Varicocele

Dr. Giuseppe Campo   A cura del Dr. Giuseppe Campo

Cos'è Cos'è

Il varicocele consiste nella dilatazione delle vene del plesso pampiniforme che circondano il testicolo. Presenta una incidenza elevata (circa il 15% dei giovani visitati alla leva); nell’85% dei casi è localizzato a sinistra, nell’11% è bilaterale e solo nel 4% a destra. La prevalenza è del 2-2,5% in bambini di età compresa tra i 7 e i 10 anni, per portarsi all'età di 15 anni al 15-16%. La prevalenza del varicocele nel maschio infertile è del 25.4%.

Cause Cause

Sulla sua eziopatogenesi sono possibili diverse ipotesi. Quella più accreditata è che sia determinato da una congenita debolezza delle pareti venose associata ad una incontinenza delle valvole venose; la pressione del sangue determinata dalla posizione eretta a lungo andare può determinare la dilatazione delle vene.

Altra ipotesi è quella che ritiene il varicocele dovuto all'attivazione gonadotropinica del periodo puberale. Nella maggioranza dei casi il varicocele è asintomatico, verosimilmente per la confluenza ad angolo retto della vena spermatica interna e per un meccanismo anatomico a schiaccianoci; nel caso di varicocele destro debbono essere prese in considerazione le possibilità di un situs viscerum inversus e di un varicocele secondario ad altre patologie.

Sintomi Sintomi

Abbiamo detto che nella maggioranza dei casi il varicocele è asintomatico ma, una minoranza di pazienti, riferisce una sensazione di pesantezza all’emiscroto interessato, soprattutto durante l'attività fisica, talvolta con irradiazione all’inguine e alla parte interna della coscia. Il dolore è più raro ed è presente, generalmente, nel varicocele di III grado.

Un certo numero di pazienti arriva infine all’osservazione dell’uro-andrologo riferendo infertilità di coppia. La dilatazione delle vene e l’incompetenza delle valvole venose può determinare un’inversione del flusso venoso con un aumento della temperatura testicolare. L’ipertermia testicolare sembra essere il meccanismo fisiopatologico più rilevante.

Diagnosi Diagnosi

I pazienti, spesso, pervengono alla diagnosi per indagini per infertilità di coppia, oppure e nel corso di una visita andrologica condotta anche per altro motivo. La diagnosi di Varicocele non è difficile e richiede: 

  • Anamnesi: eventuale familiarità e presenza della sintomatologia sopra riferita.
  • Esame obiettivo: comprende una valutazione generale, con particolare attenzione alla distribuzione pilifera, allo sviluppo delle ghiandole mammarie, ai caratteri sessuali secondari,agli organi genitali esterni, ecc... L'obiettività del varicocele è stata descritta come la sensazione di palpare un sacchetto di vermi. L'indagine deve essere eseguita in clinostatismo ed in ortostatismo, integrandola con la manovra del Valsalva. In una percentuale variabile, a seconda degli studi, al riscontro del varicocele può essere associata un'ipotrofia testicolare. Bisogna valutare anche la possibile presenza di altre patologie venose (varici degli arti inferiori, ectasie del plesso emorroidario, ecc.).
  • Ecocolordoppler scrotale: con questa metodica si acquisiscono informazioni importanti: volume testicolare, dilatazione basale e dopo Valsalva delle vene del plesso pampiniforme.

Considerato che il varicocele, specie quello di alto grado, può portare infertilità, il paziente, dopo i 18 anni, deve eseguire uno spermiogramma, i cui dati debbono essere confermati da un secondo a distanza di alcune settimane.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

L'indicazione chirurgica è consigliabile in caso di:

  • varicocele di 2°-3° grado, sintomatico;
  • testicolo omolaterale al varicocele ipotrofico;
  • varicocele con quadro seminologico alterato che non riconosca altre cause eziologiche;
  • varicocele associato ad azoospermia, anche per l'opportunità di eseguire una biopsia testicolare che, assieme allo studio strumentale, ormonale e cariotipico, ci consentirà un corretto inquadramento diagnostico.

Viceversa, è consigliabile non operare in caso di:

  • varicocele monolaterale di 1° grado, asintomatico e con testicoli regolari;
  • negli adulti asintomatici che non hanno problemi legati alla fertilità;
  • negli azoospermici asintomatici con FSH elevato e sindrome a sole cellule del Sertoli. 

Tecnice di Sclero-embolizzazione

Le procedure vengono eseguite in regime ambulatoriale o in Day Surgery e sono radiologicamente assistite. Non esistono particolari controindicazioni al trattamento e la dose di radiazioni somministrata è molto bassa perché si utilizzano macchine radiologiche digitali di ultima generazione. Le complicanze sono rappresentate dall’insorgenza di ematomi, orchi-epididimiti, edema scrotale, atrofia testicolare (1%).

Tecniche chirurgiche classiche

  • Legatura Retroperitoneale: è la tecnica più largamente utilizzata per la cura chirurgica del varicocele. Si esegue un'incisione di circa 2-4 cm in fossa iliaca poco al di sotto dell'ombelico. L’accesso retroperitoneale alto prevede l'apertura della parete muscolare in anestesia generale. Può essere eseguita una legatura solo della vena (Ivanissevich) o una legatura in blocco di tutto il fascio vascolare (Palomo). La prima può avere come svantaggio di determinare una legatura incompleta con conseguente persistenza di rami venosi collaterali con possibile recidiva del varicocele che si manifesta in circa il 20% dei casi. La seconda ha una percentuale di successo molto più alta (95%) ma può causare l'interruzione dei vasi linfatici del testicolo con conseguente idrocele (12% dei casi), cioè una raccolta di liquido nella borsa scrotale intorno al testicolo.
  • Legatura Inguinale: tale metodica ha il vantaggio di poter ispezionare ed eventualmente legare vene extrafunicolari che possono essere responsabili di recidive dopo legatura di tutte le spermatiche interne. Presenta una più alta percentuale di insuccesso.
  • Legatura Sub-inguinale: viene descritta come il trattamento chirurgico a più bassa incidenza di recidive e complicanze, se l'operazione viene condotta con l'ausilio del microscopio. L’impiego di quest’ultimo ne limita l'utilizzo e comporta tempi operatori più lunghi che possono richiedere l’uso dell’anestesia generale invece di quella locale. 

È consigliabile l’intervento:

  • per un recupero della fertilità naturale nel 25-30% dei casi;
  • per un miglioramento del liquido seminale in un altro 40 -50%;
  • per un miglioramento dei risultati della fecondazione assistita dovuto fondamentalmente al miglioramento dei parametri del liquido seminale.
     

I contro dell’intervento:

  • Un 40% dei casi non ha un significativo miglioramento dei parametri seminali. Nel 65% dei casi fastidio testicolare persiste.
  • Per valutare i reali benefici dell’intervento devono trascorrere almeno 4-6 mesi dalla procedura chirurgica.
  • Possibilità di recidive del varicocele. Le percentuali delle recidive variano sulla base della tecnica adottata e sulla base del grado del varicocele.

Studi recenti supportano l'ipotesi che la presenza di varicocele in alcuni uomini è associata a danno testicolare progressivo dall'adolescenza in poi, con eventuale conseguente riduzione della fertilità. Sebbene il trattamento del varicocele negli adolescenti può essere efficace, vi è un rischio significativo di overtreatment. La terapia del varicocele può essere efficace negli uomini con spermiogrammi patologici, varicocele clinico e sterilità altrimenti inspiegabile.

Dr. Giuseppe Campo
A cura del Dr. Giuseppe Campo
Urologo
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