Favismo

Cos'è

Il termine favismo indica una alterazione del metabolismo dei pentosiofosfati, una via metabolica che si occupa di produrre alcune sostanze importanti per l’organismo.

Cause

In un soggetto con favismo l’enzima glucosio 6-fosfato deidrogenasi (G6PD) e una delle sostanze da esso dipendenti, il glutatione, hanno livelli bassi. I globuli rossi usano il glutatione per proteggersi da sostanze ossidanti, contenute in alimenti e farmaci: mancando il glutatione i globuli rossi si frammentano e si ha un Anemia emolitica acuta, pericolosa per la vita del paziente.
Le fave contengono due sostanze che hanno un potere ossidante elevato che ha l’effetto di rendere fragili le membrane dei globuli rossi se manca il glutatione.
L’ossigeno assunto a livello polmonare viene trasferito a tulle le cellule del corpo dai globuli rossi (detti anche eritrociti) che sono rossi per il contenuto di EME una molecola che serve a trasportare ossigeno.

Infezioni
Le infezioni che sono state associate alla crisi emolitica in favismo sono l’epatite A e B, l’infezione da Cytomegalovirus, la polmonite e la febbre tifoide. Cosa rischiamo?

L’Epatite B è coperta da vaccinazione obbligatoria in Italia, spesso anche la A viene inclusa tra le vaccinazioni ed è un’ottima idea: avere il fegato grosso e dolente, essere allettati, gialli anche per sei mesi e doversi limitare nell’alimentazione sempre per sei mesi è molto sconfortevole rispetto alla vaccinazione che dura 10 secondi, senza contare che le epatiti hanno forme fulminanti che richiedono il trapianto. La febbre tifoide è rara. Altra roba sono la polmonite, che può capitare a tutti nella vita, e il cytomegalovirus che è endemico e a 18 anni lo ha avuto circa il 98% della popolazione, si presenta come una specie di raffreddore: una sindrome mononucleosica.
L’implicazione è che conviene che i soggetti con favismo e i familiari che con loro convivono e possono trasmettere loro delle infezioni siano regolarmente vaccinati.

Farmaci
Il paziente che riceva la diagnosi di favismo non è lasciato solo. Il Pediatra o il Medico che lo ha in cura è un prezioso aiuto e, come per molte patologie anche più impegnative, esistono associazioni di pazienti e loro familiari che svolgono un ruolo altrettanto prezioso.
Storicamente molti farmaci sono stati sospettati di essere responsabili di emolisi nei pazienti con deficit di G6PD. Nel 2010 Youngster et al. hanno riconsiderato questi farmaci e individuato sette di essi che sono certamente da evitare: la Primachina (antimalarico, negli anni 50 la sua somministrazione ai soldati americani fece scoprire il favismo), il Dapsone (usato come antilebbra ma anche per altre patologie), il blue di metilene, un colorante sopravitale usato nell’identificazione di neoplasie orali e tiroidee, la nitrofurantoina usato nelle infezioni delle vie urinarie, la fenazopirina usato come antiinfiammatorio, e il rasburicase che si una in oncologia. Si aggiunga il Pegloticase, un farmaco utilizzato per la gotta ricorrente.
L’associazione italiana favismo ha un elenco aggiornato dei farmaci che si possono assumere, farmaci che si possono utilizzare con cautela e farmaci non consentiti.

Sintomi

In caso di crisi favica i danni sono molteplici:

1. Anemia emolitica: i globuli rossi si riducono (si parla di ANEMIA) perchè si rompono le membrane che li richiudono (EMOLISI) e quindi si riduce la capacità di portare ossigeno ai tessuti.
2. La apertura delle membrane dei globuli rossi porta nel sangue le sostanze che gli eritrociti contengono: l’emoglobina, una sostanza di colore rosso che renderà rosse le urine del paziente (si parla di EMATURIA o meglio in questo caso di EMOGLOBINURIA) ma è importante capire che tutta questa emoglobina dovrà essere filtrata da RENI e FEGATO.
3. Sovraccaricati quindi i reni che potrebbero soffrirne e non essere capaci di sopportare il carico di eme ed altre sostanze che deve filtrare ed espellere nelle urine, in questo caso si ha INSUFFICIENZA RENALE ACUTA.
4. Il fegato trasformerà l’emoglobina in biliverdina e poi in bilirubina, una sostanza di colore giallo che darà un una sfumatura gialla anche alle sclere degli occhi del paziente e alla cute: si parla di ITTERO da emolisi.

Allattamento

Anche i neonati possono, se hanno il favismo, andare in contro a crisi emolitica qualora la mamma assuma delle fave, per questo motivo neonatologi e ginecologi svolgono un’accurata anamnesi familiare e grazie all’ottimo Servizio Sanitario Italiano in molte regioni italiane viene fatto un esame specifico (screening) alla nascita.

C’V anche una implicazione: a parte ferro ed acido folico assunti in gravidanza, dopo la nascita è opportuno valutare con il Pediatra o Neonatologo l’assunzione materna di farmaci e anche di integratori se il nuovo nato può avere il favismo perchè possono saturare la funzionalità epatica che in quel momento è impegnata a smaltire l’ittero fisiologico (è lieve ma sempre presente) del neonato.

Diagnosi

Un individuo può sapere se ha il favismo prima di trovarsi in difficoltà grazie alla valutazione del medico. Diventa importante la storia familiare, la provenienza. Non è una condizione rara in Italia e in Europa ma “è rara se non la si conosce”.

