Glaucoma

Il glaucoma è una vera e propria neuropatia ottica, in cui il danneggiamento progressivo del nervo ottico comporta una crescente riduzione del campo visivo, prima nelle aree laterali, poi anche nella parte centrale, fino ad arrivare nei casi più gravi alla cecità.

Cause

Avere il glaucoma non vuol dire avere la pressione dell’occhio più alta della norma. L’aumento della pressione dell’occhio o ipertensione oculare è senza dubbio uno dei principali fattori di rischio per il glaucoma, ma non l’unico. Altri fattori di rischio sono: età avanzata, miopia, familiarità, diabete mellito.

Esistono rari casi di glaucoma a bassa pressione, che non si associano ad innalzamento della pressione oculare, ed insorgono in tarda età. Esistono, poi, anche forme di glaucoma congenito o giovanile, che invece sono già presenti alla nascita o compaiono molto precocemente.

L’occhio ha una forma propria tondeggiante perché possiede una sua pressione intrinseca, indipendente dalla pressione arteriosa sistemica. I valori di pressione interni ad ogni organo sono superiori ai valori della pressione atmosferica, e ciò permette all’ occhio di non avvizzirsi.

La pressione interna all’occhio viene misurata in millimetri di mercurio e dipende dalla produzione da parte di determinate strutture dell’occhio, i corpi ciliari, di un liquido chiamato umor acqueo, proprio perché trasparente e simile all’acqua. Questo liquido dovrebbe poi defluire attraverso apposite vie di scarico, tra cui la principale è l’angolo formato tra iride (la parte colorata dell’occhio) e cornea (la parte più anteriore trasparente dell’occhio). Un’altra via di deflusso è quella uveo-sclerale.

Si ha un costante mantenimento della corretta pressione interna all’occhio, quando i sistemi di produzione e di scarico dell’umor acqueo sono perfettamente bilanciati e funzionano bene.

A seconda del meccanismo, secondo il quale il deflusso dell’umor acqueo è ostacolato, si possono distinguere:

• glaucoma ad angolo chiuso;
• glaucoma cronico ad angolo aperto.

A seconda del fatto che ci siano o meno altre patologie oculari o altri fattori che hanno determinato il rialzo della pressione dell’occhio, si distinguono:

• glaucoma primario (non associato ad altre patologie o fattori);
• glaucoma secondario (in associazione ad altre malattie dell’occhio o ad altre cause scatenanti, per esempio in presenza di nuovi vasi dell’iride, la parte colorata dell’occhio, o di una infiammazione di una parte dell’occhio chiamata uvea, a seguito di traumi, o di una sindrome pseudoesfoliativa, o di una sindrome da dispersione di pigmento o dopo somministrazione prolungata di cortisone o ancora in caso di cataratta ipermatura, cioè molto evoluta).

Sintomi

Il glaucoma cronico ad angolo aperto viene definito il "ladro silenzioso della vista", perché non causa nessun sintomo fino agli stadi più evoluti della malattia, quando ormai i danni che si sono venuti a creare al nervo ottico sono avanzati e il restringimento del campo visivo è irreversibile.

Il glaucoma ad angolo chiuso durante l’episodio in acuto determina forte cefalea, nausea, talvolta vomito. Il danneggiamento del nervo ottico, dopo un attacco di glaucoma acuto ad angolo stretto, avviene in tempi molto più rapidi, perché si raggiungono valori di pressione interna all’occhio molto elevati.

Diagnosi

• Misurazione della pressione oculare o tonometria può essere fatta con diversi tipi di tonometro, anche se, in caso di diagnosi già nota di glaucoma e follow up, il più affidabile è il tonometro ad applanazione o tonometro di Goldmann. Si mette una goccina di anestetico nell’occhio e un pò di colorante giallo, chiamato fluoresceina, e, tramite una luce blu proiettata dalla lampada a fessura e il tonometro stesso, si misura la pressione dell’occhio. La pressione oculare varia nelle diverse ore del giorno. In alcuni casi, infatti, è necessario fare una curva tonometrica, ovvero diverse misurazioni nell’arco della giornata in orari differenti;
• esame del fondo oculare con valutazione del nervo ottico, che mostra delle alterazioni tipiche in caso di glaucoma, poiché viene danneggiato il nervo ottico;
• gonioscopia: esame dell’angolo formato dall’iride, la parte colorata dell’occhio, con la cornea, la parte più anteriore trasparente dell’occhio. L’angolo irido-corneale è composto da varie strutture, che sono così importanti perché l’angolo irido-corneale rappresenta una delle principali vie di deflusso, di scarico dell’umor acqueo, quel liquido trasparente da cui dipende la pressione interna dell’occhio;
• campo visivo computerizzato: esame che consente di visualizzare eventuali danni del nervo ottico che si ripercuotono sul campo visivo. A seconda del peggioramento o della stabilizzazione del campo visivo si può modulare la terapia per il glaucoma e monitorarne l’evoluzione con un follow up accurato;
• OCT (tomografia a coerenza ottica) della papilla + studio delle cellule ganglionari: rappresenta una sorta di TAC del nervo ottico, ma non è un esame invasivo o che comporti emissione di radiazioni, tanto che può essere eseguito tranquillamente anche nelle gestanti. Dà informazioni molto precise e dettagliate su eventuali danni precoci al nervo ottico e allo strato delle fibre nervose retiniche, a volte prima ancora che si sviluppino evidenti alterazioni al campo visivo. Rappresenta quindi un esame indispensabile sia per la diagnosi che per il follow up;
• pachimetria corneale: misura lo spessore della cornea, la parte più anteriore trasparente dell’occhio. Quando questa parte dell’occhio è più spessa della norma, la pressione effettiva è inferiore rispetto a quella misurata col tonometro, perché il tonometro stesso incontra una maggiore resistenza durante la fase di misurazione. Viceversa, quando la cornea è più sottile della norma, la pressione effettiva è superiore rispetto a quella misurata col tonometro, perché il tonometro incontra una minore resistenza durante la misurazione. In questo caso, bisogna stare molto attenti a non sottostimare i veri valori di pressione, lasciando che il glaucoma peggiori.

