Ictus cerebrale

Dr. Fabrizio Sallustio
A cura del Dr. Fabrizio Sallustio
Neurologo

Cos'è Cos'è

L'ictus rappresenta la seconda causa di morte e la prima di disabilità nel mondo e può essere di tipo ischemico o emorragico.

L'ictus ischemico rappresenta l'80% circa di tutti i casi (sinonimi: ischemia cerebrale, infarto cerebrale, trombosi cerebrale) ed è secondario all'ostruzione più o meno completa di un vaso arterioso con conseguente riduzione di apporto di sangue ossigenato in una determinata porzione di cervello.

L'ictus emorragico rappresenta il restante 20% di tutti i casi di ictus e comprende l'emorragia cerebrale parenchimale spontanea, l'emorragia subaracnoidea e l'emorragia sottodurale (quest'ultima, a differenza delle prime due, solitamente post-traumatica).

Cause Cause

Per l'ictus ischemico le cause principali sono rappresentate dalla fibrillazione atriale (in alcune casistiche ormai in più del 50% dei casi), seguita dalla aterosclerosi dei vasi arteriosi cerebro-afferenti (30-35% dei casi), dalla malattia dei piccoli vasi arteriosi cerebrali conseguente solitamente all'ipertensione arteriosa e al diabete mellito (15-20% dei casi) ed infine da cause meno comuni come le dissecazioni arteriose e la pervietà del forame ovale (PFO) (soprattutto negli ictus giovanili ossia al di sotto dei 55 aa di età), le vasculiti autoimmuni, ecc.

Per l'ictus emorragico le principali cause sono un'ipertensione arteriosa mal controllata che può portare alla rottura di piccole arterie cerebrali con conseguente spandimento ematico nel parenchima cerebrale. Cause meno frequenti sono gli aneurismi arteriosi cerebrali (soprattutto per l'emorragia subaracnoidea) e le malformazioni artero-venose cerebrali (dette MAV).

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Sintomi Sintomi

I principali sintomi su cui focalizzare l'attenzione per riconoscere un ictus sono quelli compresi nell'acronimo americano FAST ossia "Face", "Arm", "Speech", "Time" ossia "Viso" irregolare, asimmetrico per presenza, solitamente, di rima orale "storta", "Braccio e/o Gamba" deboli, "Linguaggio" strano (ossia difficoltà a parlare e/o a comprendere o più semplicemente ad articolare le parole); il "Tempo" viene incluso nell'acronimo in quanto raccomandazione a chiamare immediatamente soccorso (numero unico emergenze) in presenza dei segni precedenti.

Tali sintomi accomunano la maggior parte degli ictus, siano essi ischemici o emorragici, ad eccezione della emorragia subaracnoidea che ha come sintomo principale una cefalea molto intensa ed improvvisa descritta solitamente dai pazienti che ne sono affetti come "mai provata in passato".

Diagnosi Diagnosi

La diagnosi di ictus si basa su un'accurata anamnesi che riveli, in un paziente con determinati fattori di rischio cardiovascolari, l'esordio improvviso dei deficit neurologici (viso, arto, linguaggio) suddescritti. Formulato così il sospetto di ictus, la conferma va effettuata tramite una TC dell'encefalo senza mdc che è l'unica che permetterà di distinguere con certezza tra un ictus ischemico e un ictus emorragico. Una volta avuta la conferma, le ulteriori indagini andranno rivolte alla ricerca della causa.

Nel caso di ictus ischemico andranno valutati i vasi epiaortici e i vasi arteriosi intracranici alla ricerca della eventuale sede di ostruzione arteriosa tramite angio TC (esame che si effettua tramite mdc) o eco color Doppler o mediante RM encefalo con sequenze angio RM (con o senza mdc). Il successivo passo è quello di eseguire un elettrocardiogramma per escludere eventuali disturbi del ritmo (fibrillazione atriale in primis) o altro, che possa predisporre ad un ictus cardioembolico (ossia da embolo a partenza dalle cavità cardiache). Altre cause di ictus ischemico come il PFO andranno escluse con Doppler transcranico e ecocardiografia transtoracica o transesofagea.

Nel caso di ictus emorragico l'angio TC dei vasi epiaortici e intracranici arteriosi è indicata per escludere aneurismi o MAV. Uno studio RM encefalo può permettere di capire in alcuni casi, soprattutto in soggetti anziani, l'eventuale presenza di condizioni che predispongono al sanguinamento cerebrale come la presenza di cavernomi o di angiopatia amiloide.

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Rischi Rischi

Sono riconosciute come fattori di rischio (ossia condizioni associate ad un aumentato rischio) di tutti i tipi di ictus le seguenti patologie:

  • ipertensione arteriosa
  • diabete mellito
  • tabagismo
  • malattia coronarica e cardiopatia ischemica
  • aterosclerosi carotidea
  • fibrillazione atriale.

La pervietà del forame ovale in soggetti sani non rappresenta un fattore di rischio cardiovascolare.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Il trattamento dell'ictus ischemico nella fase acuta è il più importante e critico in quanto strettamente legato al tempo (ossia prima si inizia e maggiori sono le possibilità per il paziente di evitare una disabilità a lungo termine/morte) e pertanto alla capacità di riconoscere i segni in tempi utili. Due sono infatti i trattamenti possibili:

  1. La trombolisi endovenosa ossia la somministrazione endovenosa di una farmaco in grado di lisare (ossia sciogliere) il trombo che ha provocato l'ostruzione arteriosa e che può essere effettuata entro 4,5 ore dall'esordio dei sintomi o dall'ultima ora alla quale il paziente è stato visto in condizioni normali.
  2. Trombectomia meccanica ossia procedura endovascolare di rimozione intrarteriosa del trombo e che può essere effettuata entro 6 ore dall'esordio dei sintomi o dall'ultima ora alla quale il paziente è stato visto in condizioni normali.

A quello di fase acuta segue il trattamento di prevenzione secondaria dell'ictus ischemico e che dipenderà dalle cause identificate durante l'iter diagnostico. Pertanto per l'ictus cardioembolico (come quello da fibrillazione atriale) sarà necessaria la terapia anticoagulante. Al giorno d'oggi esistono nuovi farmaci anticoagulanti che stanno rimpiazzando gradualmente (in quanto più sicuri e più efficaci) i vecchi anticoagulanti come il warfarin (coumadin) e i dicumarolici (sintrom).

In caso di un ictus da aterosclerosi sarà necessario controllare farmacologicamente tutti i fattori di rischio come ipertensione e diabete, rimuovere eventuali placche arteriose carotidee di cosiddetta rilevanza emodinamica ed impiegare antiaggreganti come la cardioaspirina o il clopidogrel (plavix). Per gli ictus giovanili in cui l'unica causa accertata risulti essere la pervietà del forame ovale, può essere utile chiudere questo piccolo foro a livello cardiaco, mediante procedura endovascolare.

Per quanto concerne l'ictus emorragico il trattamento di fase acuta può essere conservativo farmacologico o, nei casi accompagnati da peggioramento del quadro neurologico, chirurgico. Da pochi anni si sta affermando come trattamento di prima scelta per l'emorragia subaracnoidea secondaria a rottura di aneurisma cerebrale l'embolizzazione (ossia la chiusura) dello stesso per via endovascolare. Tale trattamento ha lo scopo di evitare risanguinamenti a breve termine (quasi sempre fatali) dell'aneurisma e sta rimpiazzando quasi completamente quello chirurgico. 

Dr. Fabrizio Sallustio
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