In alcune aree dove il favismo è molto presente la valutazione viene fatta anche nei primi giorni di vita dal Pediatra.

La variante Africana è più resistente all’emolisi. In Italia si trova più frequente la variante Mediterranea meno resistente all’emolisi in quanto i livelli di enzima sono significamente più bassi. In Sardegna è molto frequente il riscontro di favismo.

Rischi

Si calcola che al mondo vi siano circa 100 milioni di individui portatori (vedi a seguire “trasmissione genetica”), la maggior parte proveniente dal bacino del Mediterraneo e dal Medio Oriente, ma occorre superare questa possibile distribuzione dei pazienti potenziali, alla luce delle migrazioni di questo periodo storico e di passati periodi molto simili.

Il paziente con favismo ha una vita normale e può scoprire di essere a rischio quando si espone a sostanze ossidanti, ovvero quando assume alimenti come le fave, farmaci come il chinino ed alcuni vecchi antibiotici (i sulfamidici) oppure è soggetto ad infezione: in questi casi i globuli rossi rischiano di rompersi mettendo a rischio la salute del paziente.

Rischi per la popolazione italiana

Classificazione - Il favismo non cessa di mostrare implicazioni e l’Organizzazione Mondiale della Sanità chiamata OMS o WHO ha rilasciato una classificazione seguita in tutto il mondo che distingue cinque classi di favismo per quantità di enzima G6PD e gli effetti che ne conseguono.

Classe I

Attività enzimatica <10%. I pazienti possono avere emolisi anche senza assumere ossidanti Si associa ad anemia emolitica cronica non sferocitica. E' molto rara.

Classe II

Attività enzimatica <10%. Non presenta emolisi basale nè anemia emolitica cronica non sferocitica Include la variante Mediterranea (comune) e la variante Union (454ARG - CYS).

Classe III

Attività enzimatica 10-60%. Più resistente all’emolisi. Include la varante Africana e Seattle.

Classe IV

Attività enzimatica 60-100%.

Classe V

Attività enzimatica aumentata. Solo un caso riportato.

Questa è la Classificazione della Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS oppure in inglese WHO)

Trasmissione genetica

La trasmissione ereditaria è legata al cromosoma X dove è situato il gene.

I soggetti di sesso femminile hanno due cromosomi X: possono ricevere dalla madre il gene alterato dal padre il gene non alterato quindi possono non manifestare mai i sintomi (si parla di fenotipo sano) ma nel proprio patrimonio genetico ha un gene alterato che può trasmettere: è quindi detta genitore “portatore”.

I soggetti di sesso maschile hanno un solo cromosoma X quindi un solo gene, se ricevono dalla madre il gene alterato avranno il favismo. Ma questo signifiva solo che avranno una vita assolutamente normale se non si espongono alle sostanze di cui abbiamo detto. Sono comunque genitori che possono trasmettere il proprio gene alterato, ovvero genitori portatori.

Attenzione però il papà trasmette il proprio cromosoma X solo alla figlie femmine.

In ogni caso bisogna considerare il favismo se ci sono casi nella genealogia della vostra famiglia o se vi manca notizia di problemi di salute occorsi a qualche vostro familiare, soprattutto focalizzando se comprendano epatomegalia, calcoli della colecisti, ittero ed anemia emolitica.

Il medico esperto che prende in carico il paziente di cui si sospetti il favismo potrà chiarire i dubbi anche a tutte le domande sulla trasmissione genetica ai figli del gene alterato.

Un addendum per quando riguarda individui portatori di sesso femminile lo farà il medico esperto tendendo conto della lyonizzazione del cromosoma X.

Cure e Trattamenti

Due tipi di cura: prima che si verifichi una crisi e quando questa si verifica.

Prima che si verifichi una crisi

La cura è quella che il Diritto Romano chiama “diligenza del buon Padre di Famiglia”, in italiano avere giudizio:

- Conoscere il rischio di cui discusso nei paragrafi precedenti.

- Igiene: controllare e lavare bene gli alimenti se possono essere stati a contatto con le fave, nella stagione delle fave fresche, la primavera.

- Non eccedere nella attenzione ad una persona con favismo, è una persona normale e in realtà sono poche le cose che possono metterlo a rischio.

- Discuterne con un medico.

- Non prendete farmaci o integratori senza valutare bene con un medico: possono interagire con il metabolismo di altri farmaci o sostanze se assunti con leggerezza.

- Se non ci sono casi in famiglia la probabilità di avere favismo è modesta.

Quanto si verifica una crisi

La crisi emolitica tanto temuta è caratterizzata dai sintomi discussi prima e va trattata in ospedale.

Un esame delle urine mediante uno stick (si può fare a casa) è un sistema molto rapido ma va sempre confermato dal medico o in ospedale, alle volte l’esperienza può risolvere risultati falsamente positivi e falsi allarmi; tachicardia e saturazione possono essere precedenti l’ittero (colorazione gialla di cute e sclere oculari).

Il medico è l’interlocutore in questi casi, per evitare di sottovalutare un evento.

Bibliografia essenziale
Belfield KD, Tichy EM. Review and drug therapy implications of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency. Yale New Haven Hospital, New Haven, CT

Drugs and Lactation Database (LactMed) [Internet]. Bethesda (MD): National Library of Medicine (US); 2006-.

Lawrence C Wolfe, MD; Chief Editor: George T Griffing, MD What are the variants of glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD) deficiency? Medscape.