Emorroidi

Prof. Stefano Arcieri   A cura del Prof. Stefano Arcieri

Cos'è Cos'è

Le emorroidi costituiscono un plesso venoso nella sottomucosa del canale anale al di sopra e al di sotto della linea dentata, sono solitamente tre e si trovano in posizione laterale sinistra, anteriore destra e posteriore destra. Sono costituite da tessuto vascolare e tessuto connettivo ricco di fibre elastiche e fisiologicamente hanno la funzione di regolare e mantenere la continenza in quanto in parte collegate mediante il legamento di Parks alle fibre del muscolo sfintere interno. Quando tale supporto fibroconnettivale si indebolisce la mucosa del canale anale tende a scivolare nel lume ostacolando il deflusso venoso delle emorroidi determinandone un ingrossamento e una congestione che identificano il quadro conclamato di malattia emorroidaria.

Cause Cause

Le emorroidi possono essere primitive o secondarie ad altre patologie e possono manifestarsi a carico delle vene al di sopra della linea dentata configurando il quadro di emorroidi interne, oppure interessare le vene emorroidarie inferiormente alla linea dentata determinando la presenza di emorroidi cosiddette esterne, o ancora determinare un quadro misto.

Non si conosce l’esatta causa della insorgenza delle emorroidi primitive le quali probabilmente si determinano con la coesistenza di diversi fattori favorenti fra i quali una debolezza costituzionale ed eventualmente ereditaria della parete venosa, l’assenza di efficaci meccanismi di deflusso venoso come un prolungato ipertono dello sfintere che diminuisce la possibilità di svuotamento delle vene attraverso la parete muscolare del canale anale, la stipsi cronica e l’obesità influiscono sulle pressioni a livello del canale anale.

Ben conosciuta è invece la fisiopatologia delle emorroidi secondarie, per lo più interne, che sono in genere espressione di condizioni patologiche in cui è presente un ostacolo al flusso venoso portale come nella cirrosi epatica; in genere nelle forme secondarie le emorroidi rappresentano una condizione stabile nel tempo mentre in quelle primitive sono intermittenti alternandosi a periodi di totale benessere.

Sintomi Sintomi

La malattia emorroidaria può decorrere in maniera del tutto asintomatica con il reperto occasionale di tumefazioni nodulari che possono protrudere dal canale anale durante la defecazione e rientrare spontaneamente. Quando invece diventano sintomatiche, le emorroidi si manifestano con una serie di sintomi che possono influenzare in maniera importante la vita dell’individuo. I principali sono il senso di peso e il dolore in sede anale durante e immediatamente dopo la defecazione che può perdurare anche per un periodo più o meno lungo; il sanguinamento è di solito intermittente e autolimitante, di colore rosso vivo ed insorge generalmente dopo il passaggio delle feci non essendo frammisto ad esse; il prolasso muco - emorroidario è dovuto allo scivolamento nel canale anale della mucosa e che può diventare indipendente dalla defecazione ed insorgere anche per lievi sforzi fisici o durante la stazione eretta prolungata e causare fenomeni irritativi della cute perianale con perdita di muco dall’ano e maggiore suscettibilità alle infezioni micotiche.

Le emorroidi in genere vengono classificate in quattro gradi secondo Goligher:

  • Il primo grado presenta emorroidi sanguinanti in assenza di prolasso;
  • nel secondo grado ci sono emorroidi sanguinanti con prolasso riducibile spontaneamente;
  • il terzo grado si presenta con prolasso che è riducibile solo manualmente con appropriate manovre;
  • il quarto grado con prolasso permanentemente irriducibile ed esteriorizzato. 

Diagnosi Diagnosi

Per la diagnosi è spesso sufficiente un’attenta raccolta di dati anamnestici (sanguinamento alla fine della defecazione, dolore, etc.) e un'accurata visita clinica da parte dello specialista chirurgo con l’esplorazione digitale dell’ano che permette una valutazione del tratto distale del retto e dell’entità del prolasso emorroidario. Nei casi sospetti e negli individui di età superiore a 45 anni si può ricorrere ad ulteriori accertamenti come la rettoscopia e una pancolonscopia che permette di studiare tutte le porzioni di colon e pertanto escludere altre patologie con sintomatologia simile (sanguinamento) tra cui le neoplasie del colon - retto.

