Strabismo

Quando si ha una deviazione degli assi visivi, si ha uno strabismo (colpisce il 3-4% della popolazione).
Lo strabismo può essere monolaterale, quando interessa un solo occhio, o bilaterale, quando interessa entrambi gli occhi, nonché essere congenito oppure acquisito.

Può avere diverse direzioni:
 

• una deviazione degli occhi verso il naso viene definita col prefisso ESO;
• una deviazione temporale degli occhi, verso l’esterno, viene definita con il prefisso EXO;
• una deviazione verso l’alto viene definita col prefisso IPER;
• una deviazione verso il basso viene definita col prefisso IPO.

La maggior parte dei neonati, circa il 70%, alla nascita, ha una deviazione degli occhi verso l’esterno, che dipende da un’immaturità del sistema di fissazione ed è del tutto fisiologica, non si tratta affatto di uno strabismo. Le deviazioni non patologiche degli occhi dei neonati si risolvono spontaneamente entro i primi 2-4 mesi di vita. Se non si dovessero risolvere, bisogna consultare un oculista.

La forma più comune di strabismo nell’infanzia è l’esotropia, ovvero una deviazione nasale degli occhi, che vanno verso l’interno.

La forma congenita di strabismo convergente si chiama esotropia essenziale infantile e si manifesta già entro i sei mesi di vita, ma non va incontro a risoluzione spontanea.

L’esotropia, ovvero lo strabismo convergente, che insorge intorno ai 2-3 anni di età, si chiama esotropia accomodativa o parzialmente accomodativa.

Esiste poi uno strabismo divergente che si chiama exotropia.

Di strabismi verticali ne esistono diverse forme. Gli assi visivi sono deviati nel senso della verticalità. Parliamo di iper o ipotropia a seconda che l’occhio deviato vada verso l’alto o verso il basso, rispetto all’occhio fissante. Talora possono associarsi a deviazioni orizzontali o comunque ad altre alterazioni della motilità oculare.

Esistono poi forme particolari di strabismo, come la Sindrome di Brown, la Sindrome di Duane, la Sindrome di Moebius, etc.
 

Cause

Gli strabismi, nell’infanzia, possono essere isolati o manifestarsi in associazione ad altre condizioni quali:
 

• prematurità: i nati pretermine hanno maggiori probabilità di diventare strabici;
• sindrome di Down: la trisomia 21 si associa a più frequente ricorrenza di astigmatismo, cheratocono e strabismi;
• albinismo: mutazioni genetiche che portano ad una produzione di quantità ridotte di melanina, il pigmento che conferisce il colore a pelle e capelli, portano anche ad un’ipopigmentazione delle strutture oculari con visus ridotto, nistagmo, ossia scosse oculari e spesso strabismo;
• paralisi cerebrali infantili.

Nell’adulto, le principali cause di strabismo sono gli ictus, i traumi, patologie neurologiche, e disfunzioni tiroidee con ipertiroidismo. Per esempio, le fratture del pavimento dell’orbita, a seguito di traumi contusivi, possono causare strabismo. Così come anche le paralisi del III, del IV e del VI nervo cranico possono dare strabismi.

Le cause dell’esotropia essenziale infantile, nonostante le varie ipotesi formulate, sono tuttora ignote.

Gli strabismi accomodativi invece, che sono il più comune tipo di strabismo convergente nell’infanzia, sono associati ad un difetto visivo di base, un’ipermetropia intermedio-elevata, e ad una iperattività del riflesso di convergenza associato all’accomodazione (riflesso per vicino).
Il bambino presenta occhi dritti e allineati fino all’età di due anni, dopo inizia ad accomodare e, accomodando, iperconverge, manifestando lo strabismo con gli occhi deviati verso il naso.
All’inizio le esotropie accomodative sono intermittenti, cioè non costantemente presenti, ed hanno un angolo variabile, ovvero una ampiezza della deviazione dell’occhio che non resta sempre la stessa. Successivamente, si possono stabilizzare. 

Anche se l’ereditarietà dello strabismo non è chiara, è ormai stata dimostrata una spiccata familiarità.
 

Sintomi

Le caratteristiche degli strabismi sono diverse in base alle diverse tipologie di strabismo.

Le esotropie essenziali infantili compaiono tra 0 e 6 mesi di vita, con occhi che deviano verso l’interno, ampio angolo di deviazione compreso tra 30 e 70 diottrie prismatiche, fissazione crociata (l’occhio di destra fissa il campo visivo di sinistra, l’occhio di sinistra fissa il campo visivo di destra. Tuttavia, se c’è una fissazione preferenziale di uno dei due occhi, si rischia l’insorgenza di un occhio pigro), iperfunzione dei muscoli piccoli obliqui nel 70% dei casi, nistagmo latente associato nel 50% dei casi (ovvero movimento degli occhi a piccole scosse che diventa manifesto quando si copre un occhio), strabismo verticale o deviazione verticale dissociata nel 75% dei casi.

