoro-rotulea (SFR), oltre a segni clinici quali il dolore nella parte anteriore dell'articolazione del ginocchio, la riduzione di ampiezza di movimento e pseudo-blocco articolare di natura antalgica, è possibile riscontrare anche altri sintomi tipici. Tra questi:

• ipotonia e ipotrofia del muscolo quadricipite;
• gonfiore, di frequente riscontrato nella zona del recesso sovra-rotuleo (per infiammazione del tessuto sinoviale, della borsa sovra-rotulea e del cuscinetto adiposo sovra-rotuleo);
• ricorrenti episodi di cedimento (attribuibili ad inibizione muscolare, secondaria a dolore e/o edema articolare);
• sensazione di scroscio e crepitio, anche in assenza di dolore durante la salita o discesa delle scale;
• dolore in salita, maggiore rispetto a quello riscontrato nella discesa. Ciò è dovuto al fatto che il ginocchio sotto carico, in salita, raggiunge un’angolazione pari a circa 50°. In discesa, invece, l'angolo di flessione raggiunge circa gli 80°;
• dolore in caso di contrazione isometrica contro resistenza, in un range compreso tra 0 e 20° di flessione.

Diagnosi

Gli esami radiografici, in diversi angoli di flessione del ginocchio, e una RMN (risonanza magnetica), possono confermare la diagnosi clinica (artrosi, lesioni meniscali etc.).

Due test clinici possono essere utili per diagnosticare una SFR (Sindrome femoro-rotulea):

1. test del "Glide" rotuleo: analizza lo scivolamento della rotula nelle quattro direzioni, ossia mediale-laterale-superiore-inferiore;
2. test di apprensione: con il ginocchio a 0° di flessione e, tenendo bloccata la rotula lateralmente, nel momento in cui si chiede al paziente di flettere il ginocchio, la rotula tende a sub-lussarsi, generando dolore. Un’altra modalità di questo test è quella di collocare il ginocchio del paziente a circa 30° di flessione, bloccando lateralmente la rotula con la mano e richiedendo l'estensione della gamba. In quei soggetti che presentano una grave instabilità, questo particolare tipo di manovra, determina “apprensione”. Il diretto interessato, qualora il test risulterà positivo, presenterà due reazioni: o quella di bloccare la mano dell'esaminatore, oppure quella di ritrarre la gamba.

Rischi

Possono essere considerati rischi di una patologia del ginocchio:

• determinate attività sportive, tra cui anche la danza classica. In pazienti che presentano un’eccessiva extra-rotazione tibiale, possono palesare una SFR;
• la condropatia rotulea è stata sempre valutata come il primo stadio di una degenerazione artrosica, che interessa l'articolazione del ginocchio;
• tutte le perturbazioni di una normale rotazione degli arti inferiori aiutano l'instabilità rotulea.

Cure e Trattamenti

Solo dopo un'attenta diagnosi, può essere effettuata un'idonea terapia. Le patologie in fase iniziale possono essere trattate con:

• terapie conservative: fisioterapia, tutori, tens, tecar, laser, magnetoterapia con associati infrarossi, farmaci antinfiammatori per via orale o per infiltrazione; 
• terapia infiltrativa: le infiltrazioni di acido ialuronico hanno la funzione di lubrificare un'articolazione ormai "consumata".

Ci sono varie tipologie di acido ialuronico. Queste possono essere classificate in virtù del loro peso molecolare, nonché della propria funzione eseguita:

• l’acido ialuronico ad alto peso molecolare compie una doppia azione, sia lubrificante che di sostegno alle strutture articolari;
• l’acido ialuronico a basso peso molecolare ha un ruolo soprattutto di nutrimento per le cartilagini.

Le infiltrazioni possono attenuare il dolore ed ostacolare il deterioramento cartilagineo, ritardandone la progressione.

Nei casi più complessi, si ricorre all’artroscopia e/o a interventi chirurgici. Possono rivelarsi utili anche le ginocchiere stabilizzanti o i nastri Taping, utilizzati per stabilizzare un ginocchio o per correggere un glide laterale.

Buona norma è quella di sottoporre il paziente ad esame post-urologico, che può mettere in evidenza la necessità di uso di plantari propriocettivi o ortesici correttivi. 

Per gli anziani e/o per coloro che non possono o che non intendono prendere farmaci, molto utili sono i trattamenti con agopuntura e/o mesoterapia con rimedi omo-tossicologici. A questo proposito, la somministrazione di rimedi a base di collagene di suino, associata a sostanze omeopatiche "ancillari", si è dimostrata molto utile, se eseguita settimanalmente per un periodo di circa due mesi e mezzo (un’applicazione a settimana).

Quest'ultima rappresenta una terapia efficace in tutti i pazienti con gonalgia, indipendentemente dalla sua etiologia. Punti e rimedi vengono scelti in base alla sintomatologia lamentata dai pazienti e “personalizzati” in base alle direttive omotossicologiche/agopunturistiche. 

Bibliografia

• I.A. Kapandji. Fisiologia articolare, arto inferiore, Monduzzi, 2002.