Dislipidemia
(alterazione lipidi nel sangue)

Dr. Salvatore Milito
A cura del Dr. Salvatore Milito
Cardiologo

Cos'è Cos'è

La dislipidemia è un'alterazione qualitativa o quantitativa dei lipidi nel sangue: colesterolo totale, colesterolo-HDL, colesterolo-LDL, trigliceridi. Un tasso ematico elevato di colesterolo (in particolare della sua frazione c.d. "cattiva", l'LDL) è uno dei maggiori fattori di rischio per l'aterosclerosi e relative complicazioni cardiovascolari: cardiopatia ischemica, infarto del miocardio, vasculopatia cerebrale e periferica. 

Da tener presente tuttavia che il colesterolo è una sostanza naturalmente presente nell'organismo, indispensabile per una normale struttura delle cellule e per la sintesi endogena degli ormoni steroidei, della vitamina D e degli acidi biliari.

Cause Cause

Il colesterolo è la sostanza grassa circolante, maggiormente implicata nel processo aterogeno. La sua origine è duplice: 300-700 mg al giorno sono di origine esogena, cioè provenienti da un introito eccessivo di grassi alimentari, soprattutto di origine animale; 800-1200 mg al giorno sono opera di una sintesi endogena, in particolare epatica. Una delle cause più frequenti delle dislipidemie è un'alterazione del meccanismo di regolazione del metabolismo dei lipidi. Questo meccanismo è alla base della riduzione della sintesi epatica di colesterolo quando l'apporto alimentare di grassi, soprattutto animali, aumenta. 

Oltre al consumo eccessivo di questi ultimi, cause frequenti dell'ipercolesterolemia e/o dell'aumento dei trigliceridi sono il diabete, il sovrappeso-obesità, l'insufficienza renale cronica, la sindrome nefrosica, l'ipotiroidismo, l'età, la sedentarietà. Altre cause, c.d. iatrogene, dell'aumento di queste molecole nel sangue possono essere l'assunzione di alcuni farmaci come i diuretici tiazidici, i cortisonici, i beta-bloccanti, i contraccettivi estroprogestinici, gli antiretrovirali.

Le dislipidemie su base genetica, molto più rare, sono alla base delle variazioni del tasso ematico dei lipidi nella misura del 60% circa e sono spesso responsabili di malattie cardiovascolari in età precoce.

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Sintomi Sintomi

Non esiste alcun sintomo legato all'eccesso di colesterolo di per sé. Le dislipidemie sono un fenomeno silente fino a quando non provocano patologie a livello degli organi bersaglio: circolo cerebrale, vasi retinici, coronarie, vasi renali, arterie periferiche. In sostanza si può dire che i sintomi della dislipidemia sono quelli delle sue complicazioni cardiovascolari.

Il più delle volte è dopo anni di evoluzione di una dislipidemia misconosciuta o non sottoposta a misure preventive adeguate (o a trattamenti appropriati se già nota) che alcun sintomi o patologie conclamate si manifestano: angina pectoris, infarto, ischemia cerebrale, retinopatia aterosclerotica, claudicatio intermittens per arteriopatia obliterante degli arti inferiori, ecc.

Diagnosi Diagnosi

Un'accurata anamnesi è indispensabile per inquadrare le situazioni meritevoli di approfondimento diagnostico.

I pazienti rientranti nei gruppi a rischio di sviluppare una malattia aterosclerotica dovrebbero essere sottoposti a esami di laboratorio, in primis il dosaggio dei lipidi nel sangue:

  • Diabetici;
  • fumatori;
  • soggetti con ipertensione arteriosa;
  • sedentarietà;
  • sovrappeso/obesità con BMI (Body Mass Index) superiore a 27 o con circonferenza addominale superiore a 102 cm nell'uomo e a 88 cm nella donna; storia familiare di malattia coronarica precoce (prima dei 55-60 anni in un parente di primo grado);
  • malattie infiammatorie articolari; insufficienza renale cronica; pazienti sieropositivi per HIV in terapia antiretrovirale; portatori di xantelasmi (depositi cutanei palpebrali giallastri di colesterolo) o xantomi (depositi cutanei in altre sedi, anche tendinei);
  • disfunzione erettile.   

Oltre ai lipidi ematici è utile valutare il tasso ematico del PCR (Proteina-C Reattiva), importante marcatore di infiammazione, quest'ultima essendo uno dei cofattori di formazione, di progressione e di instabilità della placca ateromasica. Altro fattore di rischio indipendente di aterosclerosi è l'alta concentrazione di omocisteina circolante. 

In presenza di complicazioni cardiovascolari già in atto si ricorre, oltre all'ineludibile anamnesi, a tutte le misure diagnostiche clinico-strumentali disponibili al fine di stabilire una stratificazione del rischio cardiovascolare. 

