Prolasso uterino

Con il termine prolasso uterino si indica la “discesa” dell’utero nel canale vaginale. Tale  condizione patologica è causata dal malfunzionamento dei meccanismi di sostegno e sospensione che hanno il compito di mantenere il viscere ancorato alla parete pelvica.

Il prolasso uterino rientra nell’ambito della - più ampia - categoria delle disfunzioni del pavimento pelvico. Questa patologia, spesso, è infatti associata alla discesa di altri organi della cavità pelvica (come vescica, intestino retto ed intestino tenue) o del diaframma genitale (quali uretra media e nucleo fibroso del perineo). 

Nonostante possano sembrare simili, i casi di prolasso spesso sono molto diversi gli uni dagli altri e, per questo motivo, ognuno di questi deve essere valutato sulla base degli organi coinvolti nella “discesa”.Tali organi possono essere suddivisi in vari compartimenti:

• anteriore se a “scendere” è solo la vescica e/o l’uretra;
• centrale se “discende” l’utero o la cupola vaginale;
• posteriore se a protrudere è l’intestino tenue e/o il retto.

Bisogna, inoltre, esaminare se e quali alterazioni siano associate alla discesa. Possono, infatti, essere connesse al prolasso uterino disfunzioni quali: 

• incontinenza urinaria;
• alterazioni del riempimento e dello svuotamento vescicale;
• incontinenza fecale;
• stipsi.

Le disfunzioni del pavimento pelvico, prolasso genitale e incontinenza urinaria, sono patologie molto ricorrenti. Si pensi, infatti, che il 50% di donne di età superiore ai 50 anni ne è affetto. Il rischio di sviluppare tale patologia aumenta progressivamente con l’età.

Cause

Il prolasso genitale si manifesta principalmente quando vi è uno squilibrio tra le forze dirette dall’interno e all’esterno dell’addome e la resistenza offerta dal pavimento pelvico. 

Questa condizione di instabilità rende possibile l’erniazione dei visceri pelvici attraverso lo “iato genitale” (spazio anatomico che corrisponde all’apertura in basso del pavimento pelvico e che ospita uretra, vagina e retto).

Il pavimento pelvico, grazie alle sue componenti muscolare e connettivale, fasciale e legamentosa,  rappresenta il fondo della cavità addominale. Affinché vi sia un adeguato supporto agli organi pelvici ed una corretta chiusura dello iato genitale, in risposta a bruschi aumenti della pressione endoaddominale particolare, deve sussistere un buon tono fisiologico ed una corretta funzione muscolare. 

Legando i visceri alla parete pelvica, le strutture fasciali e legamentose conferiscono alle pareti vaginali resistenza tensile ed elasticità, e si contrappongono all’erniazione dei visceri mediante lo iato genitale.

L’apparato cui è affidato il sostegno di tutto il contenuto della cavità addominale risulta, in questi termini, molto complesso. È inoltre soggetto, con facilità, a possibili lesioni. Queste lesioni costituiscono la causa principale del prolasso.

Le cause più comuni a cui si può ascrivere il prolasso uterino sono:

• il parto vaginale, soprattutto se con complicazioni (lungo travaglio); 
• altri traumatismi meccanici, che comportino lesioni della componente muscolare e della sua innervazione e/o delle componenti connettivali del pavimento pelvico.

Si possono, inoltre, riconoscere fattori ambientali, che siano in grado di promuovere  le suddette lesioni, tra cui annoveriamo:

• stitichezza;
• obesità e vita sedentaria;
• età avanzata; 
• predisposizione genetica;
• bronchite cronica;
• isterectomia radicale.

A questa serie di cause, inoltre, è possibile individuarne ulteriori, dette predisponenti, quali lo stato menopausale o una ridotta qualità, geneticamente determinata, del tessuto connettivo.

Sintomi

Spesso associato ad un senso di peso o di ingombro per il paziente, il prolasso degli organi pelvici viene percepito da quest’ultimo come un cambiamento della forma anatomica dei suoi genitali. Talvolta, ancora, il paziente può avvertire un senso di peso o ingombro, a causa di sintomi legati all’alterazione del funzionamento degli organi coinvolti.

Per quanto riguarda il prolasso del compartimento anteriore, i sintomi attraverso cui il prolasso uterino può manifestarsi sono:

• difficoltà a svuotare la vescica;
• comparsa di incontinenza urinaria;
• sensazione di incompleto svuotamento o di urgenza minzionale;
• cistiti ricorrenti.

Problematiche del compartimento posteriore o del piano perineale possono, invece, manifestarsi con:

• stipsi ostinata, fino all’impossibilità di evacuare l’ampolla rettale;
• in rari casi, si può associare a incontinenza e ritenzione urinaria;
• talvolta, si accompagna a lesioni della mucosa vaginale con eventuali sanguinamenti atipici.

Diagnosi

È importante consultare uno specialista, che si occuperà di effettuare l'esame clinico, principale strumento per la diagnosi. Lo specialista, durante il colloquio, raccoglierà informazioni in merito allo stile di vita e ai fattori di rischio, alla funzionalità dei visceri pelvici e ai sintomi associati, soffermandosi soprattutto sulla valutazione di come, questi sintomi, abbiano impatto sulla qualità di vita del paziente. 

