Emorroidi

Le emorroidi sono un plesso venoso, situato nella sottomucosa del canale anale, che si estende sia sopra che sotto la linea dentata. Di solito, sono tre e si trovano in posizione:
 

• laterale sinistra;
• anteriore destra;
• posteriore destra. 

Sono formate da tessuto vascolare e tessuto connettivo ricco di fibre elastiche. Hanno la funzione fisiologica sia di regolare che di mantenere la continenza, essendo in parte collegate, tramite il legamento di Parks, alle fibre del muscolo sfintere interno.

Quando questo supporto fibroconnettivale va ad indebolirsi, la mucosa del canale anale tende a scivolare nel lume. Ciò ostacola il deflusso venoso delle emorroidi, comportandone un ingrossamento e una congestione: quando ciò si verifica, si identifica il quadro conclamato di malattia emorroidaria.
 

Approfondimenti

Cause

Le emorroidi possono essere primitive o secondarie ad altre patologie. Possono essere interne, se si manifestano a carico delle vene al di sopra della linea dentata, oppure esterne, se interessano le vene emorroidarie inferiormente alla linea dentata, determinando la presenza di emorroidi cosiddette esterne, o ancora determinare un quadro misto.

Non è nota l’esatta causa della manifestazione delle emorroidi primitive. Esse, verosimilmente, sono determinate da una copresenza di vari fattori, tra cui:
 

• una debolezza costituzionale ed eventualmente ereditaria della parete venosa;
• l’assenza di efficaci meccanismi di deflusso venoso, come un prolungato ipertono dello sfintere, che diminuisce la possibilità di svuotamento delle vene, attraverso la parete muscolare del canale anale;
• la stipsi cronica;
• l’obesità.

Discorso diverso per le emorroidi secondarie, per lo più interne, per le quali è nota la fisiopatologia. Queste sono, in genere, l’espressione di condizioni patologiche, dove è presente un ostacolo al flusso venoso portale, come nella cirrosi epatica. Di solito, nelle forme secondarie, le emorroidi rappresentano una condizione stabile nel tempo. In quelle primitive, invece, sono intermittenti, alternandosi a periodi di assoluto benessere (1).
 

Sintomi

La malattia emorroidaria può essere vissuta anche in assenza di sintomi, con il reperto occasionale di tumefazioni nodulari, che possono protrudere dal canale anale durante sforzi, come, ad esempio, durante la defecazione, e rientrare in maniera spontanea (2).

In presenza di una sintomatologia, le emorroidi si presentano con una serie di segni, che possono condizionare in maniera considerevole la qualità di vita del soggetto che ne è affetto. I principali sono il senso di peso e il dolore in sede anale, che si manifesta generalmente durante la defecazione, ma che può anche perdurare per un periodo più o meno lungo.

Un altro sintomo che si manifesta frequentemente, nella patologia emorroidaria, è il sanguinamento, che è di solito intermittente e autolimitante, di colore rosso vivo ed insorge solitamente dopo il passaggio delle feci, non essendo frammisto ad esse.

Una condizione che inficia molto la qualità di vita del paziente è la comparsa di un vero e proprio prolasso muco-emorroidario, il quale è dovuto allo scivolamento nel canale anale della mucosa e che può diventare indipendente dalla defecazione ed insorgere anche per lievi sforzi fisici o durante la stazione eretta prolungata. Il prolasso è causa della comparsa di fenomeni irritativi della cute perianale, con perdita di muco dall’ano e maggiore suscettibilità alle infezioni micotiche.

Le emorroidi, solitamente, sono classificate in quattro gradi, secondo Goligher:
 

• primo grado, caratterizzato da emorroidi sanguinanti, in assenza di prolasso rettale;
• secondo grado, in cui sono presenti emorroidi sanguinanti, con prolasso riducibile spontaneamente;
• terzo grado, in cui si verifica un prolasso che è riducibile solo manualmente, con manovre specifiche;
• quarto grado, con prolasso permanentemente irriducibile ed esteriorizzato. 

Diagnosi

Un’accurata e scrupolosa raccolta di dati anamnestici è sufficiente per eseguire una diagnosi. Nello specifico, lo specialista prenderà nota di eventuale sanguinamento alla fine della defecazione, di possibile dolore, e altro ancora. Congiuntamente alla raccolta dei dati anamnestici, lo specialista chirurgo proseguirà la visita clinica, in maniera attenta, con l’esplorazione digitale dell’ano, utile per valutare il tratto distale del retto e dell’entità del prolasso emorroidario.

Nei casi dubbi e in quei soggetti con un’età superiore ai 45 anni, si può ricorrere ad altri accertamenti, quali la rettoscopia e una pancolonscopia. Questi sono utili per esaminare le porzioni di colon e, quindi, per escludere ulteriori patologie (come potrebbero essere le neoplasie del colon – retto), che presentano sintomi simili, ad esempio il sanguinamento.
 

