Diverticolite

La diverticolite è una condizione che coinvolge l'infiammazione dei diverticoli. I diverticoli del colon sono estroflessioni sacciformi della mucosa e della sottomucosa, attraverso punti di minore resistenza della parete muscolare (pseudo-diverticoli); queste zone di minore resistenza corrispondono ai punti di penetrazione dei vasi retti nella parete colica in sede anti-mesenterica.

Sono localizzati prevalentemente nel colon di sinistra, specialmente nel sigma. Sono lesioni frequenti, specie nel mondo occidentale. L'incidenza aumenta con l'aumentare dell'età (30% della popolazione dopo i 50 anni, 65% dopo gli 80 anni). Il 20% dei soggetti portatori di diverticoli del colon (diverticolosi) potrà sviluppare sintomi e di questi il 15% andrà incontro a diverticolite o a una sua complicanza. Il 10% dei pazienti necessita di terapia chirurgica.
 

Cause

La genesi dei diverticoli è riconducibile al concorso di due fattori:

• debolezza della parete intestinale;
• aumento della pressione endoluminale (diverticoli da pulsione).

L'aumento di incidenza di diverticoli nella terza età giustifica il ruolo dell'invecchiamento dei tessuti, con riduzione della resistenza della parete del colon. L'aumento della pressione endoluminale, con segmentazione del sigma e formazione di camere di iperpressione, è la conseguenza di una alterazione della motilità del colon, nella cui genesi entrano in causa una dieta povera di scorie e ricca di carboidrati (riduzione del volume fecale, stipsi, iperpressione endoluminale, estroflessione della mucosa e sottomucosa) ed una alterazione del microbiota intestinale (danno della barriera mucosa, reazione infiammatoria infraclinica, alterazione della strutture e della motilità).

Oggi il ruolo dell'alimentazione sarebbe in realtà dubbio o meno importante di quanto ritenuto nel passato. I farmaci immunosoppressori, i cortisonici e gli antinfiammatori potrebbero portare ad una alterazione del turnover delle cellule della mucosa del colon e della sintesi delle prostaglandine, cui seguirebbe un deficit della risposta alle infezioni e conseguente rischi di infiammazione (diverticolite). I fattori predisponenti sono:
 

• dieta povera di fibre;
• scarsa attività sportiva;
• invecchiamento con progressiva debolezza delle fibre muscolari e collagene;
• malattie ereditarie (sindrome di Marfan, rene policistico);
• immunosoppressione (pazienti trapiantati);
• assunzione di cortisonici e antiinfiammatori non steroidei;
• stipsi cronica.

La causa dell'infiammazione dei diverticoli (diverticolite) è da ricondurre all'azione negativa dei fattori generali di rischio di infezione (obesità, farmaci antinfiammatori, cortisonici, immunosoppressori, oppiacei, fumo di sigaretta).

Trattasi di un fenomeno primitivo, legato ad un incremento delle citochine pro-infiammatorie (IL-1, TNF-alfa). L'effetto meccanico della stasi fecale (coproliti) all'interno dei diverticoli è solo un fattore scatenante del danno meccanico, biologico e immunologico sulla fragile mucosa che riveste il diverticolo.

Sintomi

I sintomi della diverticolite sono correlati con il quadro anatomopatologico. Vanno distinti tre quadri:

• diverticolite acuta non complicata;
• diverticolite complicata acuta o cronica (flemmone, ascesso, perforazione, peritonite purulenta, peritonite stercoracea, stenosi/occlusione),
• diverticolite ricorrente.

Tuttavia, quando la diverticolite porta allo sviluppo dei sintomi, si possono manifestare: 
 

• dolori addominali: il dolore è spesso localizzato nella parte inferiore sinistra dell'addome e ha esordio improvviso; più raramente può manifestarsi nel corso di alcuni giorni; 
• nausea e vomito: sono a loro volta sintomi molto comuni, talvolta possono associarsi anche a disturbi dell’alvo, come stitichezza o diarrea.