Rischi Rischi

I maggiori rischi delle dislipidemie sono legati ai depositi di materiale ateromatoso all'interno delle arterie dei vari distretti dell'organismo. In assenza di misure preventive e/o curative tese a ridurre la colesterolemia e a correggere altri eventuali fattori di rischio, il progressivo aumento di dimensioni e di numero di queste placche ricche di colesterolo, trigliceridi, calcio, piastrine e altre cellule, riduce man mano il lume dei vasi interessati fino a ostacolare il flusso ematico al loro interno.

Ne consegue una sofferenza ischemica di vario grado degli organi colpiti fino, nei casi più gravi, alla necrosi dei tessuti a valle dei vasi stenotici o ostruiti (infarto, ictus cerebri, nefropatia vascolare con esito in insufficienza renale cronica, alterazione più o meno grave del visus per trombosi dei vasi retinici, gangrena degli arti inferiori).

Le complicazioni derivanti da queste sofferenze tessutali comportano un alto tasso di recidive e di ospedalizzazioni e una più o meno pesante alterazione della qualità di vita. Il tasso di mortalità dei soggetti affetti da aterosclerosi è commisurato, tra l'altro, all'estensione e gravità della patologia al momento della diagnosi, alle eventuali comorbidità, alla risposta del singolo paziente alle misure adottate e, in maniera consistente, al grado di adesione (compliance) del paziente alle prescrizioni mediche e alle misure preventive consigliate.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

  1. Misure non farmacologiche: alimentazione povera di grassi di origine animale (carni rosse, formaggi, uova); uso preferenziale di oli vegetali (olio di oliva extravergine in primis) con un rapporto acidi grassi monoinsaturi-polinsaturi/acidi grassi saturi a favore dei primi; dieta ipocalorica se è presente sovrappeso-obesità; pesce (soprattutto azzurro); ridotto uso di zuccheri semplici; adeguato consumo di frutta e verdure; moderato consumo di vino; riduzione del sale e dei cibi del commercio che ne sono ricchi (insaccati, affettati, sottaceti, scatolame, formaggi fermentati e/o stagionati); attività fisica moderata e continuativa di tipo aerobico; abolizione del fumo di sigarette; riduzione dello stress.
  2. Il trattamento farmacologico delle dispidemie e delle loro eventuali complicazioni poggia nella maggior parte dei casi sull'uso delle statine, efficaci nel ridurre in maniera significativa il livello di colesterolo-LDL e il relativo rischio di eventi cardiovascolari. Questi farmaci agiscono riducendo la sintesi epatica di colesterolo e aumentando a livello delle cellule epatiche i recettori per le LDL, le quali vengono in tal modo sottratte ai loro effetti sull'apparato cardiovascolare. 

L'efficacia delle statine è in buona parte dovuta anche al loro effetto pleiotropico, cioè diretto al ripristino di un buon funzionamento delle alterate proprietà endoteliali della parete vasale, alla riduzione dell'attività piastrinica, alla stabilizzazione della placca aterosclerotica, alla rimozione delle particelle di LDL della placca, alla riduzione dell'infiammazione della placca, ecc. 

Altra classe di farmaci ipolipemizzanti è quella dei fibrati, perlopiù utilizzati nelle ipertrigligeridemie. 

Le resine a scambio ionico (es: colestiramina), oggi pochissimo utilizzate, legano gli acidi biliari, ricchi di colesterolo, nell'intestino in un complesso insolubile che viene escreto nelle feci. 

Altra molecola di uso relativamente recente è l'ezetimibe (perlopiù in associazione con una statina), che inibisce l'assorbimento intestinale di colesterolo.

Ultimi arrivati nell'armamentario del cardiologo sono gli anticorpi monoclonali della PCSK9 (Alirocumab e Evolocumab), molto efficaci nell'abbassare in misura rilevante l'LDL laddove altre terapie non hanno portato a risultati soddisfacenti. Il farmaco è particolarmente utile nelle forme di ipercolesterolemia familiare, sia omozigote sia eterozigote. 

Nelle dislipidemie di grado moderato può essere utilizzato un derivato del riso rosso fermentato (Monascus purpureus), efficace nell'abbassare il tasso di colesterolo grazie alla statina naturale di cui è composto. A fronte di questa sua efficacia sul livello di colesterolo non ci sono ancora evidenze sul suo impatto sul rischio cardiovascolare.

Infine, alcuni rimedi fitoterapici avrebbero proprietà antidislipidemiche (guggul, boldo, curcuma, tè verde, ginseng, estratto di vinacciolo, ecc). Ma anche qui mancano evidenze scientifiche della loro efficacia.

Dr. Salvatore Milito
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