Arteriopatia obliterante arti inferiori

Cos'è

L’Arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori (PAD) è una delle più frequenti manifestazioni della patologia arteriosclerotica ed è presente nel 4-12% della popolazione nella fascia d’età tra i 55 e i 70 anni. L’incidenza nel sesso femminile è circa la metà rispetto quello maschile, ma diventa sovrapponibile all’aumentare dell’età.   

La PAD è una patologia relativamente benigna se si considera che solo il 2% dei pazienti sintomatici va incontro ad amputazione nei 5 anni successivi alla diagnosi.

Cause

Abbiamo già parlato dell’incidenza della malattia nella popolazione a secondo del sesso e dell’età, ma ora è importante definire i fattori di rischio. I fattori di rischio principali della PAD sono: il fumo, il diabete, dislipidemia, l’età avanzata e l’ipertensione. Fattori di rischio non tradizionali sono: la razza, insufficienza renale cronica, aumento di marcatori dell’infiammazione come la proteina C reattiva (PCR) e trombofilie congenite od acquisite. Fra questi fattori di rischio, particolarmente importanti risultano essere il Fumo e il Diabete, mentre l’Ipercolesterolemia (elevati livelli di colesterolo LDL) risulta probabilmente il più importante fattore di rischio per la Cardiopatia ischemica (CAD) e l’Ipertensione Arteriosa per la Vasculopatia Cerebrale (CVD).

Abbiamo introdotto la CAD e la CVD perché insieme alla patologia ostruttiva degli arti inferiori, fanno parte di un’entità patologica aterosclerotica unica multidistrettuale, che può essere presente nello stesso paziente. Abbiamo detto, infatti, che la PAD può essere relativamente benigna, però la sua presenza può essere un potente marcatore di rischio cardiovascolare per morbilità e mortalità cardiovascolare (infarto del miocardio e ictus cerebrale). La mortalità per ictus cerebrale e infarto miocardico, infatti, nei pazienti con PAD è 3-4 volte maggiore che nei soggetti di pari età e sesso senza Claudicatio Intermittens e, pertanto, da qui l’importanza di ricercare in questi pazienti un'eventuale cardiopatia ischemica o vasculopatia cerebrale. Inoltre, la presenza di un’arteriopatia ostruttiva degli arti inferiori comporta una maggiore gravità e una peggiore prognosi della coronaropatia se non si controllano i fattori di rischio e se non si instaura una idonea terapia. Viceversa la presenza di CAD e CVD comporta una prevalenza maggiore di PAD rispetto ai pazienti che ne sono esenti.

Come abbiamo detto, il fumo di sigaretta (dose e durata dipendente) rappresenta il più importante fattore di rischio modificabile di PAD e ne aumenta il rischio di 4 volte. Rispetto ai non fumatori, i fumatori hanno una minore sopravvivenza e una maggiore probabilità di sviluppare una Ischemia Critica degli Arti Inferiori (CLI) con maggiore probabilità di andare incontro ad una amputazione.

L’altro importante fattore di rischio, come abbiamo detto è il Diabete Mellito, esso comporta un aumento di rischio di PAD che va da 1,5 a 4 volte rispetto il non diabetico. La prevalenza ed estensione della PAD aumentano con l’età, la durata e severità del Diabete, ed è un fattore di rischio maggiore nella donna che nell’uomo. L’Arteriopatia obliterante nel diabetico si localizza prevalentemente in periferia, a carico delle piccole arterie e presenta un rischio maggiore di infezione, ulcere ischemiche, gangrena e amputazione.

Sintomi

La sintomatologia d’esordio consiste nella Claudicatio Intermittens (CI), cioè nell’accusare un dolore al polpaccio (ma potrebbe essere anche la coscia o gluteo a secondo della sede d’esordio interessata) dopo una certa distanza di cammino effettuata, ed è espressa in metri. A secondo delle caratteristiche della CI o alla presenza di lesioni trofiche (ulcere, necrosi, gangrene) si classifica la gravità della PAD. Esistono diverse classificazioni più o meno esaustive, però noi ci riferiremo a quella più semplice e più utilizzata, quella di Fontaine:

• STADIO 1: nessun dolore.
• STADIO 2a: Claudicatio Intermittens > 200 m.
• STADIO 2b: Claudicatio Intermittens moderato-severa < 200-80 m.
• STADIO 3: Dolore a riposo.
• STADIO 4: Presenza di ulcere o gangrena (necrosi).