In alcuni casi, possono comparire dei sintomi più specifici e che sono segno di complicanze della malattia; questi includono: 
 

• febbre: che si manifesta come segno dell’infiammazione in corso; 
• sanguinamento rettale: sebbene molto raro, è legato alla rottura dei piccoli vasi sanguigni presenti nel colon; si manifesta senza dolore e con la presenza di sangue vivo o scuro all’interno delle feci. 

Diagnosi

In genere, la diagnosi della diverticolite parte da un’anamnesi accurata del paziente, che può riferire alcuni fattori di rischio per malattie del colon. In genere, però, la conferma diagnostica richiede alcuni esami specifici, che includono: 
 

• esami del sangue: i test del sangue possono essere eseguiti per valutare la presenza di segni di infezione, come un aumento dei globuli bianchi;
• esami delle feci: i campioni fecali possono infatti essere testati per individuare la presenza di sangue occulto nelle feci; 
• esami di imaging: gli esami di imaging come la TAC dell'addome e della pelvi o l’ecografia delle anse intestinali possono essere utilizzati per osservare la presenza dei diverticoli;
• colonscopia: è l’esame più affidabile in quanto consente l’osservazione dall’interno della mucosa del colon, con conseguente individuazione dei diverticoli presenti. 

Rischi

Il processo infiammatorio si estende gradualmente ai diverticoli e alla parete del colon contigui. Il processo infiammatorio può regredire o aggravarsi e portare ad una micro-perforazione della sottile parete del diverticolo (diverticolite perforata).

Alla perforazione segue la formazione di un ascesso, solitamente nel contesto del mesocolon; l'ascesso può rimanere circoscritto o diffondersi dando origine ad una peritonite circoscritta o diffusa; l'infiammazione può complicarsi anche con una fistola (colo-enterica, colo-vescicale, colo-uterina). Altre complicanze della diverticolite sono:
 

• la colite segmentaria (l'infiammazione interessa il tratto di sigma compreso tra un diverticolo e l'altro, la genesi è multifattoriale e verisimilmente su base immunomediata, con una abnorme risposta immunitaria indotta dall'alterazione del microambiente, analogamente a quanto avviene nella colite ulcerosa e nel morbo di Crohn); 
• stenosi/occlusione (per la reazione sclerolipomatosa della parete del colon e dei tessuti pericolici),
• pseudo-tumore infiammatorio (eccesso di tessuto reattivo infiammatorio, problemi di diagnosi differenziale con il carcinoma del colon); 
• emorragia (in realtà più frequente della diverticolosi, nella diverticolite solitamente i vasi sono oblierati per il processo infiammatorio).

Cure e Trattamenti

In genere, la diverticolite lieve può essere tratta avendo cura di osservare un breve periodo di riposo, in quanto i sintomi tendono a risolversi rapidamente. 

Nelle forme gravi di diverticolite, invece, si rende necessario il ricovero in ospedale, specie in presenza di segni di un’infezione grave o di complicanze. In questi casi, il trattamento prevede una somministrazione di liquidi e antibiotici per via endovenosa. Alcuni mesi dopo la risoluzione dei sintomi viene quindi suggerita una colonscopia.  

In presenza di ascessi intestinali, la terapia antibiotica può non essere sufficiente e pertanto si procede a interventi chirurgici per il drenaggio, che viene effettuato tramite un ago guidato attraverso un’ecografia o una TAC.

Nei casi di perforazione dell’intestino o di peritonite diventa invece necessario un intervento chirurgico radicale, che prevede la rimozione della sezione di intestino lesionata e il ricongiungimento delle due estremità sane. L’intervento può essere svolto anche, se possibile, su richiesta del paziente quando questo ha sofferto di attacchi ricorrenti di diverticolite o che hanno sviluppato una stenosi del colon. 
 

Bibliografia

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