Maculopatia

Cos'è

La Degenerazione Maculare Legata all’Età (Age related Macular Degeneration, AMD) è un’affezione della regione maculare che compare con l’avanzare degli anni e rappresenta la principale causa di cecità legale e di disabilità visiva nella popolazione con oltre 60 anni nel Nord America e in Europa (Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D et al. (2004) Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ, 82, 844–851).

La macula è la porzione “nobile” della retina, situata al polo posteriore dell’occhio, deputata alla visione distinta delle immagini grazie alla presenza di un’alta concentrazione dei coni. 

L’AMD è una patologia complessa e multifattoriale in cui fattori genetici e ambientali interagiscono tra loro (Ayoub T, Patel N. Age-related macular degeneration. J R Soc Med 2009;102:56–61).

L’età avanzata rappresenta uno dei fattori di rischio più significativo per lo sviluppo dell’AMD; all’età di 75 anni un terzo della popolazione presenta segni o sintomi dell’AMD (Coscas G, Cunha-Vaz J, Soubrane G. Macular edema: definition and basic concepts. Dev Ophthalmol. 2010;47:1-9. Epub 2010 Aug 10).

La prevalenza dell’AMD tra i 40 e i 49 anni è del 2.1% e sale drammaticamente al 35% nei soggetti ultraottantenni. 

Lo spettro clinico dell’AMD comprende due forme: la forma secca o atrofica (dry AMD) e la forma umida o essudativa o neovascolare (wet AMD). La forma atrofica è la più comune e rappresenta l’80% dei casi. È caratterizzata da una progressiva e lenta atrofia dei fotorecettori e e della coriocapillare, con una graduale compromissione della funzione visiva nell’arco di mesi o anni. 

Sebbene rappresenti solo il 20% delle forme di AMD, la forma essudativa è responsabile dell’80% dei casi di perdita severa dell’acuità visiva legata alla patologia (Ferris FL, Fine SL, Hyman L. Age-related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy. Arch Ophthalmol 1984;102:1640 –1642).

Cause

L’evento chiave alla base della patogenesi della forma umida è dato dallo sviluppo di un’anomalia vascolare della coroide (neovascolarizzazione coroideale), caratterizzata dalla presenza di vasi che penetrano nello spazio al di sotto dell’epitelio pigmentato retinico, determinando perdita di liquido ed emorragie (Campochiaro PA: Ocular neovascularization and excessive vascular permeability. Expert Opin Biol Ther, 2004, 4, 1395–1402). 

La persistente e prolungata presenza di liquido intraretinico causa cambiamenti di tipo degenerativo, con risultato finale di un assottigliamento e di una fibrosi degli strati retinici. Tutto ciò si ripercuote negativamente sulla funzionalità dei fotorecettori e quindi sulla capacità visiva che risulta pertanto compromessa (Norton AL, Brown WJ, Carlson M. Pilger IS: Pathogenesis of aphakic macular edema. Am J Ophthalmol 80:96. 1975).

Sintomi

Il sintomo tipico della AMD consiste nelle metamorfopsie ovvero la visione distorta delle immagini, per cui gli oggetti appaiono deformati e/o rimpiccioliti. Nelle fasi iniziali il sintomo visivo può anche non esser notato dal paziente qualora ci sia il compenso dell’occhio sano. Nell’AMD di tipo atrofico il progressivo deterioramento visivo può avvenire in tempi più o meno lunghi, nell’arco di mesi o anni. Entrambi gli occhi possono essere coinvolti, ma generalmente in tempi diversi.

Diverso è il caso dell’AMD di tipo essudativo nel quale i sintomi sono precoci e il decremento dell’acuità visiva centrale è di norma più repentino. Nella patologia conclamata il paziente, oltre alle metamofopsie, accusa di vedere nelle immagini aree sfocate e annebbiate che con il tempo diventano più scure e più ampie fino al vero e proprio scotoma, percepito come una macchia scura nella zona centrale del campo visivo. Inoltre si aggiungono la difficoltà nella lettura, alterazione della percezione dei colori e diminuzione della sensibilità al contrasto. 