Un'ulteriore stadio evolutivo della PAD è l’Ischemia Critica Cronica (CLI) degli arti inferiori, durante la  quale il paziente presenta un elevato rischio di amputazione e mortalità. La diagnosi può essere sospettata quando il paziente lamenta dolore a riposo da più di due settimane e necessità di regolare trattamento analgesico, presenta lesioni cutanee ischemiche minime o maggiori con gangrena. In questo caso le lesioni ostruttive arteriose sono già molto estese.

La distinzione in gradi di gravità è molto importante perché ad essa ci si riferisce nella scelta di un eventuale intervento terapeutico .

Diagnosi

La diagnosi deve iniziare sempre dall’esame clinico del paziente e, spesso, già in questa fase si può escludere o confermare la diagnosi di arteriopatia obliterante degli arti inferiori. L’anamnesi oltre che indagare circa i sintomi della patologia deve essere orientata a individuare eventuali fattori di rischio e la presenza di patologia correlata (cardiopatia, insufficienza cerebro-vascolare, ecc.), che può facilmente coesistere. L’esame obiettivo deve valutare il trofismo cutaneo e muscolare, la presenza di lesioni trofiche, Varici, presenza di cicatrici chirurgiche o esiti guariti di lesioni ulcerose. Successivamente si deve procedere alla palpazione dei polsi arteriosi femorali, poplitei e tibiali anteriori e posteriori e anche dell’aorta addominale, nonché la presenza di soffi all’auscultazione.

Tra gli esami strumentali trova ancora applicazione nello screening dei soggetti a rischio asintomatici il Doppler C.W. ad onda continua, effettuato con un apparecchio portatile. In particolare risulta molto utile il rilevamento dell’indice caviglia/braccio e cioè il rapporto fra la pressione arteriosa sistolica rilevata con la sonda posizionata sull’arteria tibiale posteriore alla caviglia e quella classica omerale, utilizzando il classico bracciale. Questo è un indice quantitativo del flusso, e pertanto ci da una stima della gravità della patologia presente, di norma deve essere superiore a 1, mentre invece se <0,90 indica già la presenza di un’arteriopatia. Bisogna però precisare che ci sono alcuni limiti nel valutare questi rilevamenti e cioè se siamo in presenza di arterie calcifiche, quindi difficilmente comprimibili come nel Diabete o nell’Insufficienza Renale Cronica, il valore può risultare erroneamente alto.

L’esame di eccellenza risulta essere l’Ecocolordoppler, metodica non invasiva e ripetibile, che consente di eseguire un accurato studio morfologico ed emodinamico dell’asse arterioso, localizzare e valutare la sede e la gravità della lesione arteriosa responsabile della sintomatologia e l’eventuale coesistenza di dilatazioni aneurismatiche. Nel paziente affetto da PAD bisognerebbe estendere l’esame ai tronchi sovra-aortici e all’aorta addominale, a causa del loro frequente coinvolgimento. L’esame è operatore-dipendente e in mani particolarmente esperte possiede un’accuratezza diagnostica paragonabile all’Arteriografia Digitale (DA) e alla Tomografia Computerizzata (TAC) e superiore alla Risonanza Magnetica (MR), tanto da venire proposta presso alcuni centri di Chirurgia Vascolare come unica indagine pre-rivascolarizzazione. È un’indagine molto importante nel monitoraggio del paziente operato sia con la classica chirurgia “open” che con le più recenti tecniche endovascolari, ma anche per controllare il paziente con ostruzioni arteriose minori e sintomatologia che non è ancora suscettibile di trattamento invasivo .

Un secondo step diagnostico è rappresentato dalla TAC e dalla MR, in particolare modo la TAC, con l’utilizzo dei moderni apparecchi multistrato e la possibilità di ricostruzioni tridimensionali, consente di ottenere un’accuratezza diagnostica simile all’Angiografia Digitale. Ha come controparte l’utilizzo di radiazioni ionizzanti e di mezzo di contrasto nefrotossico e a rischio di allergia. La MR è meno diffusa sul territorio, presenta limitazioni all’utilizzo dovute a claustrofobia, alla presenza di corpi estranei metallici impiantati nel paziente, però non utilizza mezzo di contrasto iodato e radiazioni ionizzanti ma è un po’ meno accurata.

L’angiografia digitale invece, essendo la metodica più invasiva e pertanto gravata da un tasso di morbilità superiore alle altre viste finora, andrebbe riservata solamente in vista di una rivascolarizzazione. Nella pratica clinica odierna, l’angiografia tende ad assumere un ruolo sempre più interventistico.

Rischi

I rischi di un mancato e adeguato trattamento della PAD sono:

• ulcere che non guariscono,
• necrosi,
• gangrena delle estremità,
• infezioni localizzate o sistemiche.

