Prolasso Uterino

Dr. Francesco Ciattaglia
A cura del Dr. Francesco Ciattaglia
Ginecologo

Cos'è Cos'è

Il prolasso uterino è la discesa” dell’utero nel canale vaginale, causata dal difetto dei meccanismi di sostegno e sospensione che, in condizioni normali, mantengono il viscere ancorato alla parete pelvica e quindi al centro della pelvi femminile.

Il prolasso dell’utero è frequentemente associato alla discesa di altri organi della cavità pelvica (vescica, intestino retto, intestino tenue) o del diaframma genitale (uretra media, nucleo fibroso del perineo), e pertanto è bene che esso venga inquadrato nell’ambito della più ampia categoria delle cosiddette disfunzioni del pavimento pelvico.

I casi di prolasso, seppure apparentemente simili, possono presentare molte differenze e pertanto devono essere valutati sulla base degli organi coinvolti nella “discesa”: compartimento anteriore (se a “scendere” è solo la vescica e/o l’uretra), centrale (se “discende” l’utero o la cupola vaginale), posteriore (se a protrudere è l’intestino tenue e/o il retto).

Devono altresì essere analizzate le eventuali disfunzioni associate (i.e. incontinenza urinaria, alterazioni del riempimento e dello svuotamento vescicale, incontinenza fecale, stipsi).

Le disfunzioni del pavimento pelvico, prolasso genitale e incontinenza urinaria, sono patologie estremamente frequenti, la cui prevalenza raggiunge il 50% nella popolazione femminile di età superiore ai 50 anni ed aumenta progressivamente con l’età.

Cause Cause

Il prolasso genitale si verifica a causa dello squilibrio tra le forze dirette dall’interno e all’esterno dell’addome e la resistenza offerta dal pavimento pelvico. Tale squilibrio determina l’erniazione dei visceri pelvici attraverso lo “iato genitale” (spazio anatomico che coincide con l’apertura in basso del pavimento pelvico e che ospita uretra, vagina e retto).

Il pavimento pelvico a sua volta, con le sue componenti muscolare e connettivale, fasciale e legamentosa, rappresenta il fondo della cavità addominale, contribuendo al mantenimento dei visceri addominali nella corretta posizione e, allo stesso tempo, al corretto funzionamento degli organi pelvici. In particolare, un tono fisiologico e una corretta funzione muscolare garantiscono un adeguato supporto agli organi pelvici e una corretta chiusura dello iato genitale in risposta a bruschi aumenti della pressione endoaddominale.

Le strutture fasciali e legamentose inoltre, ancorando i visceri alla parete pelvica, mantengono gli stessi nella corretta posizione e forniscono resistenza tensile ed elasticità alle pareti vaginali opponendosi all’erniazione dei visceri attraverso lo iato genitale. Un così complesso apparato, cui è affidato il sostegno di tutto il contenuto della cavità addominale, è tuttavia soggetto ad una altrettanto articolata gamma di possibili insulti lesivi.

Difatti, insieme alle lesioni dirette, di qualsiasi natura, della componente muscolare e della sua innervazione e/o delle componenti connettivali del pavimento pelvico (traumi per lo più legati alla gravidanza e al parto), si possono riconoscere fattori ambientali “promuoventi” le suddette lesioni, come la stitichezza, l’obesità e le broncopneumopatie croniche, nonché fattori “predisponenti” come lo stato menopausale o una ridotta qualità, geneticamente determinata, del tessuto connettivo.

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Sintomi Sintomi

Il prolasso degli organi pelvici è generalmente percepito come un cambiamento nell’anatomia dei genitali, eventualmente associato ad un senso di peso o di ingombro, o per la comparsa di sintomi legati all’alterazione del funzionamento degli organi coinvolti.

In particolare un prolasso del compartimento anteriore può manifestarsi con la comparsa di incontinenza urinaria, sensazione di incompleto svuotamento o di urgenza minzionale, cistiti ricorrenti e difficoltà a vuotare la vescica.

Difetti del compartimento posteriore o del piano perineale possono tradursi con stipsi ostinata fino all’impossibilità di evacuare l’ampolla rettale. In alcuni casi si associano lesioni della mucosa vaginale con eventuali sanguinamenti atipici.

Diagnosi Diagnosi

L’esame clinico è il principale strumento per la diagnosi. In particolare nel colloquio si raccolgono informazioni in merito allo stile di vita e ai fattori di rischio, alla funzionalità dei visceri pelvici e ai sintomi associati, con particolare riguardo alla valutazione dell’impatto di questi ultimi sulla qualità di vita. I difetti anatomici correlati al prolasso vengono invece rilevati e soppesati con la visita uroginecologica.

Quest’ultima si differenzia dalla comune visita ginecologica per la particolare attenzione rivolta ai difetti della statica pelvica e per l’impiego di alcuni test specifici atti a valutare la mobilità uretrale, il residuo postminzionale e la performance della muscolatura perineale.

Inoltre, con l’ausilio dell’ecografia transvaginale o transperineale, si possono individuare i difetti anatomici e funzionali di particolari regioni anatomiche nonché somministrare un biofeedback visivo sulla funzione del muscolo elevatore dell’ano.

Inoltre è sempre utile valutare la presenza di un’eventuale dilatazione delle pelvi renali. In condizioni complesse, per la severità del difetto o per i sintomi correlati, può essere utile ricorrere ad ulteriori indagini funzionali (urodinamica) o di imaging (RX colpocistodefecografia, RM defecografia).

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Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Un corretto approccio alle disfunzioni del pavimento pelvico prevede, laddove necessari, una correzione dei fattori di rischio (riduzione del peso, correzione della stipsi, eliminazione del tabagismo etc.) e una rieducazione/riabilitazione del piano perineale.

Oltre a questi fattori, sempre fondamentali, la terapia del prolasso si avvale della chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico.

Le tecniche chirurgiche prevedono approcci vaginali, con o senza impiego di materiale protesico, e approcci addominali laparoscopici.

Ciascuna delle tecniche presenta punti di forza e svantaggi.

Per la scelta della via migliore andranno valutati l’età della paziente, i precedenti interventi, il rischio di recidiva anatomica e sintomatica del prolasso a breve termine , il rischio di complicanze a lungo termine (erosione delle reti), l’eventuale desiderio di preservazione dell’utero e tutti gli altri elementi rilevanti (conformazione anatomica, eventuali comorbilità).

Ad ogni modo la chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico, qualunque sia l’approccio scelto per la correzione del prolasso, dovrebbe sempre perseguire tre obiettivi fondamentali: ripristinare la sospensione della porzione apicale della vagina o dell’utero per ridurre il rischio di recidiva nel segmento centrale della vagina, trattare tutti i compartimenti simultaneamente (anteriore, centrale e posteriore) per ridurre il rischio di recidiva nella porzione di vagina non trattata, mantenere la funzionalità della vagina e degli organi ad essa adiacenti.

A tal proposito si sottolinea il carattere funzionale della chirurgia ricostruttiva del piano perineale: i principali obiettivi sono il ripristino della funzione degli organi pelvici e l’eliminazione dei sintomi. Tali aspetti sono prioritari rispetto alla ricerca della perfezione nella correzione chirurgica delle pareti vaginali.

Per il mantenimento dei risultati ottenuti con l’intervento chirurgico e per la prevenzione della recidiva del prolasso saranno importanti uno stile di vita salubre ed il rinforzo della muscolatura perineale, con esercizi dedicati (esercizi di Kegel etc. ) o anche semplicemente con la pratica di discipline ginniche quali il Pilates o la “Low pressure fitness”.

Dr. Francesco Ciattaglia
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