I difetti anatomici correlati al prolasso vengono, invece, rilevati e valutati mediante visita uroginecologica. Tale visita, rispetto a quella ginecologica, presta particolare attenzione soprattutto all’area della statica pelvica. Lo specialista, inoltre, attraverso l’impiego di alcuni test specifici, può valutare:

• la mobilità uretrale;
• il residuo postminzionale;
• le prestazioni della muscolatura perineale.

Grazie all’aiuto dell’ecografia transvaginale o transperineale, si possono inoltre individuare i difetti anatomici e funzionali di determinate regioni anatomiche e, allo stesso tempo, si è in grado di somministrare un biofeedback visivo sulla funzione del muscolo elevatore dell’ano.

Al fine di avere una diagnosi completa, è inoltre utile valutare la presenza di un’eventuale dilatazione delle pelvi renali. 

In condizioni complesse, a causa di una severità del difetto o per i sintomi ad esso legati, può essere utile ricorrere a:

• ulteriori indagini funzionali (urodinamica) 
• metodiche di imaging (RX colpocistodefecografia, RM defecografia).

Rischi

I rischi del prolasso uterino possono includere vari tipi di disturbi. Tra i rischi di lieve entità si segnalano, per esempio, leggere infezioni cervicali. Per quanto riguarda i rischi più severi, invece, si annoverano:

• ulcera vaginale a causa dello sfregamento dell’utero sulle pareti vaginali;
• prolasso di altri organi pelvici. 

Cure e Trattamenti

La terapia ha carattere preventivo e mira, laddove ce ne fosse la necessità, principalmente a correggere i fattori di rischio con interventi mirati quali:

• riduzione del peso;
• correzione della stipsi;
• eliminazione del tabagismo;
• rieducazione/riabilitazione del piano perineale.

Sebbene l’eliminazione di tali fattori sia fondamentale, la terapia del prolasso si avvale anche della chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico. Queste tecniche chirurgiche prevedono sia approcci vaginali (con o senza impiego di materiale protesico), che approcci addominali laparoscopici. Ognuna di esse può presentare sia punti di forza che svantaggi.

Nella scelta della terapia giusta per ciascun paziente, lo specialista dovrà tenere conto di una serie di fattori, quali:

• l’età della paziente;
• i precedenti interventi;
•  il rischio di recidiva anatomica e sintomatica del prolasso a breve termine;
• il rischio di complicanze a lungo termine (erosione delle reti);
• l’eventuale desiderio di preservazione dell’utero;
• tutti gli altri elementi rilevanti (dalla conformazione anatomica, fino ad eventuali comorbilità).

La chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico, indipendente da quale approccio venga adottato per la correzione del prolasso, deve sempre puntare a raggiungere tre obiettivi necessari: 

• ripristinare la sospensione della porzione apicale della vagina o dell’utero, al fine di  ridurre il rischio di recidiva nel segmento centrale della vagina;
• intervenire su tutti i compartimenti simultaneamente (anteriore, centrale e posteriore) per ridurre il rischio di recidiva nella porzione di vagina non trattata;
• riuscire a mantenere la funzionalità della vagina e degli organi ad essa adiacenti.

Si evidenzia, per questo motivo, che la chirurgia ricostruttiva del piano perineale ha carattere funzionale. Gli obiettivi fondamentali sono, quindi, la riattivazione delle funzionalità degli organi pelvici e l’inibizione dei sintomi. Tali scopi sono aspetti prioritari rispetto alla ricerca di una perfezione estetica delle pareti vaginali mediante l’intervento chirurgico.

Affinché i risultati ottenuti con l’intervento chirurgico siano mantenuti e, allo stesso tempo, per prevenire una recidiva del prolasso in futuro, saranno importanti:

• uno stile di vita salutare;
• il rinforzo della muscolatura perineale, mediante esercizi dedicati (come, per esempio, gli esercizi di Kegel). In alternativa, può essere utile anche praticare discipline ginniche quali Pilates o “Low pressure fitness”.

Bibliografia

• Doshani, Anjum, et al. "Uterine prolapse." Bmj 335.7624 (2007): 819-823.
• Pelvic Organ Prolapse. Collins S, Lewicky-Gaupp C. Gastroenterol Clin North Am. 2022 Mar;51(1):177-193. doi: 10.1016/j.gtc.2021.10.011. Epub 2022 Jan 8. PMID: 35135661.
• Pelvic organ prolapse physiopathology. Mezzadri M. Rev Prat. 2019 Apr;69(4):385-386. PMID: 31626487.
• Classification and evaluation of prolapse. Mouritsen L. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Dec;19(6):895-911. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2005.08.007. Epub 2005.
• Evaluation and treatment of pelvic organ prolapse. Robinson MO, Linder BJ. Minerva Med. 2023 Aug;114(4):516-528. doi: 10.23736/S0026-4806.22.08396-3. Epub 2023 Feb 14. PMID: 36786749.