Arteriosclerosi

Scleròsi (o sclèrosi alla greca) è un sostantivo femminile che in greco significa “indurimento”. Con il termine “arteriosclerosi” si indica l’ispessimento e la perdita di elasticità delle pareti delle arterie, che si associa alla formazione di placche arteriosclerotiche all'interno dello spessore dell'intima arteriosa. È sinonimo di “aterosclerosi” (“atherosclerosis” in inglese).

La parete arteriosa è costituita da tre strati:

• uno più interno, detto intima;
• la tunica media;
• lo strato esterno o avventizia.

L'arteriosclerosi inizia con il deposito di grassi al di sotto dell'intima, a causa principalmente di un danno del rivestimento interno endoteliale. La lesione iniziale si arricchisce di leucociti, che favoriscono l'infiammazione, e di cellule schiumose ricche di colesterolo. L'accumulo di cellule, grassi e calcio determina la formazione della placca aterosclerotica, detta anche ateroma, la cui superficie può ulcerarsi e causare fenomeni trombotici locali o emboli, che andranno ad ostruire il passaggio di sangue nelle arterie a valle di calibro inferiore.

L'arteriosclerosi è favorita da fattori di rischio, che agiscono in maniera generalizzata su tutto l’organismo, ma colpisce in maniera preferenziale alcune regioni della circolazione arteriosa, determinando manifestazioni cliniche diverse, che dipendono dal distretto circolatorio colpito in maniera prevalente. L'arteriosclerosi delle arterie coronarie causa l'infarto miocardico e l'angina pectoris. L'arteriosclerosi delle arterie che portano sangue al cervello causa ictus e attacchi ischemici transitori (TIA).

Quando interessa le arterie periferiche, causa claudicatio intermittente, gangrena e mette a rischio la vitalità degli arti. Possono essere colpiti anche la circolazione intestinale e dei reni.

Non tutte le manifestazioni cliniche dell'arteriosclerosi sono causate da riduzione del calibro dell'arteria, per la formazione di una placca arteriosclerotica, e dall’occlusione dell'arteria con riduzione dell’arrivo di sangue all’organo colpito con ischemia e morte dei tessuti. La perdita di elasticità può causare anche dilatazione dell’arteria e lo sviluppo di un aneurisma, come accade frequentemente nell'aorta.
 

Cause

Studi epidemiologici longitudinali molto numerosi ed in molti paesi hanno concordemente dimostrato l'esistenza di fattori di rischio dell'arteriosclerosi. Alcuni sono modificabili, con modificazione delle abitudini di vita e/o con terapie farmacologiche, altri, come l'età ed il genere, sono invece immodificabili.

I fattori di rischio modificabili più importanti sono:

• fumo di sigaretta;
• ipertensione arteriosa;
• elevato colesterolo LDL;
• basso colesterolo HDL;
• diabete;
• obesità;
• diete ricche di grassi;
• scarsa attività fisica.

Fattori di rischio non modificabili sono:

• l'età, superiore a 45 anni negli uomini e a 55 nelle donne;
• il genere maschile;
• la storia di malattie ischemiche cardiache in giovane età nei parenti di primo grado.

Sintomi

L'arteriosclerosi è asintomatica, fino a quando la placca arteriosclerotica non si rompe, creando trombosi o emboli, o fino a quando il flusso sanguigno non si riduce in maniera critica. In questa fase, possono essere però già apprezzabili alla visita medica soffi, in corrispondenza del flusso sanguigno, divenuto turbolento, perché passa attraverso pareti arteriose alterate, e riduzione della palpazione dei polsi periferici. Le caratteristiche della placca e della parete arteriosa possono essere studiate, in questa fase, con tecniche ultrasonografiche, mentre la radiografia può documentare presenza di calcio in eccesso nella parete vascolare.

Quando il flusso sanguigno, attraverso il lume arterioso arteriosclerotico, si riduce sotto il valore critico, compaiono i segni dell'ischemia d'organo. Ciò avviene soprattutto quando è richiesto un aumento di flusso, per esempio sotto sforzo. Nella maggior parte dei casi, però, i sintomi compaiono all'improvviso, quando la placca si ulcera e compare una trombosi sovrastante, che blocca il flusso sanguigno, o quando si formano fenomeni embolici, con ischemia del tessuto a valle.

