Edema maculare

L’edema maculare consiste in un accumulo di fluido tra le cellule che compongono la macula.

La macula è una regione anatomica dell'occhio situata nella parte posteriore della retina. È una piccola area di circa 5.5 millimetri di diametro. La sua posizione centrale nella retina la rende fondamentale per la visione distinta, necessaria per attività come la lettura, il riconoscimento dei volti e la visione dei dettagli.

La macula contiene cellule specializzate, chiamate coni e bastoncelli, che sono responsabili della trasformazione della luce in segnali elettrici che il cervello interpreta come immagini visive. I coni, la cui concentrazione è massima al centro della macula, sono particolarmente importanti per la visione dei colori e dei dettagli, mentre i bastoncelli sono più sensibili alla luce debole e sono cruciali per la visione in condizioni di scarsa illuminazione.

La macula è irrorata da una doppia circolazione, quella retinica e quella coroideale.
 

Cause

L’edema all’interno della macula in genere avviene in seguito alla compromissione delle due barriere che in condizioni fisiologiche impediscono la fuoriuscita degli elementi del sangue (edema maculare vasogenico) che normalmente circolano all’interno dei vasi della coroide e della retina, ovvero:
 

• la barriera emato-retinica esterna, rappresentata dall’epitelio pigmentato della retina, che fa da barriera tra i vasi coroideali e la retina;
• la barriera emato-retinica interna, rappresentata dall’endotelio dei vasi della circolazione retinica, che fa da barriera tra la i vasi retinici e le cellule che rappresentano l’architettura della macula.

L’edema maculare determina una maculopatia che può interferire con l’attività dei coni e dei bastoncelli, e quindi con la produzione dei segnali visivi. Questo può accadere come conseguenza di un vasto numero di condizioni sia oculari che sistemiche; tra queste rientrano:
 

• diabete, in cui i vasi sanguigni della macula possono danneggiarsi, lasciando permeare un essudato contenente proteine plasmatiche e cellule del sangue; questa condizione nota come edema maculare diabetico;
• degenerazione maculare, che consiste in un progressivo deterioramento della macula generalmente dovuto all’invecchiamento (degenerazione maculare legata all’età);
• trombosi venosa, in cui le vene presenti nella retina risultano ostruite e ciò determina una fuoriuscita di fluido e sangue nel relativo territorio di distribuzione; 
• uveite, ossia in caso di infiammazione intraoculare, in cui può aumentare la permeabilità dei vasi che irrorano la macula; queste condizioni posso essere isolate o secondarie ad altre condizioni sistemiche, sia infettive che non infettive; 
• alcuni casi di membrana epiretinica (pucker maculare) o di trazione vitreomaculare;
• cause iatrogene come interventi chirurgici oculari, radioterapia e terapie sistemiche;
• traumi e neoplasie oculari.

In alcuni casi l’edema maculare non avviene per una compromissione dei vasi che irrorano la macula ma in seguito alla distruzione della normale coesione delle cellule che costituiscono la macula (edema maculare non vasogenico), come nel caso di alcune distrofie retiniche ereditarie, ad es. la retinite pigmentosa, di alcune terapie sistemiche e di diverse condizioni che coinvolgono la macula o il nervo ottico.
 

Sintomi

In generale la sintomatologia dell’edema maculare è circoscritta e colpisce la visione centrale, producendo diversi sintomi, che includono visione offuscata, distorsione delle linee rette, difficoltà nella lettura o della visione dei dettagli, riduzione dell’acuità visiva e visione di macchie o aree scure (scotomi) nel campo visivo centrale. La dimensione degli oggetti può apparire più piccola (micropsia) o più grande (macropsia) e ci può essere una riduzione della sensibilità al contrasto. Le linee che normalmente appaiono dritte e parallele possono sembrare curve o ondulate (metamorfopsie).

Occasionalmente, anche la percezione dei colori può presentarsi alterata per via del coinvolgimento dei coni. Questi sintomi spesso si manifestano gradualmente nel tempo ma in alcuni casi possono comparire improvvisamente, specialmente se l'edema è causato da un evento acuto. Nei casi più severi o di lunga data, l’edema può portare anche a una parziale o totale compromissione della visione centrale nell’occhio colpito.
 

Diagnosi

Per effettuare una diagnosi di edema maculare è necessario svolgere innanzitutto un’accurata anamnesi del paziente, in modo da poter individuare eventuali fattori di rischio pregressi (es. presenza di diabete) o predisponenti . Successivamente, gli esami di riferimento per la diagnosi sono rappresentati da:
 

• esame del fondo oculare, in cui è possibile visionare il vitreo, la retina e i vasi retinici;
• tomografia ottica a luce coerente (OCT), in cui un fascio di luce scansiona nel dettaglio la retina e in particolare la regione maculare, permettendo di individuare presenza e localizzazione del fluido nonché l’integrità dei vari strati retinici;
• angiografia con fluoresceina (fluorangiografia) e verde di indocianina, in cui vengono usati dei coloranti (fluoresceina e verde di indocianina) iniettati in vena per osservare eventuali anomalie della circolazione dei coloranti nei vasi retinici e della coroide.

La griglia di Amsler, uno schema di linee rette perpendicolari, su sfondo nero o bianco, con un punto centrale è utile per intercettare i sintomi precoci di una maculopatia (in particolare visione di aree scure o di ondulazioni) e per monitorarne il decorso nel tempo.
 

Rischi

L'edema maculare è una condizione che può influenzare significativamente la capacità di svolgere attività quotidiane e mantenere uno stile di vita indipendente. Se non adeguatamente trattato, col tempo l’edema maculare può determinare un’alterazione della visione centrale che può interferire con la capacità di leggere, guidare, riconoscere i volti o eseguire compiti lavorativi che richiedono una visione dettagliata.
 

Cure e Trattamenti

Generalmente, quanto prima viene trattato l’edema maculare, tanto maggiore sarà il successo del trattamento. La scelta del trattamento dipende dalla causa dell’edema maculare, dalla severità del quadro, da diversi fattori come età del paziente, stato del cristallino, presenza o meno di glaucoma e di eventuali comorbidità sistemiche. La terapia può essere somministrata per:
 

• via topica (colliri), che comprende colliri steroidei e antinfiammatori non steroidei (FANS);
• locale con iniezioni perioculari o per via intravitreale, che comprende cortisonici e farmaci anti-VEGF che inibiscono una piccola proteina (Vascular Endothelial Growth Factor-VEGF) coinvolta nell’essudazione dei vasi che irrorano la macula;
• sistemica, come in alcuni casi di infiammazione intraoculare (uveiti).

Talvolta può essere indicato un trattamento laser della retina, in particolare il trattamento laser sottosoglia micropulsato che stimola il riassorbimento dell’edema maculare, senza effetti destruenti sui tessuti.
 

Bibliografia

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