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Ernia inguinale

Prof. Stefano Arcieri

Prof. Stefano Arcieri

Chirurgo Proctologo Medico Chirurgo - Professore Aggregato, specialista in Chirurgia Generale Creato il: 29/06/2017 Ultimo aggiornamento: 18/09/2023
L’ernia inguinale è, tra tutte le ernie della parete addominale, la più comune. Rappresenta circa il 75% di queste, al punto da interessare il 10% della popolazione generale.

Con il termine ernia inguinale ci si riferisce alla protrusione di tessuti o organi intraddominali, attraverso una zona di debolezza del tessuto fibro – muscolo - fasciale. Nel caso specifico delle ernie inguinali, la zona di debolezza si viene a creare a livello delle strutture che compongono il canale inguinale.

Bisogna considerare il canale inguinale come un tunnel, che ha un’entrata corrispondente all’orifizio inguinale interno ed un’uscita corrispondente all’orifizio inguinale esterno, in corrispondenza del pube. Questo canale consente alle strutture che lo attraversano, il funicolo spermatico nell’uomo e il legamento rotondo nella donna, di raggiungere organi localizzati al di fuori della cavità addominale.

Il passaggio alla stazione eretta ha condotto allo stiramento trasversale e longitudinale dei muscoli, per via dell’allargamento del bacino osseo, andando a formare una zona di debolezza costituzionale. Le strutture contenute all’interno dell’addome si fanno strada attraverso i muscoli indeboliti, che costituiscono il pavimento del canale inguinale e protrudono al suo interno.

Gli elementi caratteristici della presenza di un’ernia sono: 
 
  • l’orifizio o porta erniaria, attraverso il quale fuoriesce il viscere;
  • il colletto, che rappresenta i margini della porta erniaria;
  • il sacco erniario, che rappresenta la membrana peritoneale, che avvolge il viscere che si impegna nel canale inguinale.

Approfondimenti

Cause Cause

Ci sono fattori di rischio (1) e condizioni che possono predisporre lo sviluppo dell’ernia inguinale. Uno di questi è rappresentato senz’altro dal sesso maschile. Gli uomini, per via di una conformazione anatomica più larga del canale inguinale, attraverso il quale passano strutture vascolari e funzionali per il testicolo, sono maggiormente predisposti al manifestarsi dell’ernia inguinale rispetto alle donne.

Nel sesso maschile, inoltre, è altresì più frequente che si verifichino le cosiddette ernie congenite. Ciò avviene perché il funicolo spermatico ed i due testicoli, partendo da una posizione intra - addominale, scendono attraverso il canale inguinale, nello scroto, lasciando, talvolta, una porzione di tessuto particolarmente debole della parete addominale. Anche i neonati prematuri, di frequente, possono essere soggetti ad ernie congenite. Essi vanno incontro a difetti di formazione della parete del canale inguinale.

Le cause predisponenti sono legate a quelle condizioni in cui vi è un aumento della pressione intraddominale, come possono essere:
 
  • la stitichezza;
  • disturbi urinari;
  • l’ipertrofia prostatica;
  • le patologie respiratorie con tosse cronica;
  • la gravidanza; 
  • l’obesità.

Sintomi Sintomi

Pur trattandosi di una patologia benigna, l’ernia inguinale non va mai trascurata, poiché potrebbe rivelarsi particolarmente insidiosa (2).

I sintomi hanno carattere sia soggettivo che occasionale. Generalmente, si manifesta, di frequente, come una tumefazione. Tale rigonfiamento può ridursi spontaneamente oppure no. Spesso, si presenta anche in associazione con una sensazione di peso e/o fastidio che, talvolta, rende impossibile o fastidioso lo svolgimento delle normali attività quotidiane, nonché assumere una posizione eretta per un periodo prolungato. In altre occasioni, dopo aver compiuto uno sforzo, può presentarsi un dolore improvviso, acuto, che può irradiarsi al testicolo omolaterale, o in sede sopra e retropubica.