Rischi

Il rischio è un peggioramento progressivo della vista e, in particolare, delle alterazioni del campo visivo, che, senza adeguata terapia, diventa sempre più ridotto, a volte fino ad arrivare alla cecità. 
Nel caso di glaucoma acuto ad angolo stretto, il rischio è un peggioramento più rapido e incisivo della vista.

Si possono vedere degli aloni colorati intorno alle figure, nelle fasi in cui la pressione dell’occhio aumenta e non è adeguatamente compensata. Possono manifestarsi mal di testa, nausea e vomito. 
La cornea, la parte più anteriore trasparente dell’occhio, diventa opaca se la pressione sale troppo e la pupilla non riesce più a rispondere allo stimolo luminoso e rimane fissa, non si restringe e non si allarga.

Nelle fasi terminali, si può avere anche dolore all’occhio.

Cure e Trattamenti

Lo scopo della terapia per il glaucoma è rallentare la progressione della malattia e migliorare la qualità di vita del paziente. Ecco perché sono importanti una diagnosi precoce ed un adeguato trattamento.

Abbassare la pressione dell’occhio è il primo obiettivo. Bisognerà ridurla ad un valore che venga reputato sufficientemente basso da non fare peggiorare il campo visivo. In prima battuta si cercherà di utilizzare meno farmaci possibili, con il minimo di effetti collaterali. Esistono diversi tipi di colliri per abbassare la pressione intraoculare.

Gli analoghi delle prostaglandine sono di solito i principi attivi utilizzati per primi. Riducono le resistenze di scarico dell’umor acqueo, aumentandone il deflusso uveo-sclerale. Sono somministrati una volta al giorno, la sera. Possono causare, però, arrossamento dell’occhio, allungamento e scurimento delle ciglia, perdita di grasso orbitario, iperpigmentazione della cute dell’area perioculare con comparsa di un contorno occhi particolarmente scuro, pigmentazione dell’iride, la parte colorata dell’occhio, che può diventare scura e marroncina anche in chi aveva gli occhi chiari prima della terapia.

I beta bloccanti e gli agonisti alfa adrenergici sono principi attivi, efficaci nel ridurre il tono oculare durante il giorno. I beta bloccanti non possono essere utilizzati da pazienti con storia di broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma, o bradicardia. Ci sono poi gli inibitori dell’anidrasi carbonica, gli agonisti colinergici e le combinazioni di più principi attivi. 

I colliri andrebbero utilizzati sempre agli stessi orari prestabiliti per mantenere costante l’intervallo di tempo tra una somministrazione e l’altra. Se in terapia ci fossero più colliri, andrebbero messi a distanza di almeno dieci minuti l’uno dall’ altro. Se si dimenticasse una somministrazione delle gocce, la si potrebbe recuperare anche in ritardo, purché la somministrazione successiva avvenga comunque all’orario prestabilito.

Se la terapia medica non fosse più sufficiente, si potrebbe ricorrere al laser o alla terapia chirurgica. La trabeculectomia è il più tipico intervento chirurgico per il glaucoma, è un intervento che crea una bozza “filtrante”, ovvero che consenta un maggior deflusso dell’umor acqueo. Spesso durante questo intervento si utilizzano delle sostanze che rallentino la cicatrizzazione, come la mitomicina C, che però comportano un rischio più elevato di infezioni o di eccessivo abbassamento pressorio.
In alternativa, esistono molti piccoli devices che consentono, una volta impiantati, un miglior drenaggio dell’umor acqueo, anche se non quanto ne si ottiene grazie alla trabeculectomia.

Ci sono anche dei tipi di chirurgia non filtrante, come ad esempio: sclerectomia profonda, viscocanalostomia e canaloplastica.

Nel caso del glaucoma ad angolo chiuso, il trattamento consiste nel creare un forellino con il laser sull’iride, la parte pigmentata dell’occhio, in modo da aprire un tramite e permettere nuovamente il deflusso dell’umor acqueo che si era bloccato.

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