Rischi Rischi

Ai sintomi classici possono associarsene altri legati alla comparsa di complicanze. I principali sono lo strozzamento e la trombosi. Le emorroidi prolassate possono diventare irriducibili a causa dell’ipertono sfinteriale con conseguente edema importante fino a renderne impossibile la loro riduzione: le emorroidi vanno così incontro a strozzamento con dolore acuto nella regione perianale. La trombosi si presenta invece con noduli emorroidari dolenti, di consistenza dura e colorito nerastro che possono andare incontro ad una ulcerazione del gavocciolo stesso o ancora alla insorgenza di ascessi perianali o risolversi spontaneamente lasciando come residuo, nel tempo, un eccesso di cute a livello perianale che prende il nome di marisca.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

La terapia varia in rapporto allo stadio evolutivo della malattia e alla presenza di complicanze. Nelle emorroidi di I e II grado è indicato prescrivere norme igienico - dietetiche come ad esempio una dieta ad alto contenuto di fibre per ridurre lo sforzo defecatorio, oppure suggerire di ridurre il tempo di permanenza sul water. Nelle situazioni più dolorose si più ricorrere all’utilizzo di creme topiche e farmaci venotropici che aiutano a ridurre la sintomatologia e a migliorare il trofismo della parete vasale. Per le emorroidi di gradi successivi, fino al terzo, è indicato un trattamento che può essere eseguito ambulatorialmente come la scleroterapia, che consiste nell’iniezione di una sostanza sclerosante nella sottomucosa del canale anale; la legatura elastica con l’applicazione di un anello elastico a livello dei gavoccioli emorroidari e la fotocoagulazione a raggi infrarossi che consente la termo ablazione delle emorroidi, metodiche che sono comunque inficiate da un certo grado di recidiva.

Nelle emorroidi di III grado, in presenza di complicanze, e in quelle di IV grado è necessario il trattamento chirurgico che prevede diversi approcci: l’emorroidectomia convenzionale di tipo escissionale, è indicata nel IV grado e anche in urgenza in caso di strozzamento e trombosi, consiste nel rimuovere i gavoccioli emorroidari prolassati in modo definitivo; l’emorroidopessi con suturatrice meccanica (tecnica di Longo), prevede l’asportazione circonferenziale di una striscia di mucosa prolassata a circa 3 - 4 centimetri dalla linea pettinata, è indicata nel III grado; infine un’altra metodica è la legatura dell’arteria emorroidaria doppler - guidata nella quale si interrompe l’afflusso di sangue alle emorroidi mediante l’applicazione di punti emostatici di sutura.

Questi interventi possono essere eseguiti in regime di day - hospital in anestesia loco - regionale e presentano bassi tassi di complicanze per la standardizzazione delle tecniche chirurgiche. Il decorso post - operatorio varia tuttavia a seconda della tecnica utilizzata: l’emorroidectomia escissionale, anche se presenta un basso tasso di complicanze sia immediate che a distanza, è caratterizzato da maggiore dolore post - operatorio in quanto l’escissione delle emorroidi lascia delle ferite che guariscono per seconda intenzione nel giro di 15 - 20 giorni; l’emorroidopessi, anche se presenta meno dolore post - operatorio rispetto alla tecnica escissionale, è gravata da maggiori complicanze tra cui fistole e ascessi perianali, infezioni fino a restringimenti del canale anale; la legatura dell’arteria emorroidaria presenta maggiori tassi di recidive anche se il dolore postoperatorio è per lo più assente.

Il ritorno alle normali attività quotidiane, avviene per lo più nel giro di poche settimane. 

Prof. Stefano Arcieri
A cura del Prof. Stefano Arcieri
Chirurgo Proctologo
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