In altre occasioni, invece, l’ernia inguinale può presentarsi del tutto asintomatica. In determinate circostanze, specialmente per quel che riguarda gli sportivi, la patologia in questione può essere confusa con un’altra di tipo osteoarticolare, come potrebbe essere la cosiddetta “pubalgia” (si tratta di una condizione che si caratterizza per il dolore nella regione inguinale, a causa di un’infiammazione delle strutture muscolo tendinee della regione pubica, o viceversa). 
 

Diagnosi Diagnosi

Da un punto di vista chirurgico, le ernie inguinali sono classificate in:
 
  • ernie indirette, le più frequenti: il sacco erniario penetra “indirettamente” attraverso l’anello interno del canale inguinale, quindi lateralmente ai vasi epigastrici. Questo tipo di ernie può essere sia congenito che acquisito;
  • ernie dirette: si presentano, invece, quando si ha la penetrazione del sacco erniario “direttamente” attraverso il pavimento del canale inguinale. Generalmente, sono generate da sforzi fisici, come potrebbero essere il sollevamento di carichi pesanti, o anche una tosse cronica. Si tratta di sforzi fisici che indeboliscono le strutture muscolari (3).
Un accurato esame clinico si rivela, di frequente, sufficiente per la diagnosi. Durante l’esame, lo specialista esamina il paziente, sia in posizione eretta che supina. In caso sia presente un dubbio diagnostico, l’esame strumentale principale è rappresentato dall’ecografia. Si tratta di un esame altrettanto indicato anche nel caso di pazienti affetti da obesità, nei quali non è possibile individuare con certezza la porta erniaria (4).
 

Rischi Rischi

A volte, specialmente nel caso di ernie di dimensioni considerevoli, con il colletto ristretto a causa di fenomeni infiammatori, l’ernia può andare incontro a complicazioni temibili, tra cui lo strozzamento. In questa evenienza, l’asse vascolare del viscere erniato viene compresso dal colletto fibrotico, causando la necrosi delle strutture. Tale condizione richiede un intervento in urgenza (5).

Va specificato, inoltre, che, in ogni caso, anche le ernie piccole non vadano sottovalutate, in quanto non è detto che siano meno pericolose di quelle più grandi. Nelle ernie con dimensioni più modeste, infatti, è maggiormente difficile che strutture od organi addominali possano fuoriuscire, ma, contemporaneamente, una volta erniate, possono presentare difficoltà ad avere una remissione spontanea (6).
 

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

La terapia dell’ernia inguinale è esclusivamente chirurgica (7). Si rende necessaria al fine di evitare che, nel tempo, possa peggiorare e sviluppare così complicazioni, quali lo strozzamento o l’incarcerazione, in grado di mettere a repentaglio la vita del paziente.

Attualmente, il ricorso a tecniche che fanno parte della storia (ad esempio l’utilizzo di cinti erniari o di supporti contenitivi) è sconsigliato, essendo sia inefficaci che potenzialmente pericolose.

La chirurgia moderna dell’ernia inguinale ha in Edoardo Bassini il padre fondatore. Si tratta di un chirurgo italiano, che ha conquistato la fama per via dell’intervento omonimo, realizzato il 24 dicembre 1884. In questa data, venne eseguito il primo intervento di ernioplastica, che permise di riscostruire la parete posteriore del canale inguinale, suturando le strutture muscolo aponeurotiche che lo compongono.

Da quel momento in poi, la tecnica chirurgica ha avuto uno sviluppo progressivo, fino al punto di arrivare all’utilizzo di protesi costituite da materiale sintetico, perfettamente riconosciuto ed accettato dal nostro organismo. Per la riparazione del difetto parietale, questi biomateriali si integrano alla perfezione nell’ospite, rinforzando la parete inguinale e riducendo, considerevolmente, il tasso di recidive.

L’intervento chirurgico può essere eseguito in regime di day surgery, in anestesia loco regionale e praticando un’incisione di pochi centimetri, nella regione inguinale, in corrispondenza dei peli pubici. Per questo motivo, risulta facilmente nascosta. Al tempo stesso, comunque, tale incisione consente di raggiungere, facilmente, l’interno del canale inguinale, andando a riparare per piani il difetto anatomico della parete.

