Iperparatiroidismo

Dr. Serafino Vanella
A cura del Dr. Serafino Vanella
Chirurgo Generale

Cos'è Cos'è

L'iperparatiroidismo consiste nell'eccessiva produzione di paratormone (PTH) da parte delle paratiroidi e conseguente ipercalcemia. Tale condizione può comportare severi problemi ossei, renali, muscolari, gastroenterici, cardiovascolari e disturbi dell'umore.

Le paratiroidi sono preposte alla produzione del PTH, che ha la funzione di controllare i livelli del calcio nel nostro organismo.

Le paratiroidi sono due coppie di ghiandole (superiori ed inferiori) localizzate latero-posteriormente alla tiroide, anche se in alcuni casi possono essere presenti paratiroidi sovranumerarie oppure paratiroidi ectopiche (ad es. localizzate a livello mediastinico).

Cause Cause

L’iperparatiroidismo primitivo può essere la conseguenza di un’iperplasia o di un adenoma di una o più paratiroidi oppure, molto più raramente, di un carcinoma delle paratiroidi (meno del 1% dei casi).

Le cause familiari di iperaparatiroidismo comprendono:

  • le neoplasie pluriendocrine di tipo 1 (MEN 1);
  • le neoplasie pluriendocrine di tipo 2 (MEN 2);
  • l'iperparatiroidismo familiare;
  • la Sindrome iperparatiroidismo-tumore della mandibola (Hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome);
  • l'ipercalcemia ipocalciurica familiare (FHH).

In altri casi può essere presente una patologia definita iperparatiroidismo secondario, che si ha tipicamente in pazienti con insufficienza renale e che è caratterizzata da un’iperplasia delle 4 ghiandole. L'iperparatiroidismo terziario si manifesta in pazienti con forme severe di insufficienza renale con iperparatiroidismo secondario, in questi casi l'aumento della secrezione di ormone paratiroideo diviene permanente in seguito alla trasformazione adenomatosa di una o più ghiandole paratiroidi iperplastiche.

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Sintomi Sintomi

La sintomatologia è correlata ad un'iperproduzione di PTH e conseguente ipercalcemia. Tale condizione può dare luogo a sintomatologia renale (calcolosi), debolezza, depressione, dolore o fragilità ossea, dolori muscolari, disturbi dell’apparato gastro-enterico e cardio-vascolare. 

In molti pazienti la diagnosi di iperparatiroidismo avviene in seguito al riscontro di un livello elevato di calcio sierico su esami del sangue, eseguiti come test di screening o per un problema non correlato. L'incidenza attuale negli Stati Uniti è stata stimata in media di 66 per 100.000 persone/anno nelle donne e da 13 a 36 per 100.000 persone/anno negli uomini.

Diagnosi Diagnosi

La valutazione di una patologia paratiroidea passa attraverso l’esame clinico, la misurazione dei valori ematici del PTH, di alcuni elettroliti (calcio e fosforo plasmatici ed urinari), l’ecografia e la scintigrafia per sottrazione di immagini, che rendono possibile la diagnosi di una malattia delle paratiroidi.

Uno studio approfondito sul metabolismo del calcio può necessitare di:

  • Calcio totale
  • Albumina
  • Calcolo del calcio serico "corretto". Circa il 50% del calcio nel siero è legato alle proteine, principalmente all'albumina e solo la frazione libera o ionizzata è biologicamente attiva. Calcio corretto = Calcio misurato + 0,8 x (4,0 - albumina) (calcio misurato in mg/dL, albumina misurata in g/dL)
  • Calcio ionizzato in casi selezionati quando ci sono dubbi sull'accuratezza del calcio corretto
  • Paratormone
  • Fosforo
  • Creatinina e azotemia
  • Fosfatasi alcalina
  • 25-idrossivitamina D
  • Calcio e fosforo sulle urine delle 24 ore
  • Imaging per screening per calcificazioni renali o urolitiasi
  • Densitometria ossea (DXA) compresa la misura al raggio distale 1/3
  • ECG
  • Test genetici in individui selezionati se c'è sospetto di una sindrome genetica.

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Rischi Rischi

Il calcio viene riassorbito dal tessuto osseo e traslocato in distretti non fisiologici. Ne consegue una grave demineralizzazione ossea fino a gravi forme di osteoporosi, formazione di calcoli renali anche multipli e bilaterali che possono portare coliche renali ed ostruzioni delle vie urinarie con conseguente idronefrosi.

I disturbi a carico del distretto gastroenterico possono anche sfociare in ulcere gastriche o duodenali complicate. Si possono manifestare inoltre dolore osseo, mialgie o debolezza muscolare, sintomi di depressione.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

La chirurgia rimane il trattamento definitivo per l'iperparatiroidismo primitivo, ma la sorveglianza non chirurgica può essere l'opzione appropriata per alcuni pazienti, in particolare per i pazienti anziani con ipercalcemia lieve e senza complicanze significative. Il trattamento medico con bisfosfonati o Cinacalcet può essere utile in pazienti selezionati, soprattutto nelle forme secondarie. L'indicazione chirurgica è basata sull'età, sul grado di ipercalcemia e sulla presenza o assenza di complicanze dovute all'iperparatiroidismo. La chirurgia è il trattamento di scelta per coloro che presentano calcolosi renali recidivanti.

Dal 1990 sono stati selezionati diversi Ricercatori per sviluppare linee guida per aiutare i medici nella gestione dell'iperparatiroidismo asintomatico. Esperti chirurghi e medici, riconosciuti a livello internazionale per la loro esperienza nella gestione dei pazienti con iperparatiroidismo, hanno riesaminato la letteratura medica basata sulle evidenze e un consenso dei loro pareri è stato diffuso alla comunità medica. Le linee guida più recenti sono state pubblicate nel 2014.

Gli attuali orientamenti indicano che la chirurgia dovrebbe essere raccomandata per l'iperparatiroidismo primitivo asintomatico quando:

  • Il calcio sierico è superiore a 1 mg / dL rispetto al limite superiore del normale.
  • Età inferiore ai 50 anni.
  • Osteoporosi.
  • Velocità di filtrazione glomerulare (GFR) inferiore a 60 mL /min.
  • Calcio urinario superiore a 400 mg/24 ore.
  • Evidenza di calcificazione renali o di calcoli.

I pazienti con iperparatiroidismo primitivo non trattati hanno una perdita progressiva della corticale ossea, mentre in quelli sottoposti ad intervento si ha un notevole aumento della densità minerale ossea, un effetto che può durare fino a 15 anni.

Per i pazienti in cui l'osservazione è il trattamento scelto, è necessario monitorare periodicamente i livelli del calcio sierico e urinario, della funzionalità renale e della densitometria ossea. Se c'è un peggioramento dell'ipercalcemia o lo sviluppo di complicanze, si dovrebbe raccomandare la chirurgia.

Trattamento medico
Alcuni pazienti che non sono candidati all'intervento possono beneficiare della gestione medica dell'iperparatiroidismo.

  • I bisfosfonati possono aumentare la densità minerale ossea in quelli con osteoporosi o osteopenia.
  • Gli agonisti del recettore del sensore di calcio, come il cinacalcet, abbasseranno i livelli di PTH e di calcio. Tuttavia, non aumentano la densità ossea.

Terapia chirurgica

Nei Centri di alto livello si utilizzano tecniche mini-invasive. In alcuni casi è possibile effettuare la paratiroidectomia con la tecnica video-assistita.

In caso di forme sporadiche si procede all’exeresi della paratiroide patologica, mentre in caso di forme secondarie (come nell'insufficienza renale) o familiari spesso sono interessate patologicamente tutte le paratiroidi, rendendo necessaria la paratiroidectomia totale o subtotale. La valutazione intra-operatoria del PTH offre la conferma del riconoscimento e dell’asportazione della ghiandola patologica, evitando di non trattare adeguatamente il paziente lasciando in situ altre paratiroidi alterate.

Se l’intervento è effettuato da mani esperte, l’incidenza di complicanze è molto ridotta; tali complicanze possono essere lo stupor del nervo ricorrente, con conseguente disfonia, sanguinamento o ematoma oltre alla possibilità di ipoparatiroidismo.

Dr. Serafino Vanella
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