Rischi

Parallelamente alla sintomatologia tipica, possono collegarsi altri sintomi correlati alla comparsa di complicazioni. I principali sono:
 

• strozzamento: le emorroidi prolassate possono diventare irriducibili, per via dell’ipertono sfinteriale, con conseguente edema importante fino a renderne impossibile la loro riduzione. In questo modo, le emorroidi vanno incontro a strozzamento, con dolore acuto nella regione perianale;
• trombosi: si manifesta, invece, con noduli emorroidari dolenti, di consistenza dura e colorito nerastro, che possono andare incontro ad una ulcerazione del gavocciolo stesso o ancora alla insorgenza di ascessi perianali o risolversi spontaneamente, lasciando come residuo, nel tempo, un eccesso di cute a livello perianale, che prende il nome di marisca (3).

Cure e Trattamenti

La terapia può cambiare in base alla progressione della malattia e alla presenza di complicazioni.

Per le emorroidi di I e II grado, è raccomandato prescrivere norme igienico – dietetiche. Tra queste, ad esempio, rientrano una dieta ad alto contenuto di fibre, in modo da diminuire lo sforzo defecatorio, oppure consigliare di ridurre il tempo di permanenza sul water. Nelle situazioni più dolorose, possono essere usate creme topiche e farmaci venotropici, utili per ridurre i sintomi e migliorare il trofismo della parete vasale. Per le emorroidi di gradi successivi, fino al terzo, è indicata:
 

• la scleroterapia che può essere eseguita ambulatorialmente. Si tratta di un’iniezione di una sostanza sclerosante, nella sottomucosa del canale anale; 
• la legatura elastica con l’applicazione di un anello elastico a livello dei gavoccioli emorroidari;
• la fotocoagulazione a raggi infrarossi, che permette la termo-ablazione delle emorroidi.

Queste metodiche, tuttavia, sono inficiate da un certo grado di recidiva.

Le emorroidi di III grado, in presenza di complicanze, così come quelle di IV, richiedono necessariamente il trattamento chirurgico (4), che prevede diversi approcci:
 

• l’emorroidectomia convenzionale di tipo escissionale, che è indicata nel IV grado, ma anche in urgenza, in caso di strozzamento e trombosi. Tale trattamento consiste nella rimozione dei gavoccioli emorroidari prolassati, in maniera definitiva;
• l’emorroidopessi con suturatrice meccanica (tecnica di Longo), che consiste nell’asportazione circonferenziale di una striscia di mucosa prolassata, a circa 3 - 4 centimetri dalla linea pettinata. Questo trattamento è indicato per il III grado;
• la legatura dell’arteria emorroidaria doppler – guidata, con la quale è possibile interrompere l’afflusso di sangue alle emorroidi, mediante l’applicazione di punti emostatici di sutura (4,5).

Questi interventi sono eseguibili in regime di day – hospital, in anestesia loco – regionale. Presentano, inoltrano, bassi tassi di complicanze, in virtù della standardizzazione delle tecniche chirurgiche. Il decorso post – operatorio, tuttavia, può variare in base alla tecnica usata:
 

• l’emorroidectomia escissionale (6), pur presentando un tasso basso di complicazioni, sia nell’immediato che a distanza di tempo, si contraddistingue per un dolore maggiore nel post – operatorio. Ciò avviene perché l’escissione delle emorroidi lascia delle ferite, che guariscono per seconda intenzione, nel giro di 15 - 20 giorni;
• l’emorroidopessi, pur facendo registrare un grado di dolore post – operatorio inferiore, rispetto alla tecnica escissionale, presenta maggiori complicanze. Tra queste, vanno annoverate fistole e ascessi perianali, infezioni, fino a restringimenti del canale anale; 
• la legatura dell’arteria emorroidaria presenta maggiori tassi di recidive, pur essendo verosimilmente assente il dolore postoperatorio.

Il ritorno alle consuete attività di tutti i giorni avviene, generalmente, nel giro di poche settimane. 
 

Bibliografia

• Lohsiriwat V. Hemorrhoids: from basic pathophysiology to clinical management. World J Gastroenterol. 2012;18(17):2009-2017. doi:10.3748/WJG.V18.I17.2009. (1).
• Hemorrhoids. New England Journal of Medicine, 371(10), 944–951 | 10.1056/NEJMcp1204188. https://sci-hub.ru/10.1056/NEJMcp1204188. Accessed July 9, 2023. (2).
• Lohsiriwat V. Anorectal emergencies. World J Gastroenterol. 2016;22(26):5867. doi:10.3748/WJG.V22.I26.5867. (3).
• van Tol RR, Kleijnen J, Watson AJM, et al. European Society of ColoProctology: guideline for haemorrhoidal disease. Colorectal Dis. 2020;22(6):650-662. doi:10.1111/CODI.14975. (4).
• Stapled haemorrhoidopexy compared to Milligan–Morgan and Ferguson haemorrhoidectomy: a systematic review. International Journal of Colorectal Disease, 24(3), 335–344 | 10.1007/s00384-008-0611-0. https://sci-hub.ru/10.1007/s00384-008-0611-0. Accessed July 9, 2023. (5).
• Milligan–Morgan (Open) Versus Ferguson Haemorrhoidectomy (Closed): A Systematic Review and Meta-Analysis of Published Randomized, Controlled Trials. World Journal of Surgery, 40(6), 1509–1519 | 10.1007/s00268-016-3419-z. https://sci-hub.ru/10.1007/s00268-016-3419-z. Accessed July 9, 2023. (6).