Le exotropie intermittenti, ovvero gli strabismi dell’infanzia, in cui gli occhi deviano verso l’esterno in modo non costante, sono delle forme di strabismo in cui gli occhi appaiono più “storti” in caso di stanchezza, stati febbrili, interruzione della collaborazione fra i due occhi (per esempio per occlusione di un occhio), condizioni di forte luminosità, ambienti assolati. Queste forme di strabismo divergente possono essere asintomatiche oppure dare stanchezza visiva, occhi pesanti, difficoltà a tenerli in asse con conseguente diplopia, visione doppia. I bambini con occhi deviati verso l’esterno sono molto infastiditi dalla luce, si dice che sono fotofobici, e infatti ricercano spesso ambienti con condizioni di illuminazione ridotta e gradiscono particolarmente l’utilizzo di occhiali da sole.

Negli strabismi si ha spesso una posizione anomala del capo, con testa ruotata o inclinata da un lato o sollevata o abbassata in modo compensatorio rispetto alla direzione della deviazione oculare.
Negli strabismi che si sviluppano sin dall’infanzia la visione tridimensionale è compromessa.
Negli strabismi acquisiti in età adulta si può avere una fastidiosa visione doppia e il paziente può tendere a chiudere un occhio per ridurne l’effetto.
 

Diagnosi

La diagnosi può essere fatta tramite visita oculistica e valutazione ortottica.

Fondamentali sono l’ispezione, ovvero l’osservazione del paziente e dei suoi movimenti degli occhi e della testa, l’esame della vista, l’esame dei movimenti oculari chiudendo un occhio ed esaminando l’occhio scoperto e poi tenendo tutti e due gli occhi scoperti ed analizzando le nove posizioni di sguardo (sopra, sotto, a destra, a sinistra, etc.).

Proiettando una piccola luce sulle pupille si fa il test dei riflessi luminosi pupillari e coprendo gli occhi alternativamente con una palettina si fa il cover test.
Se dovesse risultare un angolo di strabismo è possibile anche misurarlo tramite l’utilizzo di prismi, per valutare quanto è ampio e se rimane sempre lo stesso oppure cambia.

L’esame della motilità oculare consente di identificare quali sono i muscoli che funzionano “troppo” e quali quelli che funzionano “poco”, quindi permette di capire se è necessario un intervento chirurgico di indebolimento o di rafforzamento muscolare, o entrambi.

Nell’età preverbale lo studio della motilità, oculare viene eseguito con apposite manovre. Per esempio la manovra della testa di bambola: movimento di rotazione della testa del bambino, tenendola tra le mani prima a destra e poi a sinistra, o la manovra della trottola: l’esaminatore prende il bambino in braccio e compie un movimento di rotazione continuo su se stesso, poi interrompe la rotazione.

In età adulta, un test di approfondimento in caso di visione doppia può essere lo schermo di Hess- Lancaster.
 

Rischi

Il rischio più grande è che si sviluppi un’ambliopia, ovvero un occhio pigro, perché il cervello del bambino, ancora plastico, tende a sopprimere l’immagine che si crea nell’ occhio strabico, per evitare di avere una visione doppia. L’occhio deviato non viene dunque “utilizzato” correttamente.

Si hanno anche conseguenze negative sulla postura e sull’aspetto psicologico.
 

Cure e Trattamenti

Il trattamento dell’esotropia essenziale infantile, ovvero di quello strabismo convergente che compare già dalla nascita ai primi mesi di vita, è chirurgico. Consiste in una recessione, ovvero in un “indebolimento” dei muscoli retti mediali di tutti e due gli occhi, che “tirano” troppo verso l’interno.

Nel caso in cui uno dei due occhi fosse anche molto pigro (ambliope), si può procedere alla resezione, ovvero a rinforzare, il muscolo retto laterale dell’occhio pigro. Se in associazione c’è un’iperfunzione dei muscoli piccoli obliqui, si può intervenire chirurgicamente anche su questi con una recessione (andandoli ad indebolire). L’intervento va fatto più precocemente di altre forme di strabismo, ma preferibilmente comunque dopo i due anni di età, perché per procedere è meglio che l’angolo di deviazione dello strabismo risulti stabile.

In alternativa, per ottenere un risultato temporaneo, si può ricorrere all’iniezione di tossina botulinica di tipo A, a livello dei muscoli retti mediali per indebolirne l’azione.

La terapia per un altro tipo di strabismo, l’esotropia accomodativa, è la correzione con lenti dell’ipermetropia totale, ovvero della quantità di difetto visivo che si evidenzia solo dopo somministrazione di goccine per dilatare la pupilla e bloccare l’accomodazione, cioè gocce di collirio Cicloplegico.

Nel caso in cui la correzione con lenti dell’ipermetropia totale migliori lo strabismo, riducendo l’angolo di deviazione degli occhi, ma non lo risolva completamente, saremo in presenza di un’esotropia parzialmente accomodativa, un altro tipo di strabismo ancora.

Gli occhiali negli strabismi convergenti, quando necessari, devono essere indossati sempre dal bambino, per tutta la giornata. I bambini che non usano gli occhiali costantemente non riescono a rilasciare l’accomodazione e quindi hanno sempre una visione sfuocata.

La terapia per gli strabismi divergenti è chirurgica e consiste nella recessione dei muscoli retti laterali (che “tirano” troppo verso l’esterno) per indebolirli. A questa, si può associare, in determinati casi, anche un intervento sui muscoli piccoli obliqui.

Negli strabismi verticali, l’intervento chirurgico, quando necessario, dipende dal tipo di strabismo considerato.
 

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