Tutto questo può portare ad un elevato rischio di amputazioni di dita del piede o di segmenti maggiori di un arto e cioè amputazione di piede a vari livelli, di gamba sotto il ginocchio o di coscia. Questa triste evenienza porterà ad una notevole invalidità permanente del paziente e anche a grosse problematiche psicologiche.

Cure e Trattamenti

Per quanto riguarda la Terapia, iniziamo dicendo che prima di tutto bisogna intervenire nella correzione dei fattori di rischio ( fumo, Dislipidemia e Diabete) e con l’assunzione di farmaci Antiaggreganti piastrinici come Acido Acetil-salicilico 100-300 mg/dei, Ticlopidina 250 mg 2 volte al dì e Clopidogrel 75 mg/die, e nell’istituire un regime controllato di attività fisica. In genere nelle prime fasi della Claudicatio Intermittens (Stadio II a) questo regime terapeutico è sufficiente a migliorare la CI e la qualità della vita.

Altri farmaci vasodilatatori usati anni indietro non hanno mostrato efficacia clinica e attualmente si utilizzano:

• Cilostazolo: con azione vasodilatatrice e antiaggregante ma che presenta diversi effetti collaterali.
• Prostaglandine: con forte azione vasodilatatrice e antiaggregante utilizzati negli stadi avanzati in soggetti non suscettibili di terapia chirurgico-endovascolare o in associazione. Sono somministrabili solo endovena e pertanto in regime ospedaliero.
• Pentossifillina: è un farmaco emoreologico che aumenta la deformabilità piastrinica e ha azione antiaggregante.
• L-propionil-Carnitina che agisce a livello del muscolo ipossico.

Negli stadi successivi (II b - III e IV), quando la CI diventa invalidante potrà essere necessaria una rivascolarizzazione. L’indicazione alla rivascolarizzazione tuttavia deve essere presa in considerazione solo dopo il fallimento della terapia medico-riabilitativa e dopo aver valutato adeguatamente l’impatto della CI sulla qualità di vita del paziente. Quest’ultimo aspetto, che dipende dallo stile di vita del paziente, è in molti soggetti decisamente più importante dell’età e dello spazio libero dal dolore durante la deambulazione.

La rivascolarizzazione consiste nella terapia chirurgica classica che prevede l’asportazione diretta dall’arteria delle placche stenosanti od ostruenti il lume del vaso, medianteTromboendoarteriectomia (TEA), oppure nel bypassare (costruire un ponte, un bypass) che superi il tratto ostruito con una protesi sintetica o meglio con una biologica autologa come la vena Grande Safena del paziente stesso o eterologa (per esempio prelevata da un animale e opportunamente trattata).

Da diversi anni oramai si è andato affermando sempre più il trattamento endovascolare della patologia ostruttiva degli arti inferiori, che presenta aspetti di minore invasività rispetto al trattamento classico e che viene di solito effettuato in una Sala Angiografica invece che in Sala Operatoria. Questa minore invasività tuttavia non deve far pensare ad una assenza di morbilità della metodica, e pertanto ad estendere le sue indicazioni. Essa va eseguita dove veramente ci sono le indicazioni e seguendo le linee guida ben codificate dalle Società Scientifiche. La metodica consiste nell'incannulamento percutaneo dell’arteria in sedi specifiche, a volte eco-guidata e in anestesia locale e prevede essenzialmente tre tipologie:

• PTA: angioplastica mediante palloncino che dilata, il lume stenotico od ostruito dell’arteria, a volte anche mediante il rilascio di farmaco (palloni medicati).

• PTA-STENTING: dilatazione e rilascio di stent metallico che esercita una forza sul vaso ateromasico, mantenendolo aperto.

• ATERECTOMIA: asportazione e aspirazione delle placche, mediante un apparecchio Aterotomo appunto, introdotto nel vaso mediante un catetere.

La rivascolarizzazione prevede anche un utilizzo contemporaneo delle due tecniche cioè endovascolare e chirurgica insieme oppure sequenziale, prima una e poi l’altra (tecnica ibrida).

A corredo di queste metodiche di trattamento invasivo bisogna naturalmente mettere in atto tutte quelle attività di prevenzione e trattamento dei fattori di rischio già elencati all’inizio e instaurare una terapia Antiaggregante, che riveste notevole importanza nel mantenere pervi i vasi arteriosi trattati.

Per ultimo, quando non è possibile alcun trattamento di rivascolarizzazione e la terapia medica non è sufficiente a gestire la sintomatologia e le complicanze della malattia si potrà pensare anche all’impianto di uno Stimolatore Midollare che ha effetto vasodilatatore e antalgico nonché nell’instaurare una adeguata terapia antidolorifica.