In quei casi che si presentano maggiormente complessi (pensiamo, ad esempio, alle ernie bilaterali e/o recidive), è legittimata la riparazione con tecnica laparoscopica (8). Questa prevede un’anestesia generale e la correzione del difetto parietale, dall’interno della cavità addominale.

In entrambe le circostanze, la degenza dopo l’intervento è estremamente breve, di uno o due giorni. Dopo circa venti giorni, si ha una guarigione completa, con il paziente che potrà fare ritorno alle attività quotidiane e consuete, anche di tipo sportivo. Per quanto riguarda la recidività, le percentuali sono particolarmente base, attestandosi tra il 4 e 7%.

L’ernioplastica inguinale è l’intervento chirurgico più eseguito al mondo, stando alle ultime stime statistiche in merito.

Seppur raramente, nel post-operatorio, possono presentarsi alcune complicanze locali e generali. La più frequente è quella dalla formazione del cosiddetto sieroma, ovvero un accumulo di siero, nel sito chirurgico, legato alle manovre chirurgiche di dissezione e dalla stimolazione, suscitata dalla presenza della protesi. Questa complicanza è significativamente più alta per le tecniche laparoscopiche, ma scompare, per la maggior parte in maniera spontanea, entro 6-8 settimane. Altre possibili complicanze sono rappresentate da:
 
  • infezione del sito chirurgico (1-3%);
  • formazione di ematomi;
  • migrazione e rigetto della protesi, che tuttavia rappresentano un’eventualità rarissima;
  • dolore cronico;
  • parestesie legate alla lesione;
  • intrappolamento delle strutture nervose, che decorrono nel canale inguinale, che anch’esse tendono a risolversi spontaneamente.
La standardizzazione delle tecniche chirurgiche, nonché l’affidabilità dei materiali protesici utilizzati, hanno consentito di diminuire sia le complicanze operatorie che la frequenza delle recidive, che tuttavia restano più alte quando ci si trova ad operare in condizioni di urgenza, in presenza di ernie strozzate.
 

Bibliografia

  • De Goede B, Timmermans L, Van Kempen BJH, et al. Risk factors for inguinal hernia in middle-aged and elderly men: results from the Rotterdam Study. Surgery. 2015;157(3):540-546. doi:10.1016/J.SURG.2014.09.029. (1).
  • Pérez Lara FJ, del Rey Moreno A, Oliva Muñoz H. Do we really know the symptoms of inguinal hernia? Hernia. 2015;19(5):703-712. doi:10.1007/S10029-014-1319-4. (2).
  • Recurrence patterns of direct and indirect inguinal hernias in a nationwide population in Denmark. Surgery, 155(1), 173–177 | 10.1016/j.surg.2013.06.006. https://sci-hub.ru/10.1016/j.surg.2013.06.006. Accessed July 9, 2023. (3).
  • Simons MP, Smietanski M, Bonjer HJ, et al. International guidelines for groin hernia management. Hernia. 2018;22(1):1-165. doi:10.1007/s10029-017-1668-x. (4).
  • Watchful Waiting vs Repair of Inguinal Hernia in Minimally Symptomatic Men. JAMA, 295(3), 285 | 10.1001/jama.295.3.285. https://sci-hub.ru/10.1001/jama.295.3.285. Accessed July 9, 2023. (5).
  • CliniCal INquIrIes From the Family Physicians Inquiries Network. 2007. www.jfponline.com. Accessed July 9, 2023. (6).
  • Towfigh S. Inguinal Hernia: Four Open Approaches. Surg Clin North Am. 2018;98(3):623-636. doi:10.1016/J.SUC.2018.02.004. (7).
  • Preperitoneal repair for recurrent inguinal hernia: Laparoscopic and open approach. Hernia, 8(2), 113–116 | 10.1007/s10029-003-0179-0. https://sci-hub.ru/10.1007/s10029-003-0179-0. Accessed July 9, 2023. (8).

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