Ictus cerebrale

“Ictus” in latino, “stroke” in inglese e “apoplessia” in greco, significano “colpo violento”. Questi tre termini sono usati, da secoli, per indicare una malattia cerebrale improvvisa, causata da un’alterazione della perfusione cerebrale, che persista per più di 24 ore o causi la morte.

Oggigiorno, si definisce ictus un gruppo eterogeneo di malattie cerebrali, caratterizzate dall’improvvisa e focale interruzione dell'arrivo di sangue al cervello, che determina deficit neurologici, diversi a seconda dell'area cerebrale interessata. Vista la varietà dei quadri clinici di presentazione, l’ictus va quindi considerata una sindrome. L'ictus può essere:

• ischemico (80%), quando causato da trombosi o embolismo;
• oppure emorragico (20%), quando causato da una rottura vascolare (emorragia intracerebrale o subaracnoidea).

L’ictus cerebrale rappresenta la seconda causa di morte e la terza causa di disabilità nel mondo, ed è la prima causa di disabilità negli anziani. Nel 35% dei pazienti colpiti da ictus, residua una disabilità grave.

Cause

L’ictus ischemico è causato da ischemia cerebrale focale, con infarto cerebrale. Cause comuni di ictus ischemico sono:

• l'occlusione aterotrombotica di una delle grandi arterie cerebrali (ictus aterotrombotico);
• l'embolismo cerebrale (ictus embolico);
• l'occlusione di piccole arterie cerebrali profonde (ictus lacunare);
• anche se rara, ipotensione arteriosa acuta, in presenza di stenosi critica di un'arteria cerebrale (ictus emodinamico).

Fattori di rischio di ammalare di ictus ischemico sono:

• ipertensione arteriosa;
• fumo di sigaretta;
• iperdislipidemie;
• diabete;
• alcolismo;
• malattie cardiache (soprattutto quelle che predispongono a formazione di emboli: fibrillazione atriale, infarto miocardico, endocardite infettiva);
• età avanzata.

L’ictus emorragico è causato dal sanguinamento da un’arteria cerebrale. La causa più frequente è l'ipertensione arteriosa non controllata.

L’emorragia subaracnoidea è causata dall'improvviso sanguinamento nello spazio subaracnoideo. La causa più comune è la rottura di un aneurisma, mentre meno frequenti sono le malformazioni artero-venose e le malattie della coagulazione.

Sintomi

I sintomi ed i segni dell’ictus dipendono dalla sede della lesione. Le caratteristiche del deficit neurologico, spesso, fanno capire quale è l’arteria interessata dall’ischemia. La malattia può colpire:

• il movimento e la sensibilità della metà destra o sinistra del corpo;
• la parola;
• la vista.

Può determinare anche alterazioni della coscienza, fino al coma, e morte. La progressione dei deficit neurologici è rapida nello stroke embolico e più lenta in quello trombotico, raggiungendo l’acme nel corso di 24 - 48 ore. Raramente, l'ictus è accompagnato da convulsioni e la cefalea è presente soprattutto nell’ictus emorragico.

Diagnosi

La diagnosi viene sospettata in base ai sintomi ed ai risultati della visita medica, ma la conferma viene dallo studio neuroradiologico con TC o RMN cerebrale. Questi esami vengono ripetuti per documentare la lesione, quando non riconoscibile nelle prime ore, e/o le modificazioni del cervello nel tempo.

Oltre che a documentare il danno cerebrale, gli esami sono volti a chiarirne le cause:

• ECG ed ecocardiogramma, per documentare la natura embolica;
• ecocolordoppler delle carotidi al collo e Doppler transcranico, per l’ictus atero-trombotico;
• angiografia, per documentare la presenza di aneurismi o malformazioni artero-venose, causa di un ictus emorragico.

Rischi

Un paziente su cinque muore in ospedale dopo un ictus ischemico esteso e la prognosi è ancora più grave tra i pazienti con ictus emorragico. L'età avanzata, le alterazioni dello stato di coscienza e l'afasia sono segni sfavorevoli per quel che riguarda la prognosi ed il recupero dell’autosufficienza.

Nei primi giorni dopo l'ictus, i pazienti sono a rischio di:

• polmoniti da inalazione di cibo;
• infezioni urinarie;
• infarto miocardico;
• piaghe da decubito.

Il 50% dei pazienti con emiplegia lieve, e la maggior parte di quelli con deficit più lievi, cammineranno in maniera soddisfacente e saranno in grado di svolgere le comuni attività in maniera autonoma. Invece, i pazienti con ictus più grave sono a rischio di disabilità permanente e 1/4 dei pazienti che sono migliorati sono a rischio di un altro ictus entro 5 anni.

Cure e Trattamenti

Le cure per l'ictus si propongono di:

1. ripristinare la perfusione cerebrale; 
2. prevenire le complicanze acute; 
3. recuperare le funzioni danneggiate; 
4. prevenire le complicanze cardiovascolari e la recidiva di ictus a lungo termine.

Il paziente con ictus acuto viene ospedalizzato e trattato, quando possibile, con farmaci trombolitici che frammentano l'embolo o con trombectomia meccanica endovascolare. Appena possibile, verrà avviata la terapia anticoagulante, nell’ictus embolico, o antiaggregante, nell'ictus aterotrombotico.

Viene ottimizzato il controllo dell’ipertensione arteriosa, avviata precocemente la terapia di supporto per prevenire:

• malnutrizione;
• inalazione di cibo;
• decubiti;
• infezioni urinarie.

Verrà avviata precocemente anche la terapia riabilitativa, allo scopo di:

• migliorare le funzioni perdute;
• o potenziare le funzioni compensatorie.

La prevenzione delle recidive prevede:

• il controllo dei fattori di rischio (ipertensione arteriosa, dislipidemia, diabete, fumo, obesità);
• correzione delle stenosi delle arterie afferenti cerebrali con angioplastica e/o stenting;
• tromboendoarterectomia carotidea extracranica;
• terapia antiaggregante o anticoagulante, a seconda della natura trombotica o embolica dell'ictus.

Bibliografia

• Linee Guide Spread (Stroke Prevention And Educational Aworeness Diffusion). Ictus Cerebrale: Linee guida italiane di prevenzione e trattamento. VII edizione.