Fibromatosi uterina

Cos'è

I fibromi uterini, noti anche come miomi o leiomiomi, sono tumori benigni solitamente costituiti da tessuto muscolare liscio e tessuto fibroso in proporzione variabile, che si repertano nella compagine dell'utero come formazioni per lo più rotondeggianti, singole o multiple, di dimensioni che vanno da pochi mm fino a diverse decine di cm. In rari casi si riscontra una condizione nota come fibromatosi diffusa, in cui l'utero appare aumentato diffusamente di dimensioni, per la presenza di innumerevoli noduli confluenti, generalmente piccoli e mal delimitabili, con conseguente irrigidimento e perdita di elasticità delle sue pareti. 

I fibromi crescono sotto lo stimolo degli ormoni, motivo per cui aumentano progressivamente di dimensioni in donne in età fertile, talora anche in gravidanza, per poi arrestarsi finanche a ridursi negli anni seguenti la menopausa. Le donne interessate dalla fibromatosi uterina sono infatti per lo più donne tra i 30 e i 50 anni circa.

I fibromi vengono distinti in:

• Sottomucosi, qualora si collochino nella mucosa uterina (endometrio), interessando quindi la cavità;
• intramurali, qualora si repertino nella compagine del tessuto muscolare dell'utero;
• sottosierosi qualora alterino il profilo del viscere.

I fibromi sottosierosi e sottomucosi possono essere peduncolati; quelli intramurali, se voluminosi, possono giungere ad interessare in parte anche la cavità uterina, oppure arrivare ad alterare il profilo dell'utero, o ancora estrinsecarsi sia a livello sottosieroso che sottomucoso.

Cause

Non ci sono cause dirette riconosciute della fibromatosi uterina, una patologia che si manifesta clinicamente nel 20% delle donne in età fertile, e si reperta in oltre il 70% delle donne sottoposte ad asportazione dell'utero (isterectomia), presentando una maggiore incidenza in donne afro-caraibiche. 

Tra i possibili fattori che sembrerebbero coinvolti nella fibromatosi rientrano la presenza di casi familiari, l'obesità, e condizioni di iperestrogenismo relativo. L'utilizzo prolungato di contraccettivi orali e un elevato numero di gravidanze a termine sembrerebbero, al contrario, ridurne l'incidenza.

Sintomi

La fibromatosi uterina può essere del tutto asintomatica o, alternativamente, dare sintomi correlati alle dimensioni e/o alla collocazione dei noduli: fibromi voluminosi anteriori che vadano ad esempio a comprimere la vescica potranno ostacolare un'adeguata distensione della stessa causando fra l'altro minzione frequente; allo stesso modo potranno dare disturbi intestinali se collocati posteriormente in prossimità del retto; maggiori sono le dimensioni dei fibromi e maggiore è la possibilità che possano dare senso di peso, algie pelviche e/o dispareunia profonda (dolore con i rapporti). I fibromi intramurali possono essere talora associati a dolori mestruali.

La fibromatosi diffusa, i fibromi intramurali e quelli sottomucosi sono maggiormente chiamati in causa quando si riscontrino invece cicli abbondanti, ai quali può conseguire una condizione di anemia talora anche molto rilevante; i fibromi sottomucosi possono essere correlati ad episodi di spotting: a tal proposito, in pazienti in postmenopausa, essi possono provocare perdite ematiche genitali (sanguinamenti uterini anomali), ponendo talora indicazione all'intervento chirurgico generalmente non contemplato in questa fase della vita della donna.

La presenza di fibromi uterini può essere correlata ad infertilità, in particolare per fibromi sottomucosi. In alcuni casi tuttavia si osserva un aumento delle percentuali di concepimento anche intervenendo sui fibromi intramurali, seppure non ci siano riscontri unanimi in tal senso.

Diagnosi

La diagnosi di fibromatosi uterina è per lo più ecografica. Fibromi voluminosi, o che alterino il profilo del viscere uterino, possono essere diagnosticati anche nel contesto di una visita ginecologica, a seguito della quale viene comunque di solito prescritta un'indagine ecografica per maggiore accuratezza diagnostica. I fibromi di piccole dimensioni vengono riscontrati per lo più occasionalmente, nel corso di una ecografia pelvica di routine. 

L'isteroscopia diagnostica e/o la sonoisterografia sono indagini più invasive che vengono utilizzate per la diagnosi di fibromi sottomucosi in presenza di un dubbio ecografico, o per meglio studiarne la collocazione al fine ad esempio di una programmazione chirurgica.

Da non trascurare è la diagnosi differenziale tra fibromi e sarcomi uterini: questi ultimi, a differenza dei primi, sono tumori maligni. A tal proposito è importante monitorare la crescita di queste neoformazioni (un ipotetico fibroma che ad esempio cresca dopo la menopausa deve indurre ad approfondimenti), e le caratteristiche ecografiche fra cui in particolare il tipo e l'entità della vascolarizzazione. La risonanza magnetica può giungere in aiuto nel dirimere il dubbio in caso di sospetto di malignità.

Rischi

La fibromatosi uterina non rappresenta generalmente una patologia pericolosa.

I rischi ad essa correlati dipendono dalle caratteristiche dei miomi stessi: miomi peduncolati possono andare incontro ad esempio a torsione ed eventuale necrosi, con sintomatologia algica importante che talora necessita di intervento chirurgico urgente; in altri casi miomi peduncolati sottomucosi possono andare incontro ad espulsione spontanea per via vaginale accompagnati da eventuale dolore di variabile entità e/o sanguinamenti. Miomi voluminosi o comunque con relativamente scarsa vascolarizzazione possono andare incontro a necrosi provocando febbre e dolore.

La presenza di cicli abbondanti e/o perdite ematiche croniche dovuti ai fibromi può portare a sua volta, come già accennato, ad un quadro di anemia di entità variabile.

L'infertilità, l'aborto e l'insorgenza di contrazioni uterine in gravidanza sono anch'essi rischi correlabili alla fibromatosi, ma solo in determinate circostanze.

Il rischio di trasformazione di un fibroma in sarcoma è generalmente basso, aggirandosi tra lo 0,2 e lo 0,7%, per cui generalmente non costituisce fattore condizionante l'orientamento terapeutico.

Cure e Trattamenti

Le opzioni terapeutiche dei fibromi uterini sono molteplici e dipendono fra l'altro dalle loro dimensioni e collocazioni, oltre che da fattori correlati alla paziente fra cui l'età e il desiderio di eventuali gravidanze.

La chirurgia, in termini di isterectomia, con o senza conservazione della cervice uterina, rappresenta la terapia "definitiva" per i fibromi uterini. La miomectomia, cioè l'asportazione dei miomi con conservazione dell'utero, non protegge al contrario dalla formazione di nuovi fibromi nel futuro, in particolare per pazienti in età fertile. L'intervento chirurgico può essere effettuato per via isteroscopica, laparoscopica o laparotomica (il classico taglio sulla pelvi), a seconda dei casi. Talora l'asportazione dell'utero può essere eseguita per via vaginale.

Attualmente, in presenza di cicli emorragici correlati alla fibromatosi, o di sanguinamenti irregolari, esistono in alternativa alla chirurgia terapie farmacologiche come gli estroprogestinici (la pillola contraccettiva), nonché farmaci che inducono uno stato di menopausa reversibile ed altri che inducono amenorrea (assenza di ciclo) mantenendo livelli di estrogeni nella norma, utilizzabili tuttavia solo per periodi di tempo limitati. Talora questi farmaci vengono utilizzati preliminarmente all'intervento chirurgico.

Tecniche di radiologia interventistica consentono in casi selezionati di embolizzare le arterie uterine, da cui originano i vasi che irrorano i fibromi, tramite dei cateterini inseriti nelle arterie femorali attraverso la cute: ciò comporta in buona parte dei casi un notevole miglioramento dei sanguinamenti, a fronte della progressiva necrosi di queste neoformazioni. In alcuni casi si assiste tuttavia ad una ripresa della loro crescita.

Un'ulteriore alternativa alla chirurgia è costituita dal HIFU, uno strumento ad ultrasuoni focalizzati che producono calore "bruciando" i fibromi sotto guida della risonanza magnetica o ecografica, sempre per casi selezionati, senza dover effettuare alcuna incisione sulla parete addominale.

Ogni opzione terapeutica ha come sempre i suoi pro e contro che vanno valutati caso per caso; a fronte di una maggiore invasività l'intervento chirurgico consente, ad esempio, di effettuare un esame istologico dei reperti asportati, cosa non possibile in caso di HIFU o di embolizzazione.

È importante parlare molto apertamente col proprio ginecologo di fiducia, per far sì che possa individuare accuratamente la soluzione più adatta, non solo dal punto di vista oggettivamente medico, ma anche dal punto di vista personale di ogni paziente che vive la problematica in prima persona.