Tutto questo chiaramente ha delle ripercussioni negative sulle attività quotidiane della persona colpita. Infatti la perdita della visione centrale e dell’acuità visiva presente nell’AMD può essere causa di una grave riduzione della capacità di lettura, del riconoscimento facciale e dell’impossibilità di condurre automezzi, portando ad una severa compromissione della qualità della vita dei soggetti affetti (Coscas G, Cunha-Vaz J, Soubrane G. Macular edema: definition and basic concepts. Dev Ophthalmol. 2010;47:1-9. Epub 2010 Aug 10).

È importante inoltre considerare l’associazione in questi pazienti di comorbidità come la depressione e l’aumentato rischio di cadute accidentali, che contribuiscono all’incremento del grado di disabilità assieme al decremento visivo (Rotsos TG, Moschos MM. “Cystoid macular edema”. Clin Ophthalmol. 2008 Dec;2(4):919-30).

Visto il notevole numero di persone affette da questa patologia (stimate circa 25-30 milioni) e tenuto conto del graduale incremento dell’età media della popolazione, l’impatto socio-economico dell’AMD è rilevante. 

Diagnosi

La diagnosi dell’AMD, sia di tipo atrofico che essudativo, si avvale di diverse metodiche e strumentazioni, quali l’OCT, l’angiografia con fluoresceina e/o verde d’indocianina e di recente l’AngioOCT.

Il test di Amsler è un test di screening specifico per l’AMD, di semplice esecuzione e consiste in una griglia quadrettata al cui centro è posto un punto nero.

Cure e Trattamenti

Attualmente non esiste una terapia specifica ed efficace per l’AMD atrofica; la prevenzione, eliminando alcuni fattori di rischio quali il fumo e l’alcool, rappresenta l’aspetto sicuramente più importante per questa forma.

E' stato dimostrato che l’uso di antiossidanti e multivitaminici (luteina, zeaxantina vitamine C ed E, β-carotene, zinco e rame) assunti ad alte dosi regolarmente, diminuisce il rischio di progressione dell’ARM (Age Related Maculopathy) nei pazienti con elevati fattori di rischio (preesistenza di AMD nell’occhio controlaterale, presenza di ampie soft drusen confluenti) e in quelli con AMD in fase precoce (Nguyen QD, Shah SM, Hafiz G, Quinlan E, Sung J, Chu K, Cedarbaum JM, Campochiaro PA; “CLEAR-AMD 1 Study Group.A phase I trial of an IV-administered vascular endothelial growth factor trap for treatment in patients with choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration.” Ophthalmology. 2006 Sep;113(9):1522.e1-1522.e14).

Nella patogenesi dell’AMD neovascolare entrano in gioco numerosi fattori, il più importante dei quali è l’aumentata produzione del Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF), che stimola la formazione di nuovi vasi e conduce ad un’aumentata permeabilità vasale. 

La terapia per via intravitreale con agenti anti-angiogenetici (anti-VEGF) rappresenta il gold standard per il trattamento delle forme essudative (Rita Ehrlich, Alon Harris, Nisha S Kheradiya , Diana M. Winston, Thomas A. Ciulla, Barbara Wirostko:“Age-related macular degeneration and the aging eye” Clinical Interventions in Aging 2008:3) e ha significativamente migliorato il trattamento dell’AMD, limitando la progressione della patologia e in una buona percentuale dei casi migliorando l’acuità visiva (Thys J, Dupont G, Rakic JM. VEGF inhibitors in ophthalmology Rev Med Liege. 2009 May-Jun;64(5-6):323-6).

Attualmente i due principali agenti anti-VEGF on label per il trattamento dell’AMD neovascolare sono il ranbizumab, frammento di anticorpo monoclonale diretto contro il VEGF-A, e l’aflibercept, proteina di fusione di origine umana, che agisce con meccanismo recettoriale (recettore esca) e diretto contro il VEGF-A, VEGF-B e il PIGF.

Numerosi agenti sono costantemente studiati sia per la forma atrofica che per quella essudativa e troveranno impiego nei prossimi anni per la cura dell’AMD.