Sindrome adrenogenitale

Le sindromi adrenogenitali consistono in una ridotta sintesi di ormoni steroidei dalle ghiandole surrenali dovuta al deficit di alcuni enzimi sintetici (21-idrossilasi, 17-alfa-idrossilasi e/o 17,20-liasi). A seconda di quali e quanti enzimi sono coinvolti, si possono avere due sindromi che portano una scorretta differenziazione sessuale. 

Cause

In genere, le sindromi adrenogenitali originano dalla mutazione del gene CYP17A1 o CYP21A2; questa mutazione è di tipo recessivo, pertanto può diventare patologica solo se entrambi i genitori la possiedono. 

La mutazione porta quindi al deficit di alcuni degli enzimi citati, causando una produzione ormonale ridotta che le ghiandole surrenali cercano di compensare ingrandendosi (iperplasia surrenale congenita) e, pertanto, aumentando la produzione di altri ormoni e causando uno squilibrio. Gli ormoni più coinvolti sono:

• testosterone (responsabile dello sviluppo sessuale nei maschi);
• estrogeni (responsabile dello sviluppo sessuale nei maschi);
• cortisolo;
• mineralcorticoidi (necessari per regolare i sali contenuti nell’organismo).

Sintomi

A seconda degli enzimi carenti, i sintomi delle sindrome adrenogenitali possono cambiare sensibilmente.

I pazienti che hanno carenza di 21-idrossilasi possono andare incontro a una ridotta produzione di cortisolo e aldosterone, che nelle femmine può portare a una virilizzazione dei genitali (ipertrofia del clitoride e fusione delle grandi labbra a simulare uno scroto). In alcuni casi la carenza si definisce “con perdita di sale” ed è legata a una totale assenza dei due ormoni; il neonato con questa condizione può andare velocemente incontro a uno shock surrenale con perdita di sodio e disidratazione, che possono risultare potenzialmente anche fatali. 

Nei pazienti con carenza di 17-alfa-idrossilasi e 17,20-liasi il sintomo principale riguarda uno sviluppo errato dei caratteri sessuali. 

• nelle femmine i genitali esterni tendono a svilupparsi normalmente (l’utero e le ovaie possono però essere sottosviluppate) ma a venire meno sono i caratteri secondari (es. seno non sviluppato, assenza di mestruazioni); in genere, la condizione è associata a sterilità;
• nei maschi i genitali esterni possono svilupparsi in modo errato, apparendo, nei casi più gravi, anche tipicamente femminili ma con l’assenza dei genitali interni. Anche nei maschi la condizione causa frequentemente sterilità.

A questi sintomi si possono occasionalmente associare:

• irsutismo;
• colorito bruno di cute e mucose;
• prepubertà precoce;
• ipertensione;
• ipokaliemia (carenza di potassio).

Diagnosi

L’osservazione dei soli sintomi genitali delle sindromi può non essere sufficiente a diagnosticare la patologia. Infatti, queste possono essere anche associate ad altre carenze (es. di gonadotropine) o ad alcuni tumori. 

In genere, una diagnosi precoce di 21-idrossilasi è possibile solo se si osservano i segni caratteristici della perdita di sali. La carenza di 17-idrossilasi e 17,20-liasi può essere diagnosticata abbinando l’osservazione dei sintomi ad alcuni esami di laboratorio e strumentali. Tra le analisi di laboratorio più utili rientrano il dosaggio di:

• ormone adrenocorticotropo (ACTH);
• testosterone;
• ormone follico-stimolante (FSH);
• ormone luteinizzante (LH);
• sodio.

Rischi

Nelle forme che provocano alterazioni di tipo sessuale, i soggetti interessati dalle sindromi adrenocorticali che non vengono trattati correttamente possono andare incontro a problematiche nello sviluppo psico-sessuale. Inoltre, altri rischi riguardano un possibile sviluppo fisico incompleto, la sterilità e problemi di ipertensione o ipotensione.

Il rischio più grave si presenta però nei neonati che sviluppano le forme con perdita di sali, in quanto possono andare incontro a shock surrenale e disidratazione, una condizione potenzialmente fatale, già nelle prime settimane di vita.

Infine, nei maschi, alcuni residui di tessuto surrenalico possono aumentare il rischio di tumori.

Cure e Trattamenti

Le principali terapie per le sindromi adrenogenitali sono rappresentate dalla somministrazione di glucocorticoidi (generalmente, cortisolo) in dosaggi personalizzati in base alle caratteristiche del paziente e all’entità della condizione. 

La terapia farmacologica, in genere è utile a prevenire le complicanze della sindrome in età adulta, ma nei casi più gravi di dismorfismo sessuale, può essere utile un intervento chirurgico che consenta di riassegnare o conservare il sesso. 

Bibliografia

• El-Maouche D, Arlt W, Merke DP: Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 390(10108):2194–2210, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31431-9
• Witchel SF: Congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol 30(5):520–534, 2017. doi: 10.1016/j.jpag.2017.04.001
• Congenital Adrenal Hyperplasia Caused by 21-Hydroxylase Deficiency, Andrew Calabria, MD, The Children's Hospital of Philadelphia
• Nimkarn S, Gangishetti PK, Yau M, et al. 21-Hydroxylase-Deficient Congenital Adrenal Hyperplasia. 2002 Feb 26 [Updated 2016 Feb 4]. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, et al., editors. GeneReviews. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2023.