I sintomi variano a seconda dell'organo interessato. Nel caso dell'arteriosclerosi coronarica, i sintomi sono quelli dell'infarto miocardico e dell'angina pectoris:

• dolore toracico;
• aritmie;
• insufficienza cardiaca; 
• insufficienza respiratoria.

Nel caso delle arterie cerebrali, compaiono i sintomi ed i segni dell’ictus e dell'attacco ischemico transitorio. Nel caso delle arterie renali, può comparire:

• ipertensione arteriosa secondaria (nefrovascolare);
• insufficienza renale;
• o infarto renale.

Nel caso delle arterie intestinali, le manifestazioni cliniche sono quelle dell’infarto intestinale e dell’angina abdominis. Quando vi sia ischemia degli arti, compare:

• dolore ai polpacci durante la deambulazione;
• ulcere;
• gangrena. 

L'arteriosclerosi dell’aorta determina aneurismi o la dissezione acuta, che si manifesta con dolore toracico o addominale, a seconda della sede.

Diagnosi

Per documentare l'esistenza di lesioni arteriosclerotiche, ci si avvale della visita medica e delle tecniche ultrasonografiche. Indagini radiografiche con mezzo di contrasto vengono utilizzate quando non siano applicabili quelle ultrasonografiche e quando sia necessario valutare in dettaglio le caratteristiche dell'arteria, in vista di interventi di correzione endovascolare o chirurgica delle stenosi.

La diagnosi di arteriosclerosi è facile, quando ci si trovi davanti ad un paziente con una malattia di tipo arteriosclerotico, come:

• infarto miocardico;
• ictus;
• arteriopatia periferica.

In questi pazienti, anche se i sintomi interessano prevalentemente un distretto vascolare (cuore, cervello, arti inferiori), la arteriosclerosi è comunque generalizzata e alterazioni vascolari sono presenti in maniera asintomatica anche negli altri distretti vascolari.

Rischi

Le malattie cardiovascolari arteriosclerotiche sono la principale causa di morte e disabilità prematura nelle società industrializzate e superano il cancro come causa di morte, anche se non in tutti i paesi.

Rappresentano il 46% delle cause di morte nelle femmine ed il 38% nei maschi. La malattia più frequente è l’infarto del miocardio, seguita da ictus ed arteriopatia periferica.

Inoltre, le malattie cardiovascolari sono ancora la principale causa di malattia, anche se si nota una lieve riduzione. In Italia, l’incidenza annuale delle malattie cardiovascolari è 719 per 100.000 abitanti e la prevalenza di pazienti affetti pari a 7499 per 100.000. Di queste sono cardiopatie ischemiche 241 e 2032, rispettivamente.

Cure e Trattamenti

La correzione di tutti i fattori di rischio modificabili è fondamentale per prevenire la comparsa delle malattie cardiovascolari arteriosclerotiche (prevenzione primaria), e per prevenirne la recidiva dopo che si sia manifestata una malattia acuta clinicamente evidente (prevenzione secondaria). La correzione dei fattori di rischio comporterà:

• modificazione dello stile di vita (aumento dell'attività fisica, riduzione dell'assunzione di grassi animali e sale, aumento dell'apporto di grassi insaturi, frutta fresca, calo di peso);
• sospensione del fumo;
• correzione farmacologica delle dislipidemie;
• correzione dell'ipertensione arteriosa, con adeguata terapia;
• eventuale terapia antidiabetica.

Quando siano presenti lesioni vascolari arteriosclerotiche ad elevato rischio e dopo una malattia cardiovascolare arteriosclerotica, si associano anche farmaci che riducono l’aggregazione delle piastrine (antiaggreganti). In casi selezionati, è possibile correggere una stenosi vascolare significativa o aggirare un’occlusione vascolare con tecniche endovascolari (angioplastica, stent, endoprotesi) o con interventi di chirurgia vascolare (bypass).

È ovvio, però, che mentre la correzione dei fattori di rischio, i farmaci antiaggreganti ed ipolipemizzanti hanno effetto su tutte le lesioni arteriose dell'organismo, la correzione endovascolare o chirurgica ha effetto esclusivamente sulla arteria ed il distretto vascolare interessato dalla procedura.

Bibliografia

• Libby P. The changing landscape of atherosclerosis. Nature. 2021 Apr;592(7855):524-533. doi: 10.1038/s